Wykonalność próby histerektomii laparoskopowej w porównaniu z subtotalną histerektomią laparoskopową (LaHoST)

Histerektomia pozostaje ostatecznością w wielu łagodnych stanach, w przypadku których nie udało się zastosować środków zachowawczych. Histerektomię wykonuje się również w przypadku operacyjnego nowotworu ginekologicznego, który jest wyłączony z niniejszego badania. Konwencjonalne techniki usuwania macicy obejmują otwartą operację przez nacięcie brzucha lub pochwy. W podejściu laparoskopowym wykonuje się małe nacięcia w jamie brzusznej, aby umożliwić wprowadzenie laparoskopu i narzędzi operacyjnych. W laparoskopowej subtotalnej histerektomii (LSH) cała procedura jest wykonywana laparoskopowo, szyjka macicy pozostaje in situ, a próbka jest usuwana przez port brzuszny (patrz Załącznik I, aby zapoznać się z klasyfikacją histerektomii laparoskopowej). W histerektomii laparoskopowej (LH) część operacji wykonywana jest laparoskopowo, aż do podziału naczyń macicy włącznie, ale wycinek jest usuwany wraz z szyjką macicy przez otwarte sklepienie pochwy. (Patrz Dodatek II, aby zapoznać się ze szczegółowym opisem sprzętu i techniki).

Popularność histerektomii wykazuje rozkład geograficzny od najwyższego poziomu 5,4 na tysiąc kobiet w USA (Farquhar 2002) do najniższego poziomu 1,2/1000 w Norwegii (Backe i in. 1993). Pomimo dużej częstości występowania, sposób i u kogo należy przeprowadzić histerektomię, pozostaje kontrowersyjny. Systematyczny przegląd metod histerektomii Cochrane'a wykazał, że po histerektomii przezpochwowej (VH) występuje najmniej powikłań, podczas gdy histerektomia brzuszna (AH) niesie ze sobą największe ryzyko (Johnson i wsp. 2006). Metaanaliza obejmowała 27 RCT z udziałem łącznie 3643 uczestników, porównujących jeden zabieg chirurgiczny histerektomii z innym. Autorzy doszli do wniosku, że VH powinno być podejściem z wyboru w przypadku łagodnych wskazań, ponieważ jest to szybka, stosunkowo tania technika z szybkim powrotem do zdrowia i niskim odsetkiem powikłań. LR powinno być oferowane, gdy VH jest niewykonalne. Pomimo dowodów 1. stopnia większość histerektomii na całym świecie wykonuje się jako całkowitą histerektomię brzuszną (TAH), kiedy cała macica wraz z przyczepioną szyjką macicy jest usuwana przez nacięcie brzuszne (Garry 2005).

Przed wprowadzeniem populacyjnych badań przesiewowych szyjki macicy rutynową praktyką było usuwanie zdrowej szyjki macicy w czasie histerektomii w celu zapobiegania rakowi kikuta szyjki macicy (Munro 1997). Dlatego histerektomia całkowita (TH) była standardem, a histerektomia subtotalna (STH) była zwykle zarezerwowana dla tych rzadkich sytuacji klinicznych, kiedy usunięcie szyjki macicy uznano za nadmiernie trudne lub ryzykowne dla pacjentki. Szereg badań retrospektywnych wykazało skrócenie czasu operacji, zmniejszenie powikłań moczowodowych i zmniejszenie utraty krwi przy STH (Kilkku i wsp. 1983, Kilkku 1985, Brown i wsp. 2000, Lalos i Bjerle 1986). Postulowano, że TH prowadzi do bardziej rozległych zaburzeń unerwienia miednicy mniejszej niż STH, z towarzyszącym zwiększonym ryzykiem upośledzenia funkcji pęcherza, jelit i funkcji seksualnych. Jednak RCT nie potwierdziły tej hipotezy (Thakar i in. 2002, Gimbel i in. 2003). Rzeczywiście, niedawny przegląd systematyczny Cochrane nie wykazał różnic we wskaźnikach trzymania moczu, zaparć ani wskaźników funkcji seksualnych między STH i TH (Lethaby 2006). Nie jest jasne, dlaczego wyniki RCT nie zgadzają się z danymi obserwacyjnymi. Być może narzędzia stosowane do oceny badanych miar wyników nie są wystarczająco czułe lub były stosowane zbyt rzadko, aby wykryć klinicznie istotną różnicę.

Całkowita histerektomia laparoskopowa (TLH) została wprowadzona przez Harry'ego Reicha (Reich i wsp. 1989) i została zmodyfikowana do histerektomii pochwy wspomaganej laparoskopowo (LAVH) z subtotalną odmianą LSH, wprowadzoną przez pioniera minimalnego dostępu Kurta Semma w 1991 r. (Mettler i in. al 1997). Opublikowano tylko 1 randomizowane porównanie na ten temat (Morreli i wsp. 2007) bez istotnych różnic w porównaniu LSH i TLH w odniesieniu do powikłań lub powrotu do zdrowia po operacji.

Seria przypadków sugeruje, że wyzdrowienie z LSH następuje znacznie wcześniej, a powrót do normy cytowany jest w ciągu 3-21 dni (Lyons 1997, Jugnet i wsp. 2001, Schwartz 1994, Zupi i wsp. 2003 oraz Donnez i Nisolle 1993). Wynika z tego, że w celu wykrycia różnicy w rekonwalescencji między dwiema leczonymi grupami konieczne są częste oceny w ciągu pierwszych 12 tygodni po operacji. Rekonwalescencja pooperacyjna będzie oceniana u uczestników obecnego badania po 6 godzinach od operacji, w chwili wypisu ze szpitala i w odstępach tygodniowych do 12 tygodni od operacji oraz po zakończeniu badania za pomocą zwalidowanego kwestionariusza (QoR-40 Myles 2000 Załącznik VI) . W niedawnym przeglądzie systematycznym „Instrumentów jakości życia specyficznych dla procesu zdrowienia” (Kluivers i in. 2008) QoR-40 był najlepiej zweryfikowanym narzędziem w odniesieniu do krótkoterminowego powrotu do zdrowia po operacji. W tym samym czasie zostanie wypełniony drugi kwestionariusz do oceny objawów depresji (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale CES-D Załącznik VII). W odniesieniu do objawów moczowych, jelitowych i seksualnych trzeci zatwierdzony kwestionariusz, e-PAQ wersja 10 (Radley 2007 Załącznik VIII) zostanie wypełniony podczas rekrutacji, podczas wizyty kontrolnej po 6 tygodniach i po 6 miesiącach.

Według naszej wiedzy nie opublikowano RCT porównującego LSH z LH. Dostępem z wyboru do histerektomii ze wskazań łagodnych jest droga pochwowa. Kiedy VH nie jest wykonalne, należy zaproponować LH, ale brakuje dowodów na to, jaki rodzaj histerektomii laparoskopowej należy zaproponować. Przedstawione studium wykonalności ma na celu ocenę, czy rekrutacja do RCT mającego na celu wypełnienie tej ogromnej luki w literaturze jest realistyczna i wykonalna.

Szczegółowe cele studium wykonalności to:

1. Określenie wskaźnika rekrutacji do randomizowanego, kontrolowanego badania porównującego krótkoterminowe wyniki po laparoskopowej histerektomii z subtotalną histerektomią laparoskopową. 2. Ocena zatwierdzonych kwestionariuszy zastosowanych w celu rozpoznania różnic między grupami poddawanymi dwóm rodzajom histerektomii laparoskopowej.

3 Dostarczenie danych pilotażowych w celu obliczenia mocy dla pełnego RCT. 4 Określenie dopuszczalności do randomizacji. 5 Identyfikacja potencjalnych przeszkód w rekrutacji do tego badania w naszym ośrodku. Cele proponowanego ostatecznego badania przedstawiono w celu uzasadnienia zastosowanych narzędzi.

1. Aby przetestować hipotezę, że LSH wiąże się z przyspieszonym powrotem do zdrowia i normalnej aktywności w porównaniu z LH.
2. Sprawdzenie hipotezy, że LSH prowadzi do zmniejszenia częstości występowania pooperacyjnych dokuczliwych objawów ze strony układu moczowego w porównaniu z LH.
3. Aby przetestować hipotezę, że LSH prowadzi do zmniejszenia częstości występowania pooperacyjnych kłopotliwych objawów jelitowych w porównaniu z LH.
4. Aby przetestować hipotezę, że LSH prowadzi do mniejszego pogorszenia funkcji seksualnych po operacji w porównaniu z LH.

6] Aby przetestować hipotezę, że LSH wiąże się z mniejszą liczbą objawów depresji w porównaniu z LH.

Do udziału w badaniu zaproszone zostaną kobiety, u których histerektomia jest wskazana z powodu stanu łagodnego i u których histerektomia laparoskopowa jest możliwa. Próba studium wykonalności zostanie zaproszona z aktualnej liczby spraw w szpitalu pilotażowym (główny szpital praktyk autora). Wszyscy zaproszeni otrzymają pisemną informację i uzyskaną świadomą zgodę. Kobiety, które wyrażą chęć, zostaną ocenione pod kątem kwalifikowalności zgodnie z poniższymi kryteriami.

Kwalifikujące się zaproszone osoby będą obejmowały wszystkie kobiety przed menopauzą, u których histerektomia jest wskazana ze wskazań łagodnych i u których każda technika jest uważana za wykonalną po wstępnym badaniu laparoskopowym. Kryteria wykluczenia zostały wstępnie zdefiniowane jako stan pomenopauzalny, podejrzenie nowotworu złośliwego, nieprawidłowe wymazy z szyjki macicy lub historia leczenia śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy wysokiego stopnia w ciągu 10 lat od rekrutacji, rozmiar macicy większy niż 14 tygodni, podwyższony BMI (wskaźnik masy ciała) > 35 kg/ M2, wypadanie macicy i pochwy > Etap 1 (Bump i wsp. 1996, wcześniejszy nowotwór ginekologiczny, wcześniejsza rozległa operacja miednicy, obecna choroba psychiczna/psychiatryczna, aktualna terapia przeciwdepresyjna/przeciwpsychotyczna lub niezdolność do czytania i pisania w języku angielskim.

Randomizacja zostanie przeprowadzona przez internetowy program komputerowy do generowania zapieczętowanych, nieprzezroczystych kopert (www.sealedenvelope.com/freerandmiser/v1) stosując randomizację blokową, aby umożliwić okresowe równoważenie 2 grup terapeutycznych. Nieprzezroczyste koperty będą przechowywane w zamkniętej szafce pod opieką administratora, który nie ma związku z procesem. Koperta zostanie otwarta po tym, jak wstępne badanie laparoskopowe potwierdzi, że każda z technik jest wykonalna. Uczestnicy zostaną poinformowani o przydziale do grupy terapeutycznej dopiero po 1 roku od rozpoczęcia studium wykonalności. Przydział grupy terapeutycznej może zostać ujawniony wcześniej, jeśli jest to wymagane przez lekarza pierwszego kontaktu uczestnika lub innego klinicystę w celu ułatwienia opieki nad uczestnikami.

Randomizowane kobiety zostaną poddane histerektomii laparoskopowej (LH) lub laparoskopowej histerektomii nadszyjkowej przy użyciu standardowej techniki W literaturze istnieje wiele opisów LSH i LH. Procedury będą przeprowadzane zgodnie ze zwykłą praktyką głównego badacza. Duża część obu procedur jest taka sama i zostanie opisana jako pierwsza. Znieczulenie ogólne jest indukowane i podtrzymywane przez jednego anestezjologa. Pierwotny, bezłopatkowy, rozszerzający się trokar o średnicy 5 mm (Excel™, Ethicon, Cincinnati, USA) wprowadza się do pępka pod bezpośrednim widzeniem. Po potwierdzeniu umieszczenia dootrzewnowego powstaje odma otrzewnowa dwutlenku węgla pod ciśnieniem 15 mmHg. Pacjenta umieszcza się w pozycji Trendelenberga pod kątem 45° i pod bezpośrednim widzeniem wprowadza się 3 dodatkowe porty 5 mm. Pozycja portów jest boczna na poziomie pępka po obu stronach, a szerokość 2 trzecich palców powyżej spojenia łonowego. W przypadku LH wszystkie 3 dodatkowe porty mają średnicę 5 mm, natomiast w przypadku LSH port nadłonowy ma średnicę 12 mm. Koagulacja impulsem parowym za pomocą jednorazowych kleszczy Plasma Kinetic (PK™ Gyrus ACMI PLC) służy do koagulacji więzadła maciczno-jajnikowego lub więzadła lejkowo-miedniczkowego w przypadku konieczności usunięcia jajnika, po ustaleniu położenia moczowodu na brzegach miednicy . Fałd maciczno-pęcherzowy otrzewnej preparuje się nożyczkami i diatermią monopolarną przy koagulacji 50 W. Klapka pęcherza odbija się ogonem. Tylny płat otrzewnej jest podobnie preparowany i odbijany w celu mobilizacji ogoniastych moczowodów. Gałęzie wstępujące tętnic macicznych koaguluje się i przecina pęsetą PK. Pozostała część procedury różni się w zależności od przydziału leczenia.

W przypadku LH główny pień tętnicy macicznej jest skoagulowany ponadśrodkowo do przebiegu moczowodu. Więzadła maciczno-krzyżowe są koagulowane i przecinane blisko łuku maciczno-krzyżowego. Pozostała część zabiegu przeprowadzana jest przez pochwę. Czterdzieści ml adrenaliny w stężeniu 1:200 000 w normalnym roztworze soli wprowadza się do przestrzeni podnaskórkowej wokół szyjki macicy, uważając, aby uniknąć wstrzyknięcia donaczyniowego. Szyjkę macicy obrzeza się monopolarną igłą kątową, stosując mieszaną diatermię cięcia 100 W i koagulacji 60 W. Przegroda nadpochwowa jest podzielona, ​​aby umożliwić dogłowowe odbicie pęcherza. Torebkę Douglasa wprowadza się przez pojedyncze nacięcie w otrzewnej leżącej pod skórą pochwy w tylnym sklepieniu pochwy. Więzadła Cardinal zaciska się zakrzywionymi zaciskami Zeppelin, przecina, przebija i podwiązuje 1 Vicryl® (oddział Ethicon, Johnson & Johnson, New Jersey, USA) przed usunięciem macicy i szyjki macicy. Skórę pochwy i otrzewną zszywa się masowo za pomocą zamka 1 Vicryl®.

W przypadku LSH pętla do diatermii monopolarnej o mocy 100 W (Lap Loop™, Roberts Surgical, Worcester, UK) jest wykorzystywana do amputacji trzonu macicy z szyjki macicy. Macicę morceluje się i usuwa fragmentarycznie za pomocą 15 mm jednorazowego morcelatora (X-Tract™ Gynecare oddział firmy Johnson & Johnson, New Jersey, USA). Kanał szyjki macicy i kikut szyjki macicy są koagulowane za pomocą diatermii bipolarnej. Porty akcesoriów usuwa się pod bezpośrednim widzeniem, aw przypadku LSH port nadłonowy zamyka się 1 Vicryl® na Endoclose® (Tyco, Hampshire UK).

Pozostała część procedury jest taka sama dla obu technik. Hemostazę potwierdza się laparoskopowo. Opróżnia się odmę otrzewnową i wkrapla się dootrzewnowo 20 ml 2,5% chirokainy. Laparoskop i pierwotny trokar są usuwane pod bezpośrednim widzeniem. W przypadku LSH 15 mm miejsce portu nadłonowego zamyka się 1 Vicryl® na igle Endoclose™ (Tyco Healthcare, Hampshire UK). Skórę zamyka się podskórnie 3-0 Vicryl Rapide® (Ethicon). 5 ml 2,5% chirokainy wstrzykuje się podskórnie w miejsca portów. Cewnik pęcherza jest usuwany u wszystkich pacjentów, gdy pacjent jest w ruchu. Analgezję rozpoczyna się okołooperacyjnie od podania dożylnego diklofenaku 75 mg i 1 g paracetamolu wraz z 8 mg deksametazonu i 4 mg ondansetronu jako środka przeciwwymiotnego.

Kwestionariusze będą podawane bez wcześniejszej znajomości rodzaju histerektomii. Chirurg operujący nie będzie zaangażowany w podawanie kwestionariuszy w czasie trwania badania. Analiza wyników zostanie przeprowadzona bez wcześniejszej wiedzy o przydziale grup terapeutycznych. Uczestnicy i ich lekarze pierwszego kontaktu zostaną poinformowani o grupie terapeutycznej po zakończeniu studium wykonalności (lub wcześniej, jeśli poprosi o to lekarz rodzinny lub uczestniczka, która chce zrezygnować z badania), aby w razie potrzeby mogli kontynuować program badań przesiewowych szyjki macicy (grupa LSH) .

Studium wykonalności będzie opisywać rekrutację do badania i dopuszczalność randomizacji. Analiza statystyczna wyników studium wykonalności będzie stanowić podstawę obliczeń mocy dla późniejszego ostatecznego studium. Wszystkie analizy statystyczne zostaną przeprowadzone przy użyciu oprogramowania SPSS w wersji 17 dla systemu Windows. Domeny kwestionariusza QoR-40 są punktowane w skali od 0 (najgorsza poprawa) do 200 (najlepsza poprawa). Wyniki są porównywane przed operacją, po operacji iw odstępach tygodniowych do 6 miesięcy włącznie, przy użyciu testu t, gdzie dane spełniają test normalności. Normalność zostanie przetestowana za pomocą testu Kołmogorowa-Smirnowa (wartość P ustalona na 0,050), a tam, gdzie dane nie spełniają normalności, zostanie zastosowany test Wilcoxona Signed Rank.

Elementy kwestionariusza CES-D są oceniane w skali 0-3 z maksymalną liczbą 60 punktów. Wynik powyżej 16 wskazuje na depresję. Wyniki CES-D zostaną przeliczone na obecność lub brak depresji i porównane między dwiema grupami przy użyciu testu Wilcoxon Signed Rank.

e-PAQ posiada 4 domeny. 3 domeny mają 5 elementów, a 1 domena ma 4 elementy. Każdy przedmiot jest oceniany od minimum 0 (najlepsze możliwe zdrowie) do 100 (najgorsze możliwe zdrowie). Wyniki pozycji przedoperacyjnych zostaną porównane z wynikami pooperacyjnymi i po sześciu miesiącach przy użyciu testu Wilcoxon Signed Rank.

Wyniki podstawowych miar wyników również zostaną przeanalizowane jak powyżej.