Litotrissia laser contro meccanica dei calcoli del dotto biliare

TITOLO: studio randomizzato di combinazione di litotripsia laser guidata colangioscopica e metodi meccanici convenzionali rispetto a metodi meccanici convenzionali per la rimozione endoscopica di calcoli del grosso dotto biliare

ARMI DI STUDIO: litotrissia laser guidata e metodi convenzionali rispetto ai soli metodi convenzionali

BACKGROUND E IPOTESI: I calcoli del dotto biliare di grandi dimensioni sono difficili da rimuovere al momento della colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) e classicamente hanno richiesto l'utilizzo di cestini e palloncini meccanici. Queste manovre possono essere associate a trauma del dotto biliare, sanguinamento, pancreatite e necessità di ulteriori procedure. Molti pazienti richiedono più sessioni utilizzando approcci meccanici convenzionali. Un recente audit prospettico di pazienti sottoposti a ERCP durante lo scorso anno presso il LAC + USC Medical Center indica che su circa 500 procedure più di 250 erano per calcoli del dotto biliare e 100 (40%) richiedevano più procedure e posizionamento di stent. Le difficoltà di programmazione e le risorse limitate rendono difficile per molti di questi pazienti tornare per la sostituzione dello stent e aumentano il rischio di complicanze, tra cui la colangite.

La colangioscopia consente interventi terapeutici tra cui la litotripsia elettroidraulica intracorporea e laser per la malattia dei calcoli biliari con efficacia e sicurezza favorevoli. La visualizzazione diretta mediante colangioscopia riduce al minimo il rischio di lesioni del dotto biliare correlate al laser ed è potenzialmente molto meno traumatica e più efficace rispetto agli approcci meccanici tradizionali.

Un recente studio clinico prospettico di coorte di 15 centri ha dimostrato un alto tasso di successo, 89%, e un basso tasso di complicanze, 7,5%, per il sistema di colangioscopia monoutente. In un gruppo di pazienti sottoposti a rimozione dei calcoli utilizzando il colangioscopio introdotto sistemi laser o elettroidraulici il successo è stato ancora maggiore del 92% e le complicanze potenzialmente inferiori. La letteratura disponibile indica che nei casi in cui è richiesta la CPRE con litotripsia meccanica il tasso di complicanze è di circa il 5-12% e il rischio di colangite è dell'1,4-4%. Se l'ERCP viene eseguita con litotripsia laser in aggiunta ai metodi meccanici convenzionali, il tasso di complicanze è del 6,1% e il rischio di colangite è del 2,4%. Il trattamento laser guidato dalla colangioscopia per migliorare la rimozione dei calcoli è attualmente ampiamente utilizzato dai gastroenterologi nei centri accademici, inclusi gli ospedali della University of Southern California, nonché nei principali centri comunitari come i Kaiser Permanente Hospitals of Southern California. Mentre è uno standard di procedure di cura per i grandi calcoli del dotto biliare, sono necessari studi che confrontino direttamente la sua efficacia con gli approcci meccanici tradizionali.

L'obiettivo a lungo termine di questo progetto è valutare se l'aggiunta della litotripsia laser guidata dalla colangioscopia faciliti la rimozione dei grossi calcoli del dotto biliare al momento dell'ERCP. Precedenti studi prospettici hanno dimostrato che la tecnologia è sicura e il metodo fattibile.

L'obiettivo di questo studio pilota sarà determinare la dimensione dell'effetto della differenza tra la litotripsia laser rispetto ai metodi attualmente disponibili sulla rimozione dei calcoli con l'obiettivo di stimare la dimensione del campione per uno studio randomizzato a potenza completa. Ulteriori obiettivi saranno valutare la durata della procedura, il costo e il numero di procedure aggiuntive necessarie per l'eliminazione della pietra. Complicazioni, ricovero ospedaliero correlato alla disfunzione dello stent (spesso posizionato tra le sessioni di litotripsia) e l'eventuale necessità di un intervento chirurgico saranno anche esiti. Anche il tempo di guarigione e il tempo prima del ritorno al lavoro saranno risultati.

OBIETTIVI E SCOPO: Questo è un progetto pilota per misurare l'effetto della litotripsia laser guidata dalla colangioscopia in aggiunta ai metodi attualmente disponibili. Ampi studi prospettici multicentrici hanno già dimostrato che la tecnica è sicura e fattibile. Gli obiettivi generali sono valutare se la litotripsia laser combinata con metodi convenzionali migliora la velocità, l'efficacia e il costo della rimozione dei calcoli rispetto ai metodi convenzionali, compresa la litotripsia meccanica.

DISEGNO DELLO STUDIO: Lo studio sarà uno studio prospettico di controllo randomizzato in singolo cieco. Tutti i pazienti che presentano coledocolitiasi saranno presi in considerazione per lo studio. Se la loro ecografia, tomografia computerizzata e risonanza magnetica dimostrano una grande pietra (> 1 cm) o dilatazione biliare (> 1 cm) e non soddisfano il criterio di esclusione, saranno acconsentiti per lo studio. La randomizzazione sarà stratificata in base al fatto che la procedura sia o meno una prima o ripetuta ERCP.

A quel punto il coordinatore dello studio a tempo pieno utilizzerà un programma di randomizzazione generato dal computer con allocazione nascosta per generare un assegnazione 2:1 (laser rispetto a convenzionale).

Al momento del colangiogramma, che viene eseguito immediatamente prima della rimozione del calcolo, l'endoscopista presente effettuerà una valutazione per confermare che il calcolo è di dimensioni superiori a 1 cm.

Se confermata, verrà quindi tentata la rimozione del calcolo utilizzando la litotripsia laser utilizzando una sonda di olmio introdotta utilizzando un sistema di colangioscopia a singolo operatore rispetto ai metodi convenzionali. Metodi convenzionali tra cui cestini meccanici e palloncino possono anche essere utilizzati per rimuovere i detriti dopo la litotripsia laser nel gruppo della litotripsia laser. Il colangioscopio non verrà introdotto in quelli randomizzati alla litotripsia meccanica e verranno impiegati solo metodi convenzionali. Gli stent saranno posizionati a discrezione dell'endoscopista presente in entrambi i gruppi.

Potrebbero essere necessarie più procedure ERCP per rimuovere i calcoli. I pazienti rimarranno nei gruppi di trattamento assegnati durante gli studi successivi. I risultati di interesse sono se i calcoli possono essere rimossi con successo entro la fine del ciclo di terapia e il numero di ERCP necessari per l'eliminazione dei calcoli.

I pazienti saranno accecati dal fatto che il colangioscopio sia stato utilizzato o meno.

Il paziente sarà seguito clinicamente dal ricercatore principale assistito da un coordinatore dello studio a tempo pieno quotidianamente su base ospedaliera e da una telefonata bimestrale su base ambulatoriale fino a 2 mesi dopo che è stata confermata la completa rimozione dei calcoli dal dotto biliare.

INFORMAZIONI SUL DISPOSITIVO: Verranno utilizzati i seguenti dispositivi:

Sistema di visualizzazione diretta Spyglass Laser ad olmio coerente VP

Il sistema di visualizzazione diretta Spyglass è prodotto da Boston Scientific e il Coherent Holmium Laser VP è prodotto da Convergent Laser Technologies ma è noleggiato da Mobile Med.

Tutti i dispositivi utilizzati nello studio sono approvati dalla FDA per questa indicazione.

SELEZIONE E RITIRO DEI SOGGETTI

Vedere Criterio di inclusione/esclusione

STRATIFICAZIONE/FATTORI DESCRITTIVI/SCHEMA DI RANDOMIZZAZIONE

I pazienti saranno stratificati in base al fatto che siano stati sottoposti o meno a una precedente ERCP o se la procedura in questione sia la loro prima ERCP.

I fattori descrittivi che verranno registrati per ciascun paziente arruolato nello studio includono: età, razza, sesso e comorbilità al momento della presentazione.

Dopo la stratificazione in base al fatto che siano stati sottoposti o meno a ERCP, un programma randomizzato generato dal computer con assegnazione nascosta genererà un'assegnazione 2:1 per il paziente, inserendolo nel braccio di intervento (litotrissia laser utilizzando una sonda di olmio introdotta utilizzando un singolo operatore sistema colangioscopico) o il braccio di controllo (metodi convenzionali). Poiché si tratta di uno studio pilota, progettato per valutare l'entità dell'effetto del trattamento e potenziare uno studio più ampio, verranno arruolati 60 pazienti.

VALUTAZIONE DI EFFICACIA E SICUREZZA

Effetti collaterali/tossicità da monitorare.

I pazienti di entrambi i gruppi possono sviluppare dolore post procedura, pancreatite, colangite, lesione del dotto biliare o sanguinamento.

Segnalazione di eventi avversi:

Tutti gli eventi avversi saranno segnalati al ricercatore principale. I medici e il coordinatore dello studio si incontreranno mensilmente per esaminarli. Gli eventi avversi saranno segnalati all'IRB, Data Monitoring Committee, e inclusi nelle pubblicazioni.

Comitato di monitoraggio dei dati:

I medici e il coordinatore dello studio si incontreranno mensilmente per esaminare eventuali eventi avversi. Dopo che non saranno stati raccolti più di 50 pazienti, tutti i dati saranno esaminati da un comitato di monitoraggio che include il PI, i coinvestigatori, il coordinatore dello studio e due medici senior che fanno parte della facoltà di gastroentrologia clinica

CRITERI DI VALUTAZIONE E DEFINIZIONE DI ENDPOINT

Definizioni dell'endpoint L'endpoint principale sarà la clearance endoscopica dei calcoli duttali durante il corso della terapia. Gli endpoint secondari saranno la valutazione della durata della procedura, del costo e del numero di procedure necessarie per l'eliminazione dei calcoli. Anche le complicanze, l'ospedalizzazione correlata alla disfunzione dello stent (spesso posizionata tra le sessioni di litotripsia) e la necessità di un intervento chirurgico al dotto biliare saranno gli endpoint.

CONSIDERAZIONI STATISTICHE

Saranno eseguite statistiche descrittive per tutte le caratteristiche del paziente e le misure cliniche pre-trattamento e verranno effettuati confronti tra i gruppi per garantire l'equilibrio. Qualsiasi variabile significativamente diversa tra i gruppi sarà inclusa in ulteriori modelli come covariate. L'intento di trattare sarà testato per l'esito primario della clearance degli stroni duttali sarà testato utilizzando il chi quadrato esatto di Fisher per confrontare il tasso di clearance tra i gruppi. I risultati di questo test consentiranno di stimare la dimensione del campione per uno studio clinico completamente potenziato. Questo stesso metodo verrà utilizzato per testare esiti secondari dicotomici: ricovero correlato alla disfunzione dello stent e ulteriore intervento chirurgico del dotto biliare. Altri obiettivi secondari, che includono il conteggio delle complicanze, il tempo di guarigione e il tempo prima del ritorno al lavoro, saranno testati utilizzando la regressione di Poission. Il costo totale sarà confrontato utilizzando t-test indipendenti. Alpha = 0,05 per tutte le analisi. Inoltre, poiché si tratta di uno studio pilota, verranno calcolate le dimensioni dell'effetto per determinare la potenziale rilevanza clinica dei risultati. Le analisi statistiche saranno eseguite da biostatistici presso il Biostatistical and Bioinformatics Resource Group all'interno del SC CTSI.