Laser versus mekanisk litotripsi af galdekanalsten

TITEL: Randomiseret forsøg med kombination af kolangioskopisk guidet laserlitotripsi og konventionelle mekaniske versus konventionelle mekaniske metoder til endoskopisk fjernelse af store galdevejssten

STUDIEARME: Laserstyret litotripsi og konventionelle metoder versus konventionelle metoder alene

BAGGRUND OG HYPOTESER: Store galdevejssten er udfordrende at fjerne på tidspunktet for endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) og har klassisk krævet brug af mekaniske kurve og balloner. Disse manøvrer kan være forbundet med galdegangstraumer, blødning, pancreatitis og kravet om yderligere procedurer. Mange patienter kræver flere sessioner ved hjælp af konventionelle mekaniske tilgange. En nylig prospektiv audit af patienter, der har gennemgået ERCP i løbet af det sidste år på LAC+USC Medical Center, viser, at af ca. 500 procedurer var mere end 250 til galdevejssten, og 100 (40%) krævede flere procedurer og stentplacering. Planlægningsudfordringer og begrænsede ressourcer gør det vanskeligt for mange af disse patienter at vende tilbage til stentændringer og øger risikoen for komplikationer, herunder kolangitis.

Cholangioskopi muliggør terapeutisk intervention, herunder intrakorporeal elektrohydraulisk og laserlithotripsi for galdestenssygdom med gunstig effektivitet og sikkerhed. Direkte visualisering ved kolangioskopi minimerer risikoen for laserrelateret galdevejsskade og er potentielt meget mindre traumatisk og mere effektiv end traditionelle mekaniske tilgange.

Et nyligt prospektivt klinisk kohortestudie med 15 centre viste en høj succesrate, 89 %, og lav frekvens af komplikationer, 7,5 %, for enkeltbrugerkolangioskopisystemet. I en gruppe patienter, der gennemgik stenfjernelse ved hjælp af kolangioskopet, introducerede laser- eller elektrohydrauliske systemer succesen endnu højere 92% og komplikationer potentielt lavere. Tilgængelig litteratur indikerer, at i tilfælde, hvor ERCP med mekanisk lithotripsi er påkrævet, er komplikationsraten ca. 5-12% og risikoen for kolangitis er 1,4-4%. Hvis ERCP udføres med laser lithotripsi ud over konventionelle mekaniske metoder, er komplikationsraten 6,1% og risikoen for kolangitis er 2,4%. Cholangioskopi-guidet laserbehandling for at forbedre stenfjernelse er i øjeblikket meget brugt af gastroenterologer på akademiske centre, herunder hospitalerne på University of Southern California samt i førende samfundscentre såsom Kaiser Permanente Hospitals i det sydlige Californien. Selvom det er en standard for plejeprocedurer for store galdevejssten, er undersøgelser nødvendige, der direkte sammenligner dens effektivitet med traditionelle mekaniske tilgange.

Det langsigtede mål med dette projekt er at vurdere, om tilføjelsen af ​​kolangioskopi-styret laserlithotripsi letter fjernelse af store galdevejssten på tidspunktet for ERCP. Tidligere prospektive undersøgelser har vist, at teknologien er sikker og metode gennemførlig.

Målet med denne pilotundersøgelse vil være at bestemme effektstørrelsen af ​​forskellen mellem laserlithotripsi og aktuelt tilgængelige metoder til fjernelse af sten med det formål at estimere prøvestørrelsen til et fuldt udstyret randomiseret forsøg. Yderligere formål vil være at vurdere procedurens varighed, omkostninger og antallet af yderligere procedurer, der kræves til stenrydning. Komplikationer, hospitalsindlæggelse relateret til stentdysfunktion (hyppigt placeret mellem litotripsi-sessioner) og eventuelt behov for operation vil også være resultater. Healingstid og tid før tilbagevenden til arbejde vil også være resultater.

MÅL OG FORMÅL: Dette er et pilotprojekt, der skal måle effekten af ​​kolangioskopi-guidet laserlitotripsi ud over de aktuelt tilgængelige metoder. Store multicenter prospektive undersøgelser har allerede vist, at teknikken er sikker og gennemførlig. De overordnede mål er at vurdere, om laserlitotripsi kombineret med konventionelle metoder øger hastigheden, effektiviteten og omkostningerne ved stenfjernelse sammenlignet med konventionelle metoder, herunder mekanisk litotripsi.

STUDIEDESIGN: Studiet vil være et prospektivt enkeltblindt randomiseret kontrolforsøg. Alle patienter med koledokolithiasis vil blive taget i betragtning til undersøgelsen. Hvis deres ultralyd, computertomografi og magnetisk resonansbilleddannelse viser en stor sten (>1 cm) eller galdedilatation (>1 cm), og de ikke opfylder udelukkelseskriteriet, vil de få samtykke til undersøgelsen. Randomisering vil blive stratificeret baseret på, om proceduren er en første eller gentagen ERCP.

På det tidspunkt vil fuldtidsstudiekoordinatoren bruge en computergenereret randomiseringsplan med skjult tildeling til at generere en 2:1 opgave (laser versus konventionel).

På tidspunktet for kolangiogrammet, som udføres umiddelbart før stenfjernelse, vil der blive foretaget en vurdering af den behandlende endoskopolog for at bekræfte, at stenen er større end 1 cm i størrelse.

Hvis det bekræftes, vil stenfjernelse derefter blive forsøgt ved hjælp af laserlithotripsi ved hjælp af en holmiumsonde introduceret ved hjælp af et enkelt operatør kolangioskopisystem versus konventionelle metoder. Konventionelle metoder, herunder mekaniske kurve og balloner, kan også anvendes til at fjerne rester efter laserlithotripsi i laserlithotripsigruppen. Cholangioskopet vil ikke blive introduceret i dem, der er randomiseret til mekanisk litotripsi, og konventionelle metoder alene vil blive anvendt. Stenter vil blive placeret efter den behandlende endoskopists skøn i begge grupper.

Flere ERCP-procedurer kan være nødvendige for at fjerne stenene. Patienterne forbliver i deres tildelte behandlingsgrupper under efterfølgende undersøgelser. Hvorvidt stenene kan fjernes med succes ved afslutningen af ​​terapiforløbet og antallet af ERCP, der kræves til stenrydning, er resultater af interesse.

Patienterne vil blive blindet for, om kolangioskopet blev brugt eller ej.

Patienten vil blive fulgt klinisk af hovedinvestigatoren assisteret af en fuldtids studiekoordinator dagligt på døgnbasis og af en anden månedlig telefonsamtale på ambulant basis indtil 2 måneder efter fuldstændig clearance af sten fra galdekanalen er blevet bekræftet.

ENHEDSINFORMATION: Følgende enheder vil blive brugt:

Spyglass Direct Visualization System Coherent Holmium Laser VP

Spyglass Direct Visualization System er lavet af Boston Scientific og Coherent Holmium Laser VP er produceret af Convergent Laser Technologies, men lejes af Mobile Med.

Alle enheder, der anvendes i undersøgelsen, er godkendt af FDA til denne indikation.

UDVALG OG TILBAGETRÆKNING AF EMNE

Se Inklusions-/Eksklusionskriterium

STRATIFIKATION/DESKRIPTIVE FAKTORER/RANDOMISERINGSORDNING

Patienten vil blive stratificeret efter, om de har gennemgået en tidligere ERCP eller ej, eller om den pågældende procedure er deres første ERCP.

De beskrivende faktorer, der vil blive registreret for hver patient, der er indskrevet i undersøgelsen, omfatter: alder, race, køn og komorbiditeter på præsentationstidspunktet.

Efter stratificering af, om de har gennemgået en ERCP eller ej, vil en computergenereret randomiseret tidsplan med skjult tildeling generere en 2:1-tildeling til patienten, der placerer dem i enten interventionsarmen (laserlitotripsi ved hjælp af en holmiumsonde introduceret ved hjælp af en enkelt operatør kolangioskopisystem) eller kontrolarmen (konventionelle metoder). Da dette er et pilotstudie, designet til at måle omfanget af behandlingseffekt og styrke, vil 60 patienter blive tilmeldt et større studie.

VURDERING AF EFFEKTIVITET OG SIKKERHED

Bivirkninger/toksiciteter skal overvåges.

Patienter i begge grupper kan udvikle smerter efter proceduren, pancreatitis, cholangitis, galdevejsskade eller blødning.

Rapportering af uønskede hændelser:

Alle uønskede hændelser vil blive rapporteret til den primære investigator. Undersøgelsens læger og koordinator mødes hver måned for at gennemgå disse. Uønskede hændelser vil blive rapporteret til IRB, Data Monitoring Committee og inkluderet i publikationer.

Dataovervågningsudvalget:

Undersøgelsens læger og koordinator mødes hver måned for at gennemgå eventuelle uønskede hændelser. Efter at der ikke er indsamlet mere end 50 patienter, vil alle data blive gennemgået af et overvågningspanel, herunder PI, coinvestigators, studiekoordinator og to overlæger, der er en del af det kliniske gastroentrologiske fakultet

KRITERIER FOR EVALUERING OG DEFINITIONER AF ENDPUNKT

Definitioner af endepunkt Det primære endepunkt vil være den endoskopiske clearance af ductale sten i løbet af behandlingen. Sekundære endepunkter vil være at vurdere procedurens varighed, omkostninger og antallet af procedurer, der kræves til stenrydning. Komplikationer, hospitalsindlæggelse relateret til stentdysfunktion (hyppigt placeret mellem lithotripsi-sessioner) og behov for galdevejskirurgi vil også være endepunkter.

STATISTISKE OVERVEJELSER

Der vil blive udført beskrivende statistik for alle patientkarakteristika og kliniske mål før behandling, og sammenligninger mellem grupper foretages for at sikre afbalanceret. Eventuelle variabler, der er signifikant forskellige mellem grupperne, vil blive inkluderet i yderligere modeller som kovariater. Intent to treat vil blive testet for det primære resultat af clearance af ductale strons vil blive testet ved hjælp af Fishers nøjagtige chi-kvadrat for at sammenligne clearance-hastigheden mellem grupper. Resultaterne fra denne test giver mulighed for at estimere prøvestørrelsen for et fuldt udstyret klinisk forsøg. Den samme metode vil blive brugt til at teste dikotome sekundære resultater: hospitalsindlæggelse relateret til stentdysfunktion og yderligere galdevejskirurgi. Andre sekundære mål, som omfatter optælling af komplikationer, helingstid og tid før tilbagevenden til arbejde, vil blive testet ved hjælp af Poission-regression. Samlede omkostninger vil blive sammenlignet ved hjælp af uafhængige t-tests. Alfa = 0,05 for alle analyser. Derudover, fordi dette er et pilotstudie, vil effektstørrelser blive beregnet for at bestemme potentielle kliniske relevans af resultater. Statistiske analyser vil blive udført af biostatistikere ved Biostatistical and Bioinformatics Resource Group i SC CTSI.