Laser kontra mekanisk litotripsi av gallgångsstenar

TITEL: Randomiserat försök med kombination av kolangioskopisk guidad laserlitotripsi och konventionella mekaniska kontra konventionella mekaniska metoder för endoskopisk borttagning av stora gallgångsstenar

STUDIEARMAR: Laserguidad litotripsi och konventionella metoder kontra konventionella metoder ensam

BAKGRUND OCH HYPOTES: Stora gallgångsstenar är utmanande att avlägsna vid tidpunkten för endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) och har klassiskt sett krävt användning av mekaniska korgar och ballonger. Dessa manövrar kan vara förknippade med gallgångstrauma, blödning, pankreatit och krav på ytterligare procedurer. Många patienter kräver flera sessioner med konventionella mekaniska metoder. En nyligen genomförd prospektiv granskning av patienter som genomgick ERCP under det senaste året vid LAC+USC Medical Center visar att av cirka 500 ingrepp var mer än 250 för gallgångsstenar och 100 (40 %) krävde flera ingrepp och stentplacering. Planeringsutmaningar och begränsade resurser gör det svårt för många av dessa patienter att återvända för stentbyten och ökar risken för komplikationer inklusive kolangit.

Kolangioskopi möjliggör terapeutisk intervention inklusive intrakorporeal elektrohydraulisk och laserlitotripsi för gallstenssjukdom med gynnsam effekt och säkerhet. Direkt visualisering med kolangioskopi minimerar risken för laserrelaterad gallgångsskada och är potentiellt mycket mindre traumatisk och mer effektiv än traditionella mekaniska metoder.

En nyligen genomförd prospektiv klinisk kohortstudie med 15 centra visade en hög framgångsfrekvens, 89 %, och låg frekvens av komplikationer, 7,5 %, för kolangioskopisystemet för en användare. I en grupp patienter som genomgick stenborttagning med hjälp av kolangioskopet introducerade laser- eller elektrohydrauliska system framgången ännu högre 92% och komplikationer potentiellt lägre. Tillgänglig litteratur indikerar att i de fall där ERCP med mekanisk litotripsi krävs är komplikationsfrekvensen cirka 5-12% och risken för kolangit är 1,4-4%. Om ERCP utförs med laserlitotripsi utöver konventionella mekaniska metoder är komplikationsfrekvensen 6,1 % och risken för kolangit är 2,4 %. Kolangioskopi-guidad laserbehandling för att förbättra stenborttagning används för närvarande flitigt av gastroenterologer vid akademiska centra, inklusive sjukhusen vid University of Southern California samt i ledande samhällscenter som Kaiser Permanente Hospitals of Southern California. Även om det är en standard för vårdprocedurer för stora gallgångsstenar behövs studier som direkt jämför dess effektivitet med traditionella mekaniska metoder.

Det långsiktiga målet med detta projekt är att bedöma om tillägget av kolangioskopi-guidad laserlitotripsi underlättar avlägsnandet av stora gallgångsstenar vid tidpunkten för ERCP. Tidigare prospektiva studier har visat att tekniken är säker och metod genomförbar.

Målet med denna pilotstudie kommer att vara att bestämma effektstorleken för skillnaden mellan laserlitotripsi och för närvarande tillgängliga metoder för stenborttagning med syftet att uppskatta provstorleken för en fullt utrustad randomiserad studie. Ytterligare syften kommer att vara att bedöma procedurens varaktighet, kostnad och antalet ytterligare procedurer som krävs för stenröjning. Komplikationer, sjukhusvistelse relaterad till stentdysfunktion (ofta placerad mellan litotripsi-sessioner) och eventuellt behov av operation kommer också att vara resultat. Läkningstid och tid innan återgång till arbetet kommer också att vara resultat.

MÅL OCH SYFTE: Detta är ett pilotprojekt för att mäta effekten av kolangioskopi-guidad laserlitotripsi utöver de metoder som för närvarande finns tillgängliga. Stora multicenter prospektiva studier har redan visat att tekniken är säker och genomförbar. De övergripande syftena är att bedöma om laserlitotripsi i kombination med konventionella metoder ökar hastigheten, effektiviteten och kostnaden för stenborttagning jämfört med konventionella metoder inklusive mekanisk litotripsi.

STUDIEDESIGN: Studien kommer att vara en prospektiv enkelblind randomiserad kontrollstudie. Alla patienter som uppvisar koledokolitiasis kommer att övervägas för studien. Om deras ultraljud, datortomografi och magnetisk resonanstomografi visar en stor sten (>1 cm) eller galldilatation (>1 cm) och de inte uppfyller uteslutningskriteriet kommer de att godkännas för studien. Randomisering kommer att stratifieras baserat på om proceduren är en första eller upprepad ERCP eller inte.

Vid den tidpunkten kommer studiekoordinatorn på heltid att använda ett datorgenererat randomiseringsschema med dold tilldelning för att generera en 2:1-uppgift (laser kontra konventionell).

Vid tidpunkten för kolangiogrammet, vilket görs omedelbart före stenborttagning, kommer en bedömning att göras av den behandlande endoskopläkaren för att bekräfta att stenen är större än 1 cm.

Om det bekräftas, kommer stenborttagning sedan att försökas med laserlitotripsi med hjälp av en holmiumsond införd med ett kolangioskopisystem för en operatör jämfört med konventionella metoder. Konventionella metoder inklusive mekaniska korgar och ballonger kan också användas för att avlägsna skräp efter laserlitotripsi i laserlitotripsigruppen. Kolangioskopet kommer inte att introduceras i de som är randomiserade till mekanisk litotripsi och enbart konventionella metoder kommer att användas. Stentar kommer att placeras efter bedömning av den behandlande endoskopisten i båda grupperna.

Flera ERCP-procedurer kan krävas för att ta bort stenarna. Patienterna kommer att förbli i sina tilldelade behandlingsgrupper under efterföljande studier. Huruvida stenarna kan avlägsnas framgångsrikt i slutet av behandlingsförloppet och antalet ERCP som krävs för stenröjning är resultat av intresse.

Patienterna kommer att bli blinda för huruvida kolangioskopet användes eller inte.

Patienten kommer att följas kliniskt av huvudutredaren assisterad av en studiekoordinator på heltid dagligen på slutenvårdsbasis och av ett telefonsamtal varannan månad på öppenvårdsbasis fram till 2 månader efter att fullständig eliminering av stenar från gallgången har bekräftats.

ENHETSINFORMATION: Följande enheter kommer att användas:

Spyglass Direct Visualization System Coherent Holmium Laser VP

Spyglass Direct Visualization System är tillverkat av Boston Scientific och Coherent Holmium Laser VP produceras av Convergent Laser Technologies men hyrs av Mobile Med.

Alla enheter som används i studien är godkända av FDA för denna indikation.

URVAL OCH ÅTERTAGANDE AV ÄMNEN

Se Kriterium för inkludering/uteslutning

STRATIFIKATION/BESKRIVANDE FAKTORER/RANDOMISERINGSSCHEMA

Patienten kommer att stratifieras efter om de har genomgått en tidigare ERCP eller inte eller om proceduren i fråga är deras första ERCP.

De beskrivande faktorerna som kommer att registreras för varje patient som ingår i studien inkluderar: ålder, ras, kön och samsjukligheter vid presentationstillfället.

Efter stratifiering av huruvida de har genomgått en ERCP eller inte, kommer ett datorgenererat randomiserat schema med dold tilldelning att generera en 2:1-tilldelning för patienten, och placera dem i antingen interventionsarmen (laserlitotripsi med en holmiumsond införd med en enda operatör kolangioskopisystem) eller kontrollarmen (konventionella metoder). Eftersom detta är en pilotstudie, utformad för att mäta omfattningen av behandlingseffekt och driva en större studie kommer 60 patienter att registreras.

BEDÖMNING AV EFFEKTIVITET OCH SÄKERHET

Biverkningar/Toxiciteter som ska övervakas.

Patienter i båda grupperna kan utveckla smärta efter ingreppet, pankreatit, kolangit, gallgångsskada eller blödning.

Rapportering av negativa händelser:

Alla biverkningar kommer att rapporteras till huvudutredaren. Studiens läkare och koordinator kommer att träffas varje månad för att gå igenom dessa. Biverkningar kommer att rapporteras till IRB, Data Monitoring Committee, och inkluderas i publikationer.

Dataövervakningskommitté:

Studiens läkare och koordinator kommer att träffas varje månad för att granska eventuella biverkningar. Efter att inte mer än 50 patienter har samlats in kommer all data att granskas av en övervakningsnämnd inklusive PI, samutredare, studiekoordinator och två överläkare som är en del av den kliniska gastroentrologiska fakulteten

KRITERIER FÖR UTVÄRDERING OCH DEFINITIONER AV ENDPOINT

Endpoint Definitioner Den huvudsakliga endpointen kommer att vara den endoskopiska rensningen av ductala stenar under behandlingsförloppet. Sekundära slutpunkter kommer att vara att bedöma procedurens varaktighet, kostnad och antalet procedurer som krävs för stenröjning. Komplikationer, sjukhusvistelse relaterad till stentdysfunktion (ofta placerad mellan litotripsi-sessioner) och behov av gallgångskirurgi kommer också att vara endpoints.

STATISTISKA ÖVERVÄGANDEN

Beskrivande statistik kommer att utföras för alla patientegenskaper och kliniska mått före behandling, och jämförelser mellan grupper görs för att säkerställa balans. Eventuella variabler som skiljer sig signifikant mellan grupperna kommer att inkluderas i ytterligare modeller som kovariater. Intent to treat kommer att testas för det primära resultatet av clearance av ductala strons kommer att testas med Fishers exakta chi-kvadrat för att jämföra clearance mellan grupperna. Resultaten från detta test kommer att möjliggöra en uppskattning av provstorleken för en komplett klinisk prövning. Samma metod kommer att användas för att testa dikotoma sekundära utfall: sjukhusvistelse relaterad till stentdysfunktion och ytterligare gallgångskirurgi. Andra sekundära mål, som inkluderar antalet komplikationer, läkningstid och tid innan återgång till arbetet kommer att testas med hjälp av Poission-regression. Den totala kostnaden kommer att jämföras med hjälp av oberoende t-tester. Alfa = 0,05 för alla analyser. Dessutom, eftersom detta är en pilotstudie, kommer effektstorlekar att beräknas för att fastställa potentiell klinisk relevans av utfall. Statistiska analyser kommer att utföras av biostatistiker vid Biostatistical and Bioinformatics Resource Group inom SC CTSI.