Laser versus mekanisk litotripsi av gallekanalstener

TITTEL: Randomisert utprøving av kombinasjon av kolangioskopisk veiledet laserlitotripsi og konvensjonelle mekaniske versus konvensjonelle mekaniske metoder for endoskopisk fjerning av store gallegangssteiner

STUDIEARMER: Laserveiledet litotripsi og konvensjonelle metoder vs konvensjonelle metoder alene

BAKGRUNN OG HYPOTESER: Store gallegangssteiner er utfordrende å fjerne ved endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) og har klassisk krevd bruk av mekaniske kurver og ballonger. Disse manøvrene kan være assosiert med gallegangstraumer, blødning, pankreatitt og krav om ytterligere prosedyrer. Mange pasienter krever flere økter ved bruk av konvensjonelle mekaniske tilnærminger. En nylig prospektiv revisjon av pasienter som gjennomgikk ERCP i løpet av det siste året ved LAC+USC Medical Center indikerer at av omtrent 500 prosedyrer var mer enn 250 for gallegangsstein og 100 (40 %) krevde flere prosedyrer og stentplassering. Planleggingsutfordringer og begrensede ressurser gjør det vanskelig for mange av disse pasientene å komme tilbake for stentforandringer og øker risikoen for komplikasjoner inkludert kolangitt.

Kolangioskopi muliggjør terapeutisk intervensjon inkludert intrakorporeal elektrohydraulisk og laserlitotripsi for gallesteinsykdom med gunstig effekt og sikkerhet. Direkte visualisering ved kolangioskopi minimerer risikoen for laserrelatert galleveisskade og er potensielt mye mindre traumatisk og mer effektiv enn tradisjonelle mekaniske tilnærminger.

En nylig 15 senters prospektiv klinisk kohortstudie viste en høy suksessrate, 89 %, og lav frekvens av komplikasjoner, 7,5 %, for enkeltbrukerkolangioskopisystemet. I en gruppe pasienter som gjennomgikk steinfjerning ved hjelp av kolangioskopet introduserte laser- eller elektrohydrauliske systemer suksessen enda høyere 92 % og komplikasjoner potensielt lavere. Tilgjengelig litteratur indikerer at i tilfeller der ERCP med mekanisk litotripsi er nødvendig, er komplikasjonsraten ca. 5-12 % og risikoen for kolangitt er 1,4-4 %. Hvis ERCP utføres med laserlitotripsi i tillegg til konvensjonelle mekaniske metoder er komplikasjonsraten 6,1 % og risikoen for kolangitt er 2,4 %. Kolangioskopiveiledet laserbehandling for å forbedre steinfjerning er for tiden mye brukt av gastroenterologer ved akademiske sentre, inkludert sykehusene ved University of South California, så vel som i ledende samfunnssentre som Kaiser Permanente Hospitals i Sør-California. Selv om det er en standard for pleieprosedyrer for store gallegangssteiner, er det nødvendig med studier som direkte sammenligner effekten med tradisjonelle mekaniske tilnærminger.

Det langsiktige målet med dette prosjektet er å vurdere om tillegg av kolangioskopiveiledet laserlitotripsi letter fjerning av store galleveissteiner ved tidspunktet for ERCP. Tidligere prospektive studier har vist at teknologien er sikker og metode gjennomførbar.

Målet med denne pilotstudien vil være å bestemme effektstørrelsen på forskjellen mellom laserlitotripsi vs nåværende tilgjengelige metoder for steinfjerning med sikte på å estimere prøvestørrelsen for en fulldrevet randomisert studie. Ytterligere mål vil være å vurdere prosedyrevarighet, kostnad og antall ytterligere prosedyrer som kreves for steinrydding. Komplikasjoner, sykehusinnleggelse relatert til stentdysfunksjon (ofte plassert mellom litotripsi-sesjoner), og eventuelt behov for kirurgi vil også være utfall. Healingstid og tid før retur til jobb vil også være utfall.

MÅL OG FORMÅL: Dette er et pilotprosjekt for å måle effekten av kolangioskopiveiledet laserlitotripsi i tillegg til dagens tilgjengelige metoder. Store prospektive multisenterstudier har allerede vist at teknikken er trygg og gjennomførbar. De overordnede målene er å vurdere om laserlitotripsi kombinert med konvensjonelle metoder øker hastigheten, effektiviteten og kostnadene ved steinfjerning sammenlignet med konvensjonelle metoder inkludert mekanisk litotripsi.

STUDIEDESIGN: Studien vil være en prospektiv enkeltblind randomisert kontrollstudie. Alle pasienter med koledokolithiasis vil bli vurdert for studien. Hvis deres ultralyd, datatomografi og magnetisk resonansavbildning viser en stor stein (>1 cm) eller galledilatasjon (>1 cm) og de ikke oppfyller eksklusjonskriteriet, vil de få samtykke til studien. Randomisering vil bli stratifisert basert på om prosedyren er en første eller gjentatt ERCP eller ikke.

På det tidspunktet vil heltidsstudiekoordinatoren bruke en datamaskingenerert randomiseringsplan med skjult tildeling for å generere en 2:1-oppgave (laser versus konvensjonell).

På tidspunktet for kolangiogrammet, som gjøres rett før steinfjerning, vil en vurdering bli gjort av den behandlende endoskopisten for å bekrefte at steinen er større enn 1 cm i størrelse.

Hvis det bekreftes, vil steinfjerning deretter bli forsøkt ved bruk av laserlitotripsi ved bruk av en holmium-probe introdusert ved bruk av et kolangioskopisystem med en enkelt operatør kontra konvensjonelle metoder. Konvensjonelle metoder inkludert mekaniske kurver og ballonger kan også brukes for å fjerne rusk etter laserlitotripsi i laserlitotripsigruppen. Kolangioskopet vil ikke bli introdusert i de som er randomisert til mekanisk litotripsi, og konvensjonelle metoder alene vil bli brukt. Stenter vil bli plassert etter skjønn av den behandlende endoskopisten i begge grupper.

Flere ERCP-prosedyrer kan være nødvendig for å fjerne steinene. Pasientene vil forbli i de tildelte behandlingsgruppene under påfølgende studier. Hvorvidt steinene kan fjernes med hell ved slutten av behandlingsforløpet og antallet ERCP som kreves for steinrydding, er resultater av interesse.

Pasientene vil bli blindet for om kolangioskopet ble brukt eller ikke.

Pasienten vil bli fulgt klinisk av hovedutforsker assistert av en fulltids studiekoordinator daglig på poliklinisk basis og av en annenhver måned telefonsamtale på poliklinisk basis inntil 2 måneder etter at fullstendig fjerning av steiner fra gallegangen er bekreftet.

ENHETSINFORMASJON: Følgende enheter vil bli brukt:

Spyglass Direct Visualization System Coherent Holmium Laser VP

Spyglass Direct Visualization System er laget av Boston Scientific og Coherent Holmium Laser VP er produsert av Convergent Laser Technologies, men leies av Mobile Med.

Alle enheter som brukes i studien er godkjent av FDA for denne indikasjonen.

UTVALG OG UTTREKNING AV FAG

Se Inkluderings-/eksklusjonskriterium

STRATIFIKASJON/BESKRIVENDE FAKTORER/RANDOMISERINGSORDNING

Pasienten vil bli stratifisert etter om de har gjennomgått en tidligere ERCP eller ikke, eller om den aktuelle prosedyren er deres første ERCP.

De beskrivende faktorene som vil bli registrert for hver pasient som er registrert i studien inkluderer: alder, rase, kjønn og komorbiditeter på presentasjonstidspunktet.

Etter stratifisering etter om de har gjennomgått en ERCP eller ikke, vil en datamaskingenerert randomisert tidsplan med skjult tildeling generere en 2:1-tilordning for pasienten, og plassere dem i enten intervensjonsarmen (laserlitotripsi ved bruk av en holmiumsonde introdusert med en enkelt operatør kolangioskopisystemet) eller kontrollarmen (konvensjonelle metoder). Siden dette er en pilotstudie, designet for å måle omfanget av behandlingseffekt og kraft, vil en større studie 60 pasienter bli registrert.

VURDERING AV EFFEKTIVITET OG SIKKERHET

Bivirkninger/toksisiteter som skal overvåkes.

Pasienter i begge grupper kan utvikle smerter etter prosedyren, pankreatitt, kolangitt, gallekanalskade eller blødning.

Rapportering av uønskede hendelser:

Alle uønskede hendelser vil bli rapportert til hovedetterforskeren. Studielegene og koordinatoren vil møtes månedlig for å gjennomgå disse. Uønskede hendelser vil bli rapportert til IRB, Data Monitoring Committee, og inkludert i publikasjoner.

Dataovervåkingskomité:

Studiens leger og koordinator vil møtes månedlig for å vurdere eventuelle uønskede hendelser. Etter at ikke mer enn 50 pasienter har blitt samlet inn, vil alle data bli gjennomgått av et overvåkingsstyre inkludert PI, medforskere, studiekoordinator og to overleger som er en del av det kliniske gastroentrologiske fakultetet

KRITERIER FOR EVALUERING OG ENDEPUNKTDEFINISJONER

Definisjoner av endepunkt Det prinsipielle endepunktet vil være endoskopisk fjerning av ductale steiner i løpet av behandlingen. Sekundære endepunkter vil være å vurdere prosedyrevarighet, kostnad og antall prosedyrer som kreves for steinrydding. Komplikasjoner, sykehusinnleggelse relatert til stentdysfunksjon (ofte plassert mellom litotripsi-sesjoner), og behov for galleveiskirurgi vil også være endepunkter.

STATISTISKE HENSYN

Det vil bli utført beskrivende statistikk for alle pasientkarakteristikker og kliniske tiltak før behandling, og sammenligninger mellom grupper foretas for å sikre balansert. Eventuelle variabler som er signifikant forskjellige mellom grupper vil bli inkludert i videre modeller som kovariater. Intent to Treat vil bli testet for det primære resultatet av clearance av ductale strons vil bli testet ved å bruke Fishers eksakte chi-kvadrat for å sammenligne graden av clearance mellom grupper. Resultatene fra denne testen vil tillate estimering av prøvestørrelse for en fullstendig klinisk studie. Den samme metoden vil bli brukt til å teste dikotome sekundære utfall: sykehusinnleggelse relatert til stentdysfunksjon og ytterligere galleveiskirurgi. Andre sekundære mål, som inkluderer telling av komplikasjoner, helbredelsestid og tid før retur til arbeid, vil bli testet ved bruk av Poission-regresjon. Totalkostnad vil bli sammenlignet ved hjelp av uavhengige t-tester. Alfa = 0,05 for alle analyser. I tillegg, fordi dette er en pilotstudie, vil effektstørrelser bli beregnet for å bestemme potensiell klinisk relevans av utfall. Statistiske analyser vil bli utført av biostatistikere ved Biostatistical and Bioinformatics Resource Group i SC CTSI.