腹腔鏡下子宮摘出術と腹腔鏡下子宮全摘出術の試験の実現可能性 (LaHoST)

子宮摘出術は、保守的な措置に対応できなかった多くの良性疾患に対する最後の手段です。 子宮摘出術は、本研究から除外された手術可能な婦人科悪性腫瘍に対しても行われます。 子宮摘出のための従来の技術は、腹部または膣の切開による開放手術を伴う。 腹腔鏡アプローチでは、腹腔鏡と手術器具を挿入できるように、腹部に小さな切開が行われます。 腹腔鏡下子宮全摘出術 (LSH) では、手順全体が腹腔鏡下で行われ、子宮頸部はその場に残され、標本は腹部ポートから取り出されます (腹腔鏡下子宮摘出術の分類については、付録 I を参照してください)。 腹腔鏡下子宮摘出術 (LH) では、手術の一部が子宮血管の分割まで腹腔鏡下で行われますが、検体は開いた膣円蓋から子宮頸部とともに取り出されます。 (機器と技術の詳細な説明については、付録 II を参照してください)。

子宮摘出術の人気は、米国の女性 1,000 人あたり 5.4 人の最高値 (Farquhar 2002) から、ノルウェーの 1.2/1000 の最低値 (Backe et al 1993) までの地理的分布を示しています。 有病率が高いにもかかわらず、子宮摘出術を誰にどのように行うべきかについては、依然として議論の余地があります。 子宮摘出術の方法に関するコクラン系統的レビューでは、膣式子宮摘出術 (VH) で発生する合併症が最も少ないのに対し、腹式子宮摘出術 (AH) が最もリスクが高いと結論付けられました (Johnson et al 2006)。 メタアナリシスには、合計 3643 人の参加者による 27 の RCT が含まれ、子宮摘出術の 1 つの外科的アプローチを別のアプローチと比較しました。 著者らは、VH は回復が速く、合併症の発生率が低い、迅速で比較的安価な技術であるため、良性の適応症に対する選択のアプローチであるべきであると結論付けました。 VH が実行できない場合は、LH を提供する必要があります。 このグレード 1 のエビデンスにもかかわらず、世界中のほとんどの子宮摘出術は、子宮頸部が付着した子宮全体を腹部切開により除去する腹式子宮全摘出術 (TAH) として行われています (Garry 2005)。

集団子宮頸部スクリーニングが導入される前は、子宮頸部断端の癌を予防するために、子宮摘出術時に病気のない子宮頸部を取り除くことが日常的な慣習でした (Munro 1997)。 したがって、子宮全摘出術 (TH) が標準であり、部分子宮全摘出術 (STH) は通常、子宮頸部の摘出が患者にとって過度に困難または危険であると見なされたまれな臨床状況のために予約されていました。 多くのレトロスペクティブ研究で、STH による手術時間の短縮、尿管合併症の減少、失血の減少が示されています (Kilkku et al 1983、Kilkku 1985、Brown et al 2000、Lalos and Bjerle 1986)。 TH は STH よりも骨盤内神経支配の広範囲にわたる混乱を引き起こし、膀胱、腸、および性機能の低下のリスクが高まると仮定されています。 しかし、RCT はこの仮説を確認できませんでした (Thakar et al 2002、Gimbel et al 2003)。 実際、最近のコクラン系統的レビューでは、STH と TH の間で自制率、便秘、または性機能の測定値に差がないことが示されています (Lethaby 2006)。 RCT の結果が観察データと一致しない理由は不明です。 おそらく、研究された結果測定の評価に使用されるツールは、十分に感度が高くないか、臨床的に重要な違いを検出するには適用頻度が低すぎる.

腹腔鏡下子宮全摘出術 (TLH) は、Harry Reich (Reich et al 1989) によって導入され、1991 年に最小限のアクセスのパイオニアである Kurt Semm によって導入された、部分的なバリエーション (LSH) を伴う腹腔鏡下膣式子宮摘出術 (LAVH) に変更されました (Mettler et al.アル 1997)。 この主題に関する無作為化された比較が 1 つだけ公開されており (Morreli et al 2007)、合併症または術後回復に関する LSH と TLH の比較に有意差は見られませんでした。

症例シリーズは、LSH からの回復がはるかに早期に発生し、3 ～ 21 日以内に正常に戻ることを示唆しています (Lyons 1997、Jugnet et al 2001、Schwartz 1994、Zupi et al 2003、および Donnez & Nisolle 1993)。 したがって、2 つの治療グループ間の回復の違いを検出するには、手術後の最初の 12 週間に頻繁に評価する必要があります。 手術後の回復は、現在の研究の参加者で、手術後6時間、退院時、および手術から12週間まで毎週間隔で評価され、検証済みのアンケートを使用して研究完了時に評価されます（QoR-40 Myles 2000 Appendix VI）。 . 「回復に特化した生活の質」に関する最近のシステマティック レビュー (Kluivers et al 2008) では、QoR-40 が術後の短期回復に関して最も有効なツールでした。 うつ病の症状を評価するために、2番目のアンケートが同時に完了します（疫学研究センターうつ病スケールCES-D付録VII）。 泌尿器、腸および性的症状に関しては、第 3 の有効な質問票である e-PAQ バージョン 10 (Radley 2007 付録 VIII) が、募集時、6 週間後の経過観察時、および 6 か月時に完成されます。

私たちの知る限り、LSH と LH を比較した RCT は公開されていません。 良性の適応症に対する子宮摘出術の選択のアプローチは膣です。 VH が実行できない場合は、LH を提供する必要がありますが、どのタイプの腹腔鏡下子宮摘出術を提供すべきかについての証拠は不足しています。 概説されている実現可能性調査は、文献のこの巨大なギャップに対処することを目的としたRCTに募集することが現実的で実行可能かどうかを評価するように設計されています.

実現可能性調査の具体的な目的は次のとおりです。

1 腹腔鏡下子宮摘出術と腹腔鏡下子宮全摘出術後の短期転帰を比較するランダム化比較試験への採用率を決定すること

3 完全な RCT の電力計算を通知するためのパイロット データを提供する。 4 無作為化の許容性を判断する。 5 私たちのセンターでのこの研究への募集に対する潜在的な障害を特定すること。 使用するツールを正当化するために、提案された決定的な研究の目的を概説します。

1. LH と比較して、LSH が回復の加速と通常の活動への復帰に関連しているという仮説を検証すること。
2. LSH が LH と比較して、術後の厄介な尿路症状の発生率の低下につながるという仮説を検証すること。
3. LSH が LH と比較して術後の厄介な腸症状の発生率の低下につながるという仮説を検証すること。
4. LSH が LH と比較して、術後の性機能の低下が少ないという仮説を検証すること。

6] LH と比較して、LSH はうつ病の症状が少ないという仮説を検証すること。

子宮摘出術が良性の状態に適応され、腹腔鏡下子宮摘出術が可能である女性は、研究に参加するよう招待されます。 実現可能性調査のサンプルは、パイロット病院 (著者の主な診療所) の現在の症例数から招待されます。 すべての招待者には、書面による情報が提供され、インフォームド コンセントが得られます。 意欲を表明した女性は、以下の基準に従って適格性が評価されます。

適格な招待者には、子宮摘出術が良性の適応症に適応され、最初の腹腔鏡検査後にいずれかの技術が実行可能であると見なされるすべての閉経前女性が含まれます。 除外基準は、閉経後の状態、悪性腫瘍の疑い、異常な子宮頸部塗抹標本、または募集から 10 年以内の高度な子宮頸部上皮内腫瘍の治療歴、14 週間を超える子宮の大きさ、上昇した BMI (Body Mass Index) > 35Kg/ として事前定義されました。 M2、子宮膣脱 > ステージ 1 (Bump et al 1996、以前の婦人科悪性腫瘍、以前の広範な骨盤手術、現在の心理/精神疾患、現在の抗うつ薬/抗精神病療法または英語の読み書きができない.

無作為化は、密封された不透明な封筒を生成するための Web ベースのコンピューター プログラムによって行われます (www.sealedenvelope.com/freerandmiser/v1)。 ブロックのランダム化を使用して、2 つの治療グループの定期的なバランスをとります。 不透明な封筒は、試験とは関係のない管理者が管理する施錠されたキャビネットに保管されます。 最初の腹腔鏡調査でいずれかの技術が実行可能であることが確認された後、封筒が開かれます。 参加者には、フィージビリティ スタディに参加してから 1 年後まで、治療群の割り当てが通知されません。 治療グループの割り当ては、参加者の一般開業医または別の臨床医が参加者のケアを容易にする必要がある場合、早期に開示される場合があります。

無作為化された女性は、標準化された技術を使用して腹腔鏡下子宮摘出術（LH）または腹腔鏡下子宮頸部摘出術を受けます。文献にはLSHおよびLHに関する多数の説明があります。 手順は、主任研究者の通常の慣行に従って実行されます。 両方の手順の大部分は同じであり、最初に説明します。 全身麻酔は、1 人の麻酔科医によって導入および維持されます。 直視下で、５ｍｍの一次ブレードレス拡張先端トロカール（Ｅｘｃｅｌ（商標）、Ｅｔｈｉｃｏｎ、Ｃｉｎｃｉｎｎａｔｉ、ＵＳＡ）を臍に挿入する。 腹腔内配置が確認されると、15mmHgの圧力で二酸化炭素気腹が確立されます。 患者は 45° トレンデレンベルグに配置され、直視下で 3 つのアクセサリ 5 mm ポートが挿入されます。 ポートの位置は、両側の臍の高さで横方向にあり、第 3 の 2 本の指の幅は恥骨結合の上にあります。 LH の場合、3 つのアクセサリ ポートはすべて直径 5 mm ですが、LSH では恥骨上ポートの直径は 12 mm です。 使い捨てのプラズマキネティック鉗子 (PK™ Gyrus ACMI PLC) による蒸気パルス凝固は、子宮卵巣靭帯または卵巣の除去が必要な場合は、骨盤縁での尿管の位置を特定した後、漏斗骨盤靭帯を凝固するために使用されます。 . 腹膜の子宮嚢襞は、ハサミおよび単極ジアテルミーを用いて 50W 凝固で解剖されます。 膀胱弁は尾側に反射します。 後腹膜フラップも同様に解剖され、尿管を尾側に動員するために反射されます。 子宮動脈の上行枝を凝固させ、ＰＫ鉗子で離断する。 手順の残りの部分は、治療の割り当てによって異なります。

LH の場合、子宮動脈の主幹は、尿管の経路に対して上内側で凝固します。 子宮仙骨靭帯は凝固し、子宮仙骨弓の近くで切断されます。 手順の残りの部分は、膣を介して実行されます。 通常の生理食塩水中の 1:200,000 アドレナリン 40 ml は、血管内注射を避けるように注意しながら、子宮頸部の周りの皮下腔に浸潤されます。 上部膣中隔は、膀胱の頭蓋反射を可能にするために分割されています。 ダグラス嚢は、後部膣円蓋の膣皮膚の下にある腹膜に 1 回の切り込みを入れて挿入します。 カーディナル靭帯は、子宮と子宮頸部を除去する前に、湾曲したツェッペリンクランプで固定され、切断され、固定され、1つのVicryl®（ジョンソン＆ジョンソン、ニュージャージー州、米国のエチコン部門）で結紮されます。 膣の皮膚と腹膜は、1 つの Vicryl® をロックして一斉に縫合されます。

ＬＳＨの場合、１００Ｗのモノポーラジアテルミーループ（Ｌａｐ Ｌｏｏｐ（商標）、Ｒｏｂｅｒｔｓ Ｓｕｒｇｉｃａｌ、ウースター、英国）を使用して、子宮頸部から子宮体を切断する。 子宮は、１５ｍｍの使い捨ての細切器（ジョンソン＆ジョンソン、ニュージャージー、米国のＸ－Ｔｒａｃｔ（商標）Ｇｙｎｅｃａｒｅ部門）で細切され、少しずつ取り除かれる。 子宮頸管と子宮頸部断端は、バイポーラ ジアテルミーで凝固します。 アクセサリポートは直視下で取り外され、LSH の場合、恥骨上部ポートは Endoclose® (Tyco、英国ハンプシャー) 上の 1 つの Vicryl® で閉じられます。

手順の残りの部分は、両方の手法で同じです。 腹腔鏡検査で止血を確認する。気腹を収縮させ、2.5%カイロカイン20mlを腹腔内注入する。 腹腔鏡とプライマリ トロカールは、直視下で取り除かれます。 LSH では、15mm の恥骨上ポート部位が、Endoclose™ (Tyco Healthcare、英国ハンプシャー州) 針の 1 つの Vicryl® で閉じられます。 皮膚は、皮下 3-0 Vicryl Rapide® (Ethicon) で閉じられます。 5ml の 2.5% カイロカインをポート部位に皮下注射します。 膀胱カテーテルは、患者が移動している場合、すべての患者で取り外されます。 麻酔は、鎮吐剤として８ｍｇのデキサメタゾンおよび４ｍｇのオンダンセトロンと一緒に静脈内ジクロフェナク７５ｍｇおよびパラセタモール１ｇを用いて手術ごとに開始される。

アンケートは、子宮摘出術の種類を事前に知らなくても実施されます。 手術中の外科医は、研究期間中、アンケートの管理に関与しません。 結果の分析は、治療グループの割り当てを事前に知らなくても実行されます。 参加者とそのGPは、必要に応じて子宮頸部スクリーニングプログラムを継続するために、フィージビリティスタディの完了時に（またはGPまたは研究からの脱落を希望する参加者によって要求された場合はより早く）治療グループについて通知されます（LSHグループ） .

フィージビリティスタディでは、スタディへのリクルートメントと無作為化の許容性について説明します。 実現可能性調査結果の統計分析は、その後の決定的な調査の検出力計算に役立ちます。 すべての統計分析は、SPSS バージョン 17 for Windows を使用して実行されます。 QoR-40 アンケート ドメインは、0 (最悪の回復) から 200 (最良の回復) までのスケールでスコア付けされます。 スコアは、データが正規性の検定を満たす t 検定を使用して、術前、術後、および 6 か月までの週間隔で比較されます。 コルモゴロフ-スミルノフ検定 (P 値は 0.050 に設定) を使用して正規性を検定し、データが正規性を満たさない場合はウィルコクソンの符号付き順位検定を使用します。

CES-D アンケート要素は 0 ～ 3 で採点され、最大スコアは 60 です。 スコアが 16 を超えると、うつ病を示します。 CES-D スコアは、うつ病の有無に変換され、Wilcoxon Signed Rank テストを使用して 2 つのグループ間で比較されます。

e-PAQ には 4 つのドメインがあります。 3 つのドメインには 5 つのアイテムがあり、1 つのドメインには 4 つのアイテムがあります。 各項目は、最低でも 0 (考えられる最高の健康状態) から 100 (考えられる最悪の健康状態) まで採点されます。 術前の項目スコアは、術後のスコアと比較され、ウィルコクソンの符号付き順位検定を使用して6か月で比較されます。

一次結果測定スコアも上記のように分析されます。