Laserowa kontra mechaniczna litotrypsja kamieni żółciowych

TYTUŁ: Randomizowana próba połączenia cholangioskopowej litotrypsji laserowej z konwencjonalnymi i konwencjonalnymi metodami mechanicznymi w endoskopowym usuwaniu dużych kamieni z dróg żółciowych

RAMIONA BADANIA: Litotrypsja sterowana laserem i metody konwencjonalne w porównaniu z samymi metodami konwencjonalnymi

TŁO I HIPOTEZY: Duże kamienie dróg żółciowych są trudne do usunięcia podczas endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ERCP) i klasycznie wymagają użycia mechanicznych koszy i balonów. Te manewry mogą wiązać się z urazem dróg żółciowych, krwawieniem, zapaleniem trzustki i koniecznością wykonania dodatkowych zabiegów. Wielu pacjentów wymaga wielu sesji przy użyciu konwencjonalnych metod mechanicznych. Niedawny prospektywny audyt pacjentów poddawanych ECPW w ciągu ostatniego roku w Centrum Medycznym LAC+USC wykazał, że spośród około 500 zabiegów ponad 250 dotyczyło kamieni w drogach żółciowych, a 100 (40%) wymagało wielu zabiegów i umieszczenia stentu. Wyzwania związane z planowaniem i ograniczone zasoby utrudniają wielu z tych pacjentów powrót w celu wymiany stentu i zwiększają ryzyko powikłań, w tym zapalenia dróg żółciowych.

Cholangioskopia umożliwia interwencję terapeutyczną, w tym śródustrojową elektrohydrauliczną i laserową litotrypsję kamicy żółciowej z korzystną skutecznością i bezpieczeństwem. Bezpośrednia wizualizacja za pomocą cholangioskopii minimalizuje ryzyko uszkodzenia dróg żółciowych związanych z laserem i jest potencjalnie znacznie mniej traumatyczna i bardziej skuteczna niż tradycyjne metody mechaniczne.

Niedawne prospektywne kliniczne badanie kohortowe przeprowadzone w 15 ośrodkach wykazało wysoki wskaźnik powodzenia, 89%, i niski odsetek powikłań, 7,5%, dla systemu cholangioskopii dla jednego użytkownika. W grupie pacjentów, u których usunięto złogi za pomocą cholangioskopu, wprowadzono systemy laserowe lub elektrohydrauliczne, sukces sięgał nawet 92%, a ryzyko powikłań było mniejsze. Z dostępnego piśmiennictwa wynika, że ​​w przypadkach, w których wymagana jest ECPW z mechaniczną litotrypsją, odsetek powikłań wynosi około 5-12%, a ryzyko zapalenia dróg żółciowych 1,4-4%. Jeśli ERCP jest wykonywana za pomocą litotrypsji laserowej oprócz konwencjonalnych metod mechanicznych, odsetek powikłań wynosi 6,1%, a ryzyko zapalenia dróg żółciowych 2,4%. Leczenie laserowe pod kontrolą cholangioskopii w celu usprawnienia usuwania kamienia jest obecnie szeroko stosowane przez gastroenterologów w ośrodkach akademickich, w tym w szpitalach Uniwersytetu Południowej Kalifornii, a także w wiodących ośrodkach społecznych, takich jak szpitale Kaiser Permanente w południowej Kalifornii. Chociaż jest to standardowa procedura postępowania w przypadku dużych kamicy dróg żółciowych, potrzebne są badania bezpośrednio porównujące jej skuteczność z tradycyjnymi metodami mechanicznymi.

Długoterminowym celem tego projektu jest ocena, czy dodanie litotrypsji laserowej pod kontrolą cholangioskopii ułatwia usuwanie dużych kamieni z dróg żółciowych w czasie ECPW. Wcześniejsze badania prospektywne wykazały, że technologia jest bezpieczna, a metoda wykonalna.

Celem tego badania pilotażowego będzie określenie wielkości efektu różnicy między litotrypsją laserową a obecnie dostępnymi metodami usuwania kamienia w celu oszacowania wielkości próby w randomizowanym badaniu z pełną mocą. Dodatkowymi celami będzie ocena czasu trwania procedury, kosztów i liczby dodatkowych procedur wymaganych do usunięcia kamienia. Skutkiem będą również powikłania, hospitalizacja związana z dysfunkcją stentu (często umieszczanego pomiędzy sesjami litotrypsji) oraz ewentualna konieczność operacji. Wynikiem będzie również czas leczenia i czas przed powrotem do pracy.

CELE I CEL: Jest to projekt pilotażowy mający na celu pomiar efektu litotrypsji laserowej pod kontrolą cholangioskopii jako uzupełnienie obecnie dostępnych metod. Duże, wieloośrodkowe badania prospektywne wykazały już, że technika ta jest bezpieczna i wykonalna. Ogólnym celem jest ocena, czy litotrypsja laserowa w połączeniu z metodami konwencjonalnymi zwiększa szybkość, skuteczność i koszt usuwania kamienia w porównaniu z metodami konwencjonalnymi, w tym litotrypsją mechaniczną.

PROJEKT BADANIA: Badanie będzie prospektywną, randomizowaną próbą kontrolną z pojedynczą ślepą próbą. Wszyscy pacjenci zgłaszający się z kamicą żółciową będą brani pod uwagę w badaniu. Jeśli w USG, tomografii komputerowej i rezonansie magnetycznym wykaże duży kamień (>1cm) lub poszerzenie dróg żółciowych (>1cm) i nie spełni kryterium wykluczenia, zostanie dopuszczony do badania. Randomizacja zostanie podzielona na warstwy w zależności od tego, czy procedura jest pierwszym czy powtórnym ERCP.

W tym momencie koordynator badania w pełnym wymiarze godzin użyje wygenerowanego komputerowo harmonogramu randomizacji z ukrytą alokacją, aby wygenerować przydział 2:1 (laserowy kontra konwencjonalny).

W czasie cholangiografii, która jest wykonywana bezpośrednio przed usunięciem kamienia, prowadzący endoskopista dokona oceny, aby potwierdzić, że kamień jest większy niż 1 cm.

Jeśli zostanie to potwierdzone, zostanie podjęta próba usunięcia kamienia za pomocą litotrypsji laserowej z użyciem sondy holmowej wprowadzonej za pomocą systemu cholangioskopii jednego operatora w porównaniu z metodami konwencjonalnymi. Konwencjonalne metody, w tym kosze mechaniczne i balon, mogą być również stosowane do usuwania zanieczyszczeń po litotrypsji laserowej w grupie litotrypsji laserowej. Cholangioskop nie zostanie wprowadzony u osób zrandomizowanych do mechanicznej litotrypsji i zastosowane zostaną wyłącznie metody konwencjonalne. Stenty zostaną umieszczone według uznania prowadzącego endoskopistę w obu grupach.

Do usunięcia kamieni może być potrzebnych wiele procedur ERCP. Podczas kolejnych badań pacjenci pozostaną w przydzielonych im grupach terapeutycznych. Przedmiotem zainteresowania jest to, czy kamienie można skutecznie usunąć do końca terapii oraz liczba ERCP wymagana do usunięcia kamienia.

Pacjenci będą ślepi na to, czy użyto cholangioskopu.

Pacjent będzie obserwowany klinicznie przez głównego badacza wspomaganego przez pełnoetatowego koordynatora badania codziennie w warunkach szpitalnych i przez telefon co dwa miesiące w warunkach ambulatoryjnych do 2 miesięcy po potwierdzeniu całkowitego usunięcia kamieni z dróg żółciowych.

INFORMACJE O URZĄDZENIU: Zostaną użyte następujące urządzenia:

System bezpośredniej wizualizacji Spyglass Spójny laser holmowy VP

Spyglass Direct Visualization System jest produkowany przez Boston Scientific, a Coherent Holmium Laser VP jest produkowany przez Convergent Laser Technologies, ale jest wynajmowany przez Mobile Med.

Wszystkie urządzenia użyte w badaniu zostały zatwierdzone przez FDA do tego wskazania.

WYBÓR I WYCOFANIE PRZEDMIOTÓW

Zobacz Kryterium włączenia/wyłączenia

WARSTWYFIKACJA/CZYNNIKI OPISOWE/SCHEMAT RANDOMIZACJI

Pacjenci zostaną podzieleni na straty według tego, czy przeszli wcześniej ERCP, czy też nie, lub czy dana procedura jest ich pierwszym ERCP.

Czynniki opisowe, które zostaną zarejestrowane dla każdego pacjenta włączonego do badania, obejmują: wiek, rasę, płeć i choroby współistniejące w momencie zgłoszenia.

Po rozwarstwieniu według tego, czy pacjent przeszedł ERCP, wygenerowany komputerowo losowy harmonogram z ukrytą alokacją wygeneruje dla pacjenta przydział 2:1, umieszczając go w ramieniu interwencji (litotrypsja laserowa z użyciem sondy holmowej wprowadzonej przez jednego operatora system cholangioskopii) lub ramię kontrolne (metody konwencjonalne). Ponieważ jest to badanie pilotażowe, zaprojektowane w celu oceny zakresu efektu leczenia i mocy, do większego badania zostanie włączonych 60 pacjentów.

OCENA SKUTECZNOŚCI I BEZPIECZEŃSTWA

Działania niepożądane/toksyczność do monitorowania.

U pacjentów w obu grupach może wystąpić ból po zabiegu, zapalenie trzustki, zapalenie dróg żółciowych, uszkodzenie dróg żółciowych lub krwawienie.

Zgłaszanie zdarzeń niepożądanych:

Wszystkie zdarzenia niepożądane będą zgłaszane głównemu badaczowi. Lekarze i koordynator badania będą spotykać się co miesiąc, aby je przejrzeć. Zdarzenia niepożądane będą zgłaszane do IRB, Komitetu Monitorowania Danych i uwzględniane w publikacjach.

Komitet Monitorowania Danych:

Lekarze i koordynator badania będą spotykać się co miesiąc w celu przeglądu wszelkich zdarzeń niepożądanych. Po zebraniu nie więcej niż 50 pacjentów wszystkie dane zostaną przejrzane przez komisję monitorującą, w skład której wchodzi PI, współbadacze, koordynator badania i dwóch starszych lekarzy, którzy są częścią wydziału gastroentrologii klinicznej

KRYTERIA OCENY I DEFINICJE PUNKTÓW KOŃCOWYCH

Definicje punktów końcowych Zasadniczym punktem końcowym będzie endoskopowe usuwanie kamieni przewodowych w trakcie terapii. Drugorzędowymi punktami końcowymi będzie ocena czasu trwania procedury, kosztu i liczby procedur wymaganych do usunięcia kamienia. Punktami końcowymi będą również powikłania, hospitalizacja związana z dysfunkcją stentu (często umieszczanego pomiędzy sesjami litotrypsji) oraz konieczność operacji dróg żółciowych.

UWAGI STATYSTYCZNE

Statystyki opisowe zostaną przeprowadzone dla wszystkich cech pacjentów i pomiarów klinicznych przed leczeniem, a porównania między grupami zostaną wykonane w celu zapewnienia równowagi. Wszelkie zmienne istotnie różniące się między grupami zostaną uwzględnione w dalszych modelach jako współzmienne. Zamiar leczenia zostanie przetestowany pod kątem pierwotnego wyniku klirensu przewodowego zostanie przetestowany przy użyciu dokładnego chi-kwadrat Fishera w celu porównania szybkości klirensu między grupami. Wyniki tego testu pozwolą na oszacowanie liczebności próby do pełnego badania klinicznego. Ta sama metoda zostanie wykorzystana do przetestowania dychotomicznych wyników wtórnych: hospitalizacji związanej z dysfunkcją stentu i dalszej operacji dróg żółciowych. Inne cele drugorzędne, które obejmują liczbę powikłań, czas gojenia i czas przed powrotem do pracy, zostaną przetestowane za pomocą regresji Poission. Całkowity koszt zostanie porównany przy użyciu niezależnych testów t. Alfa = 0,05 dla wszystkich analiz. Ponadto, ponieważ jest to badanie pilotażowe, wielkości efektów zostaną obliczone w celu określenia potencjalnego znaczenia klinicznego wyników. Analizy statystyczne będą wykonywane przez biostatystów z Grupy Zasobów Biostatystyki i Bioinformatyki w ramach SC CTSI.