Az epevezeték kövek lézeres versus mechanikai litotripsziája

CÍM: A kolangioszkópos irányított lézeres litotripszia és a hagyományos mechanikus kontra hagyományos mechanikai módszerek kombinációjának véletlenszerű vizsgálata nagy epevezeték kövek endoszkópos eltávolítására

VIZSGÁLATI KAROK: Lézervezérelt litotripszia és hagyományos módszerek, szemben a hagyományos módszerek önmagukban

HÁTTÉR ÉS HIPOTÉZISEK: Az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia (ERCP) során a nagy epeúti köveket nehéz eltávolítani, és klasszikusan mechanikus kosarak és ballonok használatát igénylik. Ezek a manőverek epeúti traumával, vérzéssel, hasnyálmirigy-gyulladással és további eljárások szükségességével járhatnak. Sok betegnek több ülésre van szüksége hagyományos mechanikai megközelítésekkel. A LAC+USC Orvosi Központban az elmúlt évben ERCP-n átesett betegek közelmúltbeli prospektív auditja azt mutatja, hogy körülbelül 500 eljárásból több mint 250 volt epevezeték kövességre, és 100-nál (40%) több beavatkozásra és stent behelyezésre volt szükség. Az ütemezési kihívások és a korlátozott erőforrások megnehezítik sok ilyen beteg számára a stentcsere miatti visszatérést, és növelik a szövődmények, köztük a cholangitis kockázatát.

A kolangioszkópia terápiás beavatkozást tesz lehetővé, beleértve az intrakorporális elektrohidraulikus és lézeres litotripsziát az epekövesség esetén, kedvező hatékonysággal és biztonsággal. A kolangioszkópiával történő közvetlen vizualizálás minimálisra csökkenti a lézerrel összefüggő epevezeték-sérülések kockázatát, és potenciálisan sokkal kevésbé traumatikus és hatékonyabb, mint a hagyományos mechanikai megközelítések.

Egy közelmúltban végzett 15 centrumban végzett prospektív klinikai kohorsz vizsgálat magas, 89%-os sikerességi arányt és alacsony szövődmények arányát, 7,5%-ot mutatott ki az egyfelhasználós cholangioscopy rendszerben. A kolangioszkóppal kőeltávolításon átesett betegek egy csoportjában lézeres vagy elektrohidraulikus rendszereket vezettek be, a siker még 92%-kal magasabb, a szövődmények pedig potenciálisan alacsonyabbak voltak. A rendelkezésre álló irodalom azt mutatja, hogy azokban az esetekben, amikor ERCP-re van szükség mechanikus litotripsziával, a szövődmények aránya körülbelül 5-12%, a cholangitis kockázata pedig 1,4-4%. Ha az ERCP-t a hagyományos mechanikai módszerek mellett lézeres litotripsziával is végezzük, a szövődmények aránya 6,1%, a cholangitis kockázata pedig 2,4%. A cholangioscopy által irányított lézeres kezelést a kőeltávolítás fokozására jelenleg széles körben alkalmazzák a gasztroenterológusok akadémiai központokban, köztük a Dél-Kaliforniai Egyetem kórházaiban, valamint olyan vezető közösségi központokban, mint a Kaiser Permanente Hospitals of Southern California. Noha ez a nagy epeutak köveinek kezelési eljárásainak standardja, szükség van a hatékonyságát közvetlenül a hagyományos mechanikai módszerekkel történő összehasonlítására.

A projekt hosszú távú célja annak felmérése, hogy a kolangioszkópia által vezérelt lézeres litotripszia alkalmazása megkönnyíti-e a nagy epevezeték kövek eltávolítását az ERCP idején. Korábbi prospektív tanulmányok kimutatták, hogy a technológia biztonságos és módszerrel megvalósítható.

Ennek a kísérleti tanulmánynak az lesz a célja, hogy meghatározza a lézeres litotripszia és a jelenleg rendelkezésre álló kőeltávolítási módszerek közötti különbség hatását azzal a céllal, hogy megbecsülje a minta méretét egy teljesen működő randomizált vizsgálathoz. További cél az eljárás időtartamának, költségének és a kőmentesítéshez szükséges további eljárások számának felmérése. A szövődmények, a stent diszfunkcióval kapcsolatos kórházi kezelés (gyakran litotripsziás ülések között) és az esetleges műtéti beavatkozás szintén következmények lesznek. A gyógyulási idő és a munkába való visszatérés előtti idő is eredménye lesz.

CÉLKITŰZÉSEK ÉS CÉLKITŰZÉS: Ez egy kísérleti projekt a cholangioscopy vezérelt lézeres litotripszia hatásának mérésére a jelenleg elérhető módszerek mellett. Nagy multicentrikus prospektív tanulmányok már bizonyították, hogy a technika biztonságos és megvalósítható. Az általános cél annak felmérése, hogy a lézeres litotripszia a hagyományos módszerekkel kombinálva növeli-e a kőeltávolítás sebességét, hatékonyságát és költségét a hagyományos módszerekhez képest, beleértve a mechanikai litotripsziát is.

A VIZSGÁLAT TERVEZÉSE: A vizsgálat egy prospektív, egyetlen vak, randomizált kontrollvizsgálat lesz. Minden choledocholitiasisban szenvedő beteget figyelembe kell venni a vizsgálatban. Ha az ultrahang, a számítógépes tomográfia és a mágneses rezonancia képalkotás nagyméretű követ (>1 cm) vagy epetágulatot (>1 cm) mutat, és nem teljesítik a kizárási kritériumot, beleegyeznek a vizsgálatba. A véletlenszerűsítést aszerint rétegzik, hogy az eljárás első vagy ismétlődő ERCP-e vagy sem.

Ekkor a teljes munkaidős vizsgálati koordinátor egy számítógép által generált randomizációs ütemtervet használ rejtett kiosztással, hogy 2:1-es hozzárendelést generáljon (lézerrel szemben a hagyományossal).

A cholangiogram során, amelyet közvetlenül a kőeltávolítás előtt végeznek, a kezelő endoszkópos értékelést végez annak megerősítésére, hogy a kő mérete meghaladja az 1 cm-t.

Ha megerősítik, a kő eltávolítását lézeres litotripsziával kísérlik meg, holmium szondával, amelyet egyetlen operátoros cholangioszkópia rendszerrel vezetnek be a hagyományos módszerekkel szemben. Hagyományos módszerek, beleértve a mechanikus kosarakat és ballonokat, szintén használhatók a törmelék eltávolítására a lézeres litotripszia után a lézeres litotripsziás csoportban. A cholangioszkópot nem vezetik be a mechanikus litotripsziára randomizált betegeknél, és csak a hagyományos módszereket alkalmazzák. A stenteket a kezelő endoszkópos belátása szerint helyezik el mindkét csoportban.

Több ERCP eljárásra lehet szükség a kövek eltávolításához. A további vizsgálatok során a betegek a hozzájuk rendelt kezelési csoportokban maradnak. Érdekelt eredmények, hogy a kövek sikeresen eltávolíthatók-e a terápia végére, és hány ERCP szükséges a kövek eltávolításához.

A betegek vakok lesznek arra vonatkozóan, hogy használták-e a kolangioszkópot vagy sem.

A pácienst klinikailag a fő vizsgáló követi, akit egy teljes munkaidős vizsgálati koordinátor segít napi szinten fekvőbeteg alapon, kéthavonta pedig telefonhívást ambuláns alapon azután, hogy a kövek epevezetékből történő teljes kiürülését megerősítették, 2 hónapig.

KÉSZÜLÉKINFORMÁCIÓ: A következő eszközöket fogják használni:

Spyglass közvetlen vizualizációs rendszer koherens Holmium Laser VP

A Spyglass Direct Visualization System-t a Boston Scientific, a Coherent Holmium Laser VP-t pedig a Convergent Laser Technologies gyártja, de a Mobile Med bérli.

A vizsgálatban használt összes eszközt az FDA jóváhagyta erre a javallatra.

TÁRGYAK KIVÁLASZTÁSA ÉS VISSZAVONÁSA

Lásd: Bevételi/kizárási kritérium

RÉTEGEZÉS/LEÍRÓ TÉNYEZŐK/RANDOMIZÁCIÓS SÉMA

A betegeket aszerint osztályozzák, hogy átestek-e korábbi ERCP-n vagy sem, vagy hogy a kérdéses eljárás az első ERCP-je.

A leíró tényezők, amelyeket a vizsgálatba bevont egyes betegeknél rögzítenek, a következők: életkor, rassz, nem és társbetegségek a bemutatás időpontjában.

Az aszerint történő rétegezést követően, hogy átestek-e ERCP-n vagy sem, egy számítógép által generált véletlenszerű ütemterv rejtett kiosztással 2:1-es hozzárendelést generál a páciens számára, amely a beavatkozási karok valamelyikébe helyezi (lézeres litotripszia holmium szondával, egyetlen kezelővel bevezetve). cholangioscopy rendszer) vagy a vezérlőkar (hagyományos módszerek). Mivel ez egy kísérleti vizsgálat, amelynek célja a kezelés hatásának és teljesítményének felmérése, egy nagyobb, 60 beteget bevonó vizsgálatba.

A HATÉKONYSÁG ÉS BIZTONSÁG ÉRTÉKELÉSE

Figyelni kell a mellékhatásokat/toxicitásokat.

Mindkét csoportba tartozó betegeknél előfordulhat műtét utáni fájdalom, hasnyálmirigy-gyulladás, cholangitis, epevezeték sérülés vagy vérzés.

Nemkívánatos események jelentése:

Minden nemkívánatos eseményt jelenteni kell a vizsgálatvezetőnek. A vizsgálatot végző orvosok és a koordinátor havonta találkoznak, hogy áttekintsék ezeket. A nemkívánatos eseményeket jelenteni kell az IRB-nek, az Adatfelügyeleti Bizottságnak, és közzé kell tenni a kiadványokban.

Adatfelügyeleti Bizottság:

A vizsgálatot végző orvosok és a koordinátor havonta találkoznak, hogy áttekintsék a nemkívánatos eseményeket. Miután legfeljebb 50 beteget gyűjtöttek össze, minden adatot egy ellenőrző bizottság felülvizsgál, beleértve a PI-t, a társvizsgálókat, a vizsgálati koordinátort és két vezető orvost, akik a klinikai gasztroenterológiai kar részét képezik.

AZ ÉRTÉKELÉS KRITÉRIUMAI ÉS A VÉGPONT MEGHATÁROZÁSAI

Végpont-meghatározások Az elvi végpont a csatornakövek endoszkópos eltávolítása a terápia során. A másodlagos végpontok az eljárás időtartamának, költségének és a kőmentesítéshez szükséges eljárások számának értékelése. Szintén végpont lesz a szövődmények, a stent diszfunkcióval kapcsolatos kórházi kezelés (gyakran a litotripsziás ülések között) és az epeműtét szükségessége.

STATISZTIKAI SZEMPONTOK

Leíró statisztikát készítenek a páciens összes jellemzőjére és a kezelés előtti klinikai intézkedésre vonatkozóan, valamint a csoportok közötti összehasonlításokat a kiegyensúlyozottság biztosítása érdekében. A csoportok között szignifikánsan eltérő változók kovariánsként szerepelnek a további modellekben. A kezelési szándékot a duktális stronok kiürülésének elsődleges kimenetelére vizsgáljuk. A Fisher-féle pontos khi-négyzet segítségével teszteljük a kiürülés arányának összehasonlítását a csoportok között. Ennek a tesztnek az eredményei lehetővé teszik a minta méretének becslését egy teljes körűen működő klinikai vizsgálathoz. Ugyanezt a módszert fogják használni a dichotóm másodlagos kimenetelek tesztelésére: a stent diszfunkcióval kapcsolatos kórházi kezelés és további epevezeték-műtétek. Az egyéb másodlagos célokat, beleértve a szövődmények számát, a gyógyulási időt és a munkába való visszatérést megelőző időt, Poission regresszióval teszteljük. A teljes költséget független t-próbák segítségével hasonlítják össze. Alfa = 0,05 minden elemzésnél. Ezen túlmenően, mivel ez egy kísérleti vizsgálat, a hatások méretét kiszámítják az eredmények lehetséges klinikai jelentőségének meghatározása érdekében. A statisztikai elemzéseket az SC CTSI biostatisztikai és bioinformatikai erőforráscsoportjának biostatisztikusai végzik.