Laser versus mechanische lithotripsie van galwegstenen

TITEL: Gerandomiseerde studie van de combinatie van cholangioscopisch geleide laserlithotripsie en conventionele mechanische versus conventionele mechanische methoden voor de endoscopische verwijdering van grote galwegstenen

STUDIEARMEN: Lasergeleide lithotripsie en conventionele methoden versus alleen conventionele methoden

ACHTERGROND EN HYPOTHESES: Grote galwegstenen zijn moeilijk te verwijderen ten tijde van endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) en vereisen traditioneel het gebruik van mechanische manden en ballonnen. Deze manoeuvres kunnen gepaard gaan met trauma aan de galwegen, bloedingen, pancreatitis en de noodzaak van aanvullende procedures. Veel patiënten hebben meerdere sessies nodig met behulp van conventionele mechanische benaderingen. Een recente prospectieve audit van patiënten die het afgelopen jaar ERCP ondergingen in het LAC+USC Medical Center geeft aan dat van de ongeveer 500 procedures meer dan 250 voor galwegstenen waren en dat bij 100 (40%) meerdere procedures en plaatsing van stents nodig waren. Het plannen van uitdagingen en beperkte middelen maken het voor veel van deze patiënten moeilijk om terug te keren voor stentveranderingen en verhogen het risico op complicaties, waaronder cholangitis.

Cholangioscopie maakt therapeutische interventie mogelijk, waaronder intracorporele elektrohydraulische en laserlithotripsie voor galsteenziekte met gunstige werkzaamheid en veiligheid. Directe visualisatie door cholangioscopie minimaliseert het risico op lasergerelateerd letsel aan de galwegen en is mogelijk veel minder traumatisch en effectiever dan traditionele mechanische benaderingen.

Een recente prospectieve klinische cohortstudie in 15 centra toonde een hoog slagingspercentage aan, 89%, en een laag percentage complicaties, 7,5%, voor het cholangioscopiesysteem voor één gebruiker. Bij een groep patiënten die een steenverwijdering ondergingen met behulp van de cholangioscoop, introduceerden laser- of elektrohydraulische systemen het succes nog hoger met 92% en de complicaties mogelijk lager. Beschikbare literatuur geeft aan dat in gevallen waarin ERCP met mechanische lithotripsie vereist is, het complicatiepercentage ongeveer 5-12% is en het risico op cholangitis 1,4-4%. Als ERCP wordt uitgevoerd met laserlithotripsie naast conventionele mechanische methoden, is het aantal complicaties 6,1% en het risico op cholangitis 2,4%. Cholangioscopie geleide laserbehandeling om steenverwijdering te verbeteren wordt momenteel veel gebruikt door gastro-enterologen in academische centra, waaronder de ziekenhuizen van de Universiteit van Zuid-Californië, evenals in toonaangevende gemeenschapscentra zoals de Kaiser Permanente Hospitals van Zuid-Californië. Hoewel het een standaardprocedure is voor grote galwegstenen, zijn onderzoeken nodig die de werkzaamheid rechtstreeks vergelijken met traditionele mechanische benaderingen.

Het langetermijndoel van dit project is om te beoordelen of de toevoeging van cholangioscopisch geleide laserlithotripsie de verwijdering van grote galwegstenen ten tijde van ERCP vergemakkelijkt. Eerdere prospectieve studies hebben aangetoond dat de technologie veilig en haalbaar is.

Het doel van deze pilotstudie zal zijn om de effectgrootte te bepalen van het verschil tussen laserlithotripsie versus de momenteel beschikbare methoden voor steenverwijdering met als doel de steekproefomvang te schatten voor een volledig aangedreven gerandomiseerde studie. Bijkomende doelen zijn het beoordelen van de duur van de procedure, de kosten en het aantal aanvullende procedures dat nodig is voor het verwijderen van stenen. Complicaties, ziekenhuisopname in verband met stentdisfunctie (vaak geplaatst tussen lithotripsiesessies) en de uiteindelijke noodzaak van een operatie zullen ook uitkomst zijn. Genezingstijd en tijd voorafgaand aan terugkeer naar het werk zullen ook resultaten zijn.

DOELSTELLINGEN EN DOEL: Dit is een proefproject om het effect van cholangioscopisch geleide laserlithotripsie te meten naast de momenteel beschikbare methoden. Grote multicenter prospectieve studies hebben al aangetoond dat de techniek veilig en haalbaar is. De algemene doelstellingen zijn om te beoordelen of laserlithotripsie in combinatie met conventionele methoden de snelheid, werkzaamheid en kosten van steenverwijdering verbetert in vergelijking met conventionele methoden, waaronder mechanische lithotripsie.

ONDERZOEKSOPZET: De studie zal een prospectieve, enkelblinde, gerandomiseerde controleproef zijn. Alle patiënten met choledocholithiasis komen in aanmerking voor de studie. Als hun echografie, computertomografie en magnetische resonantiebeeldvorming een grote steen (> 1 cm) of galdilatatie (> 1 cm) aantonen en ze niet voldoen aan het uitsluitingscriterium, worden ze toegelaten tot het onderzoek. Randomisatie zal worden gestratificeerd op basis van het feit of de procedure al dan niet een eerste of herhaalde ERCP is.

Op dat moment zal de fulltime studiecoördinator een door de computer gegenereerd randomisatieschema met verborgen toewijzing gebruiken om een ​​2:1-opdracht te genereren (laser versus conventioneel).

Op het moment van het cholangiogram, dat wordt uitgevoerd onmiddellijk voorafgaand aan het verwijderen van de steen, zal de behandelende endoscopist een beoordeling maken om te bevestigen dat de steen groter is dan 1 cm.

Indien bevestigd, zal vervolgens worden geprobeerd om stenen te verwijderen met behulp van laserlithotripsie met behulp van een holmium-sonde die is ingebracht met behulp van een cholangioscopiesysteem voor één gebruiker in plaats van conventionele methoden. Conventionele methoden, waaronder mechanische manden en ballon, kunnen ook worden gebruikt om puin te verwijderen na laserlithotripsie in de laserlithotripsiegroep. De cholangioscoop zal niet worden geïntroduceerd bij degenen die gerandomiseerd zijn naar mechanische lithotripsie en er zullen alleen conventionele methoden worden gebruikt. In beide groepen worden stents geplaatst naar goeddunken van de behandelend endoscopist.

Er kunnen meerdere ERCP-procedures nodig zijn om de stenen te verwijderen. Patiënten blijven tijdens de daaropvolgende onderzoeken in hun toegewezen behandelingsgroepen. Of de stenen aan het einde van de therapiekuur met succes kunnen worden verwijderd en het aantal ERCP's dat nodig is voor het verwijderen van stenen, zijn interessante uitkomsten.

De patiënten zullen blind zijn voor het al dan niet gebruiken van de cholangioscoop.

De patiënt zal klinisch worden gevolgd door de hoofdonderzoeker, bijgestaan ​​door een fulltime studiecoördinator, dagelijks op intramurale basis en door een tweemaandelijks telefoontje op poliklinische basis tot 2 maanden nadat is bevestigd dat de stenen volledig uit de galwegen zijn verwijderd.

APPARAATINFORMATIE: De volgende apparaten worden gebruikt:

Spyglass Direct Visualisatie Systeem Coherent Holmium Laser VP

Spyglass Direct Visualization System is gemaakt door Boston Scientific en de Coherent Holmium Laser VP wordt geproduceerd door Convergent Laser Technologies maar wordt gehuurd door Mobile Med.

Alle apparaten die in het onderzoek zijn gebruikt, zijn goedgekeurd door de FDA voor deze indicatie.

SELECTIE EN INTREKKING VAN ONDERWERPEN

Zie In-/uitsluitingscriterium

STRATIFICATIE/BESCHRIJVENDE FACTOREN/RANDOMISATIESCHEMA

Patiënt zal worden gestratificeerd op basis van het feit of ze al dan niet een eerdere ERCP hebben ondergaan of dat de procedure in kwestie hun eerste ERCP is.

De beschrijvende factoren die zullen worden geregistreerd voor elke patiënt die aan het onderzoek deelneemt, zijn onder meer: ​​leeftijd, ras, geslacht en comorbiditeit op het moment van presentatie.

Na stratificatie op basis van het feit of ze al dan niet een ERCP hebben ondergaan, genereert een door de computer gegenereerd gerandomiseerd schema met verborgen toewijzing een 2:1-toewijzing voor de patiënt, waarbij ze in de interventie-arm worden geplaatst (laserlithotripsie met behulp van een holmiumsonde die wordt ingebracht door een enkele operator cholangioscopiesysteem) of de controle-arm (conventionele methoden). Aangezien dit een pilootstudie is, ontworpen om de mate van behandelingseffect en kracht te meten, zullen 60 patiënten in een grotere studie worden opgenomen.

BEOORDELING VAN WERKZAAMHEID EN VEILIGHEID

Bijwerkingen/Toxiciteiten moeten worden gecontroleerd.

Patiënten in beide groepen kunnen na de procedure pijn, pancreatitis, cholangitis, galwegletsel of bloeding krijgen.

Melding van bijwerkingen:

Alle bijwerkingen worden gemeld aan de hoofdonderzoeker. De studieartsen en coördinator komen maandelijks bijeen om deze te bespreken. Bijwerkingen worden gerapporteerd aan de IRB, Data Monitoring Committee, en opgenomen in publicaties.

Comité gegevensbewaking:

De studieartsen en coördinator komen maandelijks bijeen om eventuele bijwerkingen te bespreken. Nadat er niet meer dan 50 patiënten zijn verzameld, worden alle gegevens beoordeeld door een toezichtsraad met inbegrip van de PI, co-onderzoekers, studiecoördinator en twee senior artsen die deel uitmaken van de klinische gastro-entrologiefaculteit

CRITERIA VOOR EVALUATIE EN EINDPUNTDEFINITIES

Eindpuntdefinities Het belangrijkste eindpunt is de endoscopische verwijdering van ductale stenen tijdens de therapie. Secundaire eindpunten zijn het beoordelen van de duur van de procedure, de kosten en het aantal procedures dat nodig is voor het verwijderen van stenen. Complicaties, ziekenhuisopname gerelateerd aan stentdisfunctie (vaak geplaatst tussen lithotripsiesessies) en de noodzaak van galwegoperaties zullen ook eindpunten zijn.

STATISTISCHE OVERWEGINGEN

Er zullen beschrijvende statistieken worden uitgevoerd voor alle kenmerken van de patiënt en klinische metingen voorafgaand aan de behandeling, en er zullen vergelijkingen tussen groepen worden gemaakt om evenwicht te garanderen. Variabelen die significant verschillen tussen groepen zullen als covariaten in verdere modellen worden opgenomen. Intent-to-treat zal worden getest op het primaire resultaat van klaring van ductale stronen zal worden getest met behulp van Fisher's exact chi-kwadraat om de snelheid van klaring tussen groepen te vergelijken. De resultaten van deze test zullen een schatting van de steekproefomvang mogelijk maken voor een volledig aangedreven klinische proef. Dezelfde methode zal worden gebruikt om dichotome secundaire uitkomsten te testen: ziekenhuisopname in verband met stentdisfunctie en verdere galwegoperaties. Andere secundaire doelen, waaronder het aantal complicaties, de genezingstijd en de tijd voordat u weer aan het werk gaat, zullen worden getest met behulp van Poission-regressie. De totale kosten worden vergeleken met behulp van onafhankelijke t-testen. Alfa = 0,05 voor alle analyses. Bovendien, omdat dit een pilootstudie is, zullen effectgroottes worden berekend om de potentiële klinische relevantie van uitkomsten te bepalen. Statistische analyses zullen worden uitgevoerd door biostatistici van de Biostatistical and Bioinformatics Resource Group binnen de SC CTSI.