Laser versus mekaaninen litotripsia sappitiehyiden kivistä

OTSIKKO: Satunnaistettu kolangioskooppisen ohjatun laserlitotripsian ja tavanomaisten mekaanisten vs. tavanomaisten mekaanisten menetelmien yhdistelmää suurten sappitiekivien endoskooppiseen poistoon

TUTKIMUSOHJEET: Laserohjattu litotripsia ja perinteiset menetelmät vs. perinteiset menetelmät yksinään

TAUSTA JA HYPOTEESIT: Suuret sappitiehyet ovat haastavia poistaa endoskooppisen retrogradisen kolangiopankreatografian (ERCP) aikana, ja ne ovat perinteisesti vaatineet mekaanisten korien ja ilmapallojen käyttöä. Näihin liikkeisiin voi liittyä sappitievaurioita, verenvuotoa, haimatulehdusta ja lisätoimenpiteiden tarvetta. Monet potilaat tarvitsevat useita istuntoja käyttämällä tavanomaisia ​​mekaanisia lähestymistapoja. Viime vuoden aikana LAC+USC Medical Centerissä tehty ERCP-potilaiden tuleva tarkastus osoittaa, että noin 500 toimenpiteestä yli 250 koski sappitiekiviä ja 100 (40 %) vaati useita toimenpiteitä ja stentin sijoittamista. Aikatauluhaasteet ja rajalliset resurssit vaikeuttavat monien potilaiden paluuta stentin vaihtoon ja lisäävät komplikaatioiden, kuten kolangiitin, riskiä.

Kolangioskooppi mahdollistaa terapeuttisen intervention, mukaan lukien kehonsisäisen sähköhydraulisen ja laserlitotripsian sappikivitaudin hoitoon suotuisalla tehokkuudella ja turvallisuudella. Suora visualisointi kolangioskopialla minimoi laseriin liittyvän sappitievaurion riskin ja on mahdollisesti paljon vähemmän traumaattinen ja tehokkaampi kuin perinteiset mekaaniset lähestymistavat.

Äskettäinen 15 keskuksen prospektiivinen kliininen kohorttitutkimus osoitti yhden käyttäjän kolangioskooppijärjestelmän korkean onnistumisasteen, 89 %, ja alhaisen komplikaatioiden määrän, 7,5 %. Potilasryhmässä, jolle tehtiin kivenpoisto kolangioskoopilla, otettiin käyttöön laser- tai sähköhydrauliset järjestelmät, menestys oli jopa 92 % suurempi ja komplikaatiot mahdollisesti pienemmät. Käytettävissä oleva kirjallisuus osoittaa, että tapauksissa, joissa ERCP ja mekaaninen litotripsia tarvitaan, komplikaatioiden määrä on noin 5-12 % ja kolangiitin riski 1,4-4 %. Jos ERCP suoritetaan laserlitotripsialla perinteisten mekaanisten menetelmien lisäksi, komplikaatioiden määrä on 6,1 % ja kolangiitin riski 2,4 %. Gastroenterologit käyttävät tällä hetkellä laajalti kolangioskooppiohjattua laserhoitoa kivenpoiston tehostamiseksi akateemisissa keskuksissa, mukaan lukien Etelä-Kalifornian yliopiston sairaaloissa, sekä johtavissa yhteisökeskuksissa, kuten Etelä-Kalifornian Kaiser Permanente Hospitals. Vaikka se on isojen sappitiekivien hoitotoimenpiteiden standardi, tarvitaan tutkimuksia, joissa sen tehoa verrataan suoraan perinteisiin mekaanisiin menetelmiin.

Tämän projektin pitkän aikavälin tavoitteena on arvioida, helpottaako kolangioskooppiohjatun laserlitotripsian lisääminen suurten sappitiehyekivien poistoa ERCP:n aikana. Aiemmat prospektiivitutkimukset ovat osoittaneet, että tekniikka on turvallinen ja menetelmäkelpoinen.

Tämän pilottitutkimuksen tavoitteena on määrittää laserlitotripsian ja tällä hetkellä käytettävissä olevien kivenpoistomenetelmien välisen eron vaikutuskoko. Tarkoituksena on arvioida näytekoko täysin toimivaa satunnaistettua koetta varten. Lisäksi tavoitteena on arvioida toimenpiteen kestoa, kustannuksia ja kivien raivaamiseen tarvittavien lisätoimenpiteiden määrää. Tuloksia ovat myös komplikaatiot, stentin toimintahäiriöön liittyvä sairaalahoito (sijoitetaan usein litotripsiaistuntojen väliin) ja mahdollinen leikkauksen tarve. Myös paranemisaika ja työhön paluuta edeltävä aika ovat tuloksia.

TAVOITTEET JA TARKOITUS: Tämä on pilottiprojekti, jossa mitataan kolangioskooppiohjatun laserlitotripsian vaikutusta nykyisin käytettävissä olevien menetelmien lisäksi. Suuret monikeskustutkimukset ovat jo osoittaneet, että tekniikka on turvallinen ja käyttökelpoinen. Yleisenä tavoitteena on arvioida, parantaako laserlitotripsia yhdistettynä tavanomaisiin menetelmiin kivenpoiston nopeutta, tehokkuutta ja kustannuksia verrattuna perinteisiin menetelmiin, mukaan lukien mekaaninen litotripsia.

TUTKIMUKSEN SUUNNITTELU: Tutkimus on mahdollinen yksisokko satunnaistettu kontrollikoe. Kaikki potilaat, joilla on koledokolitiaasi otetaan huomioon tutkimuksessa. Jos heidän ultraääni-, tietokonetomografiansa ja magneettikuvauksensa osoittavat suuren kiven (> 1 cm) tai sapen laajentumista (> 1 cm) ja he eivät täytä poissulkemiskriteeriä, he hyväksyvät tutkimukseen. Satunnaistaminen kerrostetaan sen mukaan, onko toimenpide ensimmäinen vai toistuva ERCP.

Siinä vaiheessa kokopäiväinen tutkimuskoordinaattori käyttää tietokoneella luotua satunnaistusaikataulua piilotetulla allokoinnilla luodakseen 2:1-tehtävän (laser vs. perinteinen).

Välittömästi ennen kivenpoistoa suoritettavan kolangiogrammin yhteydessä hoitava endoskopisti arvioi, että kiven koko on yli 1 cm.

Jos se vahvistetaan, kivenpoistoa yritetään sitten käyttämällä laserlitotripsiaa käyttämällä holmium-koetinta, joka viedään yhden käyttäjän kolangioskooppijärjestelmää käyttäen perinteisiin menetelmiin verrattuna. Tavanomaisia ​​menetelmiä, mukaan lukien mekaaniset korit ja ilmapallo, voidaan käyttää myös roskien poistamiseen laserlitotripsian jälkeen laserlitotripsiaryhmässä. Kolangioskooppia ei oteta käyttöön niille, jotka on satunnaistettu mekaaniseen litotripsiaan, ja käytetään pelkästään tavanomaisia ​​menetelmiä. Stentit asetetaan molempiin ryhmiin hoitavan endoskopitin harkinnan mukaan.

Kivien poistaminen saattaa vaatia useita ERCP-toimenpiteitä. Potilaat pysyvät heille määrätyissä hoitoryhmissä myöhempien tutkimusten ajan. Mielenkiintoisia tuloksia ovat, voidaanko kivet poistaa onnistuneesti hoitojakson loppuun mennessä ja kuinka monta ERCP:tä tarvitaan kivien poistamiseen.

Potilaat sokeutuvat sen suhteen, käytettiinkö kolangioskooppia vai ei.

Potilasta seuraa kliinisesti päätutkija, jota avustaa kokopäiväinen tutkimuskoordinaattori päivittäin laitoshoidossa ja kahden kuukauden välein avohoidossa puhelimitse 2 kuukauden ajan sen jälkeen, kun kivien täydellinen poistuminen sappitiehyestä on varmistettu.

LAITETIEDOT: Käytetään seuraavia laitteita:

Spyglass Direct Visualization System Coherent Holmium Laser VP

Spyglass Direct Visualization Systemin valmistaa Boston Scientific ja Coherent Holmium Laser VP:n valmistaa Convergent Laser Technologies, mutta sen vuokraa Mobile Med.

Kaikki tutkimuksessa käytetyt laitteet ovat FDA:n hyväksymiä tähän käyttöaiheeseen.

AINEIDEN VALINTA JA PERUUTTAMINEN

Katso sisällyttäminen/poissulkemiskriteeri

OSITTELU/KUVAUSTEKIJÄT/SATUNNAISTUSKEVY

Potilaat luokitellaan sen mukaan, onko hänelle tehty aikaisempi ERCP vai ei, vai onko kyseinen toimenpide hänen ensimmäinen ERCP.

Kuvaavia tekijöitä, jotka kirjataan jokaisesta tutkimukseen osallistuneesta potilaasta, ovat: ikä, rotu, sukupuoli ja liitännäissairaudet esittelyhetkellä.

Kun kerrotaan sen mukaan, ovatko he käyneet läpi ERCP:n vai ei, tietokoneella luotu satunnaistettu aikataulu piilotetuilla allokoinneilla luo potilaalle 2:1-määrityksen ja sijoittaa hänet jompaankumpaan interventiohaaraan (laserlitotripsia holmium-anturilla, joka viedään yhdellä käyttäjällä kolangioskooppijärjestelmä) tai ohjausvarsi (tavanomaiset menetelmät). Koska tämä on pilottitutkimus, jonka tarkoituksena on mitata hoidon tehoa ja tehoa, otetaan mukaan laajempi tutkimus, johon osallistuu 60 potilasta.

TEHOKKUUDEN JA TURVALLISUUDEN ARVIOINTI

Sivuvaikutukset/myrkyllisyydet on seurattava.

Kumman tahansa ryhmän potilaille voi kehittyä toimenpiteen jälkeistä kipua, haimatulehdusta, kolangiittia, sappitievaurioita tai verenvuotoa.

Haittatapahtumaraportointi:

Kaikki haittatapahtumat ilmoitetaan päätutkijalle. Tutkimuslääkärit ja koordinaattori tapaavat kuukausittain tarkistaakseen nämä. Haittatapahtumat raportoidaan IRB:lle, Data Monitoring Committeelle, ja ne sisällytetään julkaisuihin.

Tietojen seurantatoimikunta:

Tutkimuksen lääkärit ja koordinaattori tapaavat kuukausittain arvioidakseen mahdollisia haittatapahtumia. Kun korkeintaan 50 potilasta on kerätty, kaikki tiedot tarkastelee valvontalautakunta, johon kuuluu PI, rinnakkaistutkijat, tutkimuskoordinaattori ja kaksi kliinisen gastroentrologian tiedekuntaan kuuluvaa vanhempaa lääkäriä.

ARVIOINTIPERUSTEET JA RATKAISUMÄÄRITELMÄT

Päätepisteen määritelmät Päätepiste on kanavakivien endoskooppinen puhdistuma hoidon aikana. Toissijaisena päätepisteenä on arvioida toimenpiteen kesto, kustannukset ja kivien raivaamiseen tarvittavien toimenpiteiden lukumäärä. Komplikaatiot, stentin toimintahäiriöön liittyvä sairaalahoito (sijoitetaan usein litotripsiaistuntojen väliin) ja sappitieleikkauksen tarve ovat myös päätepisteitä.

TILASTOTIEDOT

Kaikista potilaiden ominaisuuksista ja hoitoa edeltäneistä kliinisistä toimenpiteistä tehdään kuvaavat tilastot sekä ryhmien väliset vertailut tasapainon varmistamiseksi. Kaikki muuttujat, jotka eroavat merkittävästi ryhmien välillä, sisällytetään muihin malleihin kovariaatteina. Hoitoaikoisuus testataan duktaalisten stronien puhdistuman ensisijaisen tuloksen suhteen. Testataan käyttämällä Fisherin tarkkaa chi-neliötä puhdistuman nopeuden vertaamiseksi ryhmien välillä. Tämän testin tulosten avulla voidaan arvioida näytekoko täysin toimivaa kliinistä tutkimusta varten. Samalla menetelmällä testataan kaksijakoisia toissijaisia ​​tuloksia: stentin toimintahäiriöön liittyvää sairaalahoitoa ja muita sappitiehyekirurgioita. Muut toissijaiset tavoitteet, kuten komplikaatioiden lukumäärä, paranemisaika ja työhön paluuta edeltävä aika, testataan Poission-regression avulla. Kokonaiskustannuksia verrataan riippumattomilla t-testeillä. Alfa = 0,05 kaikille analyyseille. Lisäksi, koska tämä on pilottitutkimus, vaikutusten koot lasketaan tulosten mahdollisen kliinisen merkityksen määrittämiseksi. Tilastolliset analyysit tekevät SC CTSI:n Biostatistical and Bioinformatics Resource Groupin biostatistit.