Litotricia láser versus litotricia mecánica de cálculos en las vías biliares

TÍTULO: Ensayo aleatorizado de combinación de litotricia láser guiada por colangioscopia y métodos mecánicos convencionales versus mecánicos convencionales para la extracción endoscópica de cálculos biliares grandes

BRAZOS DE ESTUDIO: Litotricia guiada por láser y métodos convencionales vs métodos convencionales solos solos

ANTECEDENTES E HIPÓTESIS: Los cálculos grandes del conducto biliar son difíciles de extraer en el momento de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y clásicamente han requerido la utilización de cestas y balones mecánicos. Estas maniobras pueden asociarse con traumatismo de la vía biliar, hemorragia, pancreatitis y la necesidad de procedimientos adicionales. Muchos pacientes requieren múltiples sesiones utilizando enfoques mecánicos convencionales. Una auditoría prospectiva reciente de pacientes sometidos a CPRE durante el año pasado en el Centro Médico LAC+USC indica que de aproximadamente 500 procedimientos, más de 250 fueron por cálculos en las vías biliares y 100 (40 %) requirieron múltiples procedimientos y colocación de stent. Los desafíos de programación y los recursos limitados dificultan que muchos de estos pacientes regresen para cambios de stent y aumentan el riesgo de complicaciones, incluida la colangitis.

La colangioscopia permite la intervención terapéutica, incluida la electrohidráulica intracorpórea y la litotricia láser para la enfermedad de cálculos biliares, con una eficacia y seguridad favorables. La visualización directa mediante colangioscopia minimiza el riesgo de lesión de las vías biliares relacionada con el láser y es potencialmente mucho menos traumática y más eficaz que los enfoques mecánicos tradicionales.

Un reciente estudio prospectivo de cohortes clínicas de 15 centros demostró una alta tasa de éxito, 89 %, y una baja tasa de complicaciones, 7,5 %, para el sistema de colangioscopia de un solo usuario. En un grupo de pacientes que se sometieron a la extracción de cálculos mediante el colangioscopio introducido con láser o sistemas electrohidráulicos, el éxito fue aún mayor en un 92 % y las complicaciones potencialmente menores. La literatura disponible indica que en los casos en los que se requiere CPRE con litotricia mecánica la tasa de complicaciones es aproximadamente del 5-12% y el riesgo de colangitis es del 1,4-4%. Si la CPRE se realiza con litotricia láser además de los métodos mecánicos convencionales, la tasa de complicaciones es del 6,1 % y el riesgo de colangitis es del 2,4 %. El tratamiento con láser guiado por colangioscopia para mejorar la extracción de cálculos es actualmente ampliamente utilizado por gastroenterólogos en centros académicos, incluidos los hospitales de la Universidad del Sur de California, así como en centros comunitarios líderes como los Hospitales Kaiser Permanente del Sur de California. Si bien es un procedimiento de atención estándar para los cálculos biliares grandes, se necesitan estudios que comparen directamente su eficacia con los enfoques mecánicos tradicionales.

El objetivo a largo plazo de este proyecto es evaluar si la adición de la litotricia láser guiada por colangioscopia facilita la extracción de cálculos biliares grandes en el momento de la CPRE. Estudios prospectivos previos han demostrado que la tecnología es segura y el método factible.

El objetivo de este estudio piloto será determinar el tamaño del efecto de la diferencia entre la litotricia con láser y los métodos actualmente disponibles para la extracción de cálculos con el fin de estimar el tamaño de la muestra para un ensayo aleatorio con potencia completa. Los objetivos adicionales serán evaluar la duración del procedimiento, el costo y la cantidad de procedimientos adicionales necesarios para la eliminación de cálculos. Las complicaciones, la hospitalización relacionada con la disfunción del stent (frecuentemente colocado entre las sesiones de litotricia) y la eventual necesidad de cirugía también serán resultados. El tiempo de recuperación y el tiempo previo al regreso al trabajo también serán resultados.

OBJETIVOS Y PROPÓSITO: Este es un proyecto piloto para medir el efecto de la litotricia láser guiada por colangioscopia además de los métodos actualmente disponibles. Grandes estudios prospectivos multicéntricos ya han demostrado que la técnica es segura y factible. Los objetivos generales son evaluar si la litotricia láser combinada con métodos convencionales mejora la tasa, la eficacia y el costo de la extracción de cálculos en comparación con los métodos convencionales, incluida la litotricia mecánica.

DISEÑO DEL ESTUDIO: El estudio será un ensayo controlado aleatorizado simple ciego prospectivo. Todos los pacientes que presenten coledocolitiasis serán considerados para el estudio. Si su ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética demuestra un cálculo grande (> 1 cm) o dilatación biliar (> 1 cm) y no cumplen con el criterio de exclusión, serán autorizados para el estudio. La aleatorización se estratificará en función de si el procedimiento es o no una primera CPRE o una repetición.

En ese momento, el coordinador del estudio a tiempo completo utilizará un programa de aleatorización generado por computadora con asignación oculta para generar una asignación 2:1 (láser versus convencional).

En el momento de la colangiografía, que se realiza inmediatamente antes de la extracción del cálculo, el endoscopista a cargo realizará una evaluación para confirmar que el cálculo tiene un tamaño superior a 1 cm.

Si se confirma, se intentará extraer el cálculo mediante litotricia láser con una sonda de holmio introducida mediante un sistema de colangioscopia de un solo operador en lugar de métodos convencionales. Los métodos convencionales que incluyen cestas mecánicas y globos también se pueden usar para eliminar los desechos después de la litotricia con láser en el grupo de litotricia con láser. El colangioscopio no se introducirá en aquellos asignados al azar a litotricia mecánica y se emplearán métodos convencionales solos. Los stents se colocarán a criterio del endoscopista tratante en ambos grupos.

Es posible que se requieran múltiples procedimientos de CPRE para extraer los cálculos. Los pacientes permanecerán en sus grupos de tratamiento asignados durante los estudios posteriores. Los resultados de interés son si los cálculos se pueden eliminar con éxito al final del curso de la terapia y la cantidad de CPRE requeridas para eliminar los cálculos.

Los pacientes no sabrán si se utilizó o no el colangioscopio.

El paciente será seguido clínicamente por el investigador principal asistido por un coordinador del estudio a tiempo completo diariamente como paciente hospitalizado y por una llamada telefónica bimensual como paciente ambulatorio hasta 2 meses después de que se haya confirmado la eliminación completa de los cálculos del conducto biliar.

INFORMACIÓN DEL DISPOSITIVO: Se utilizarán los siguientes dispositivos:

Spyglass Sistema de visualización directa Coherent Holmium Laser VP

El sistema de visualización directa Spyglass es fabricado por Boston Scientific y el Coherent Holmium Laser VP es producido por Convergent Laser Technologies, pero Mobile Med lo alquila.

Todos los dispositivos utilizados en el estudio están aprobados por la FDA para esta indicación.

SELECCIÓN Y RETIRO DE ASIGNATURAS

Ver Criterio de Inclusión/Exclusión

ESTRATIFICACIÓN/FACTORES DESCRIPTIVOS/ESQUEMA DE ALEATORIZACIÓN

Se estratificará al paciente según se haya realizado o no una CPRE previa o si el procedimiento en cuestión es su primera CPRE.

Los factores descriptivos que se registrarán para cada paciente inscrito en el estudio incluyen: edad, raza, sexo y comorbilidades en el momento de la presentación.

Después de la estratificación por si se han sometido o no a una CPRE, un programa aleatorio generado por computadora con asignación oculta generará una asignación 2:1 para el paciente, colocándolo en el brazo de intervención (litotricia láser con una sonda de holmio introducida con un solo operador sistema de colangioscopia) o el brazo de control (métodos convencionales). Dado que se trata de un estudio piloto, diseñado para medir el alcance del efecto del tratamiento y el poder, se inscribirá a un estudio más amplio de 60 pacientes.

EVALUACIÓN DE EFICACIA Y SEGURIDAD

Efectos secundarios/Toxicidades a monitorear.

Los pacientes de cualquiera de los grupos pueden desarrollar dolor posterior al procedimiento, pancreatitis, colangitis, lesión del conducto biliar o sangrado.

Informe de eventos adversos:

Todos los eventos adversos se informarán al investigador principal. Los médicos y el coordinador del estudio se reunirán mensualmente para revisarlos. Los eventos adversos se informarán al IRB, al Comité de Monitoreo de Datos, y se incluirán en las publicaciones.

Comité de Seguimiento de Datos:

Los médicos y el coordinador del estudio se reunirán mensualmente para revisar cualquier evento adverso. Una vez que se hayan recopilado no más de 50 pacientes, una junta de supervisión revisará todos los datos, incluidos el PI, los coinvestigadores, el coordinador del estudio y dos médicos sénior que forman parte de la facultad de gastroenterología clínica.

CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN Y DEFINICIONES DE PUNTOS FINALES

Definiciones de puntos finales El punto final principal será la eliminación endoscópica de los cálculos ductales durante el curso de la terapia. Los criterios de valoración secundarios serán evaluar la duración del procedimiento, el costo y la cantidad de procedimientos necesarios para eliminar los cálculos. Las complicaciones, la hospitalización relacionada con la disfunción del stent (que se coloca con frecuencia entre sesiones de litotricia) y la necesidad de cirugía de las vías biliares también serán criterios de valoración.

CONSIDERACIONES ESTADÍSTICAS

Se realizarán estadísticas descriptivas para todas las características de los pacientes y medidas clínicas previas al tratamiento, y se realizarán comparaciones entre grupos para garantizar el equilibrio. Cualquier variable significativamente diferente entre los grupos se incluirá en otros modelos como covariables. Se evaluará la intención de tratar para el resultado primario de eliminación de strons ductales mediante el uso de la chi cuadrada exacta de Fisher para comparar la tasa de eliminación entre grupos. Los resultados de esta prueba permitirán estimar el tamaño de la muestra para un ensayo clínico totalmente potenciado. Este mismo método se utilizará para evaluar los resultados secundarios dicotómicos: hospitalización relacionada con la disfunción del stent y cirugía adicional del conducto biliar. Otros objetivos secundarios, que incluyen el recuento de complicaciones, el tiempo de curación y el tiempo antes de volver al trabajo, se evaluarán mediante la regresión de Poission. El costo total se comparará mediante pruebas t independientes. Alfa = 0,05 para todos los análisis. Además, dado que se trata de un estudio piloto, se calcularán los tamaños del efecto para determinar la relevancia clínica potencial de los resultados. Los bioestadísticos del Grupo de Recursos de Bioestadística y Bioinformática del SC CTSI realizarán análisis estadísticos.