Laparoskopisen kohdunpoiston kokeilun toteutettavuus verrattuna laparoskooppiseen sub-total kohdunpoistoon (LaHoST)

Kohdunpoisto on viimeinen keino monille hyvänlaatuisille sairauksille, jotka eivät ole reagoineet konservatiivisiin toimenpiteisiin. Kohdunpoisto suoritetaan myös operatiivisen gynekologisen pahanlaatuisuuden vuoksi, joka on jätetty pois tästä tutkimuksesta. Perinteiset kohdun ekstirpaatiotekniikat sisältävät avoimen leikkauksen vatsan tai emättimen viillon kautta. Laparoskooppisessa lähestymistavassa vatsaan tehdään pieniä viiltoja, jotka mahdollistavat laparoskoopin ja leikkausinstrumenttien asettamisen. Laparoscopic Sub-total hysterectomiassa (LSH) koko toimenpide suoritetaan laparoskooppisesti, kohdunkaula jätetään paikalleen ja näyte poistetaan vatsaportin kautta (katso laparoskooppisen kohdunpoiston luokittelu liitteessä I). Laparoskooppisessa kohdunpoistoleikkauksessa (LH) osa leikkauksesta suoritetaan laparoskooppisesti, kohdun verisuonten jakamiseen asti, mutta näyte poistetaan kohdunkaulan kanssa avoimen emättimen kautta. (Katso liite II saadaksesi yksityiskohtaisen kuvauksen laitteista ja tekniikasta).

Kohdunpoiston suosio osoittaa maantieteellisen jakauman Yhdysvaltojen korkeimmasta 5,4:stä tuhannesta naisesta (Farquhar 2002) Norjan alimmalle tasolle 1,2/1000 (Backe et al 1993). Huolimatta suuresta esiintyvyydestä, kuinka ja kenelle kohdunpoisto tulisi tehdä, on edelleen kiistanalaista. Cochranen systemaattinen katsaus kohdunpoistomenetelmiin päätteli, että vähiten komplikaatioita esiintyy emättimen kohdunpoistossa (VH), kun taas vatsan kohdunpoisto (AH) sisältää suurimman riskin (Johnson et al 2006). Meta-analyysi sisälsi 27 RCT:tä, joissa yhteensä 3643 osallistujaa vertaili yhtä kirurgista kohdunpoistomenetelmää toiseen. Kirjoittajat päättelivät, että VH:n tulisi olla suosituin lähestymistapa hyvänlaatuisiin indikaatioihin, koska se on nopea, suhteellisen halpa tekniikka, jolla on nopea toipuminen ja alhainen komplikaatioiden määrä. LH:ta tulee tarjota, kun VH ei ole käytännössä mahdollista. Tästä 1. luokan todisteesta huolimatta useimmat kohdunpoistoleikkaukset maailmanlaajuisesti tehdään kokonaisina vatsan kohdunpoistoina (TAH), kun koko kohtu ja siihen kiinnitetty kohdunkaula poistetaan vatsan viillon kautta (Garry 2005).

Ennen väestön kohdunkaulan seulonnan käyttöönottoa oli rutiinikäytäntö poistaa sairaana oleva kohdunkaula kohdunpoiston yhteydessä kohdunkaulan kannon syövän estämiseksi (Munro 1997). Totaalinen kohdunpoisto (TH) oli siksi standardi ja sub-total kohdunpoisto (STH) varattiin yleensä niihin harvinaisiin kliinisiin tilanteisiin, joissa kohdunkaulan poistamista pidettiin kohtuuttoman vaikeana tai riskialttiina potilaalle. Useat retrospektiiviset tutkimukset ovat osoittaneet lyhentyneen toiminta-ajan, vähentyneen virtsanjohtimen komplikaatioiden ja vähentyneen verenhukan STH:n kanssa (Kilkku ym. 1983, Kilkku 1985, Brown et al 2000, Lalos ja Bjerle1986). On oletettu, että TH johtaa laajempaan lantion hermotuksen häiriintymiseen kuin STH, johon liittyy lisääntynyt virtsarakon, suolen ja seksuaalisen toiminnan huonontumisen riski. RCT:t eivät kuitenkaan ole vahvistaneet tätä hypoteesia (Thakar et al 2002, Gimbel et al 2003). Itse asiassa äskettäinen Cochranen systemaattinen katsaus ei ole osoittanut eroa kontinenssin, ummetuksen tai seksuaalisen toiminnan mittauksissa STH:n ja TH:n välillä (Lethaby 2006). On epäselvää, miksi RCT:iden havainnot eivät vastaa havainnointitietoja. Ehkäpä tutkittujen tulosmittausten arvioinnissa käytetyt työkalut eivät ole riittävän herkkiä tai niitä on käytetty liian harvoin kliinisesti tärkeän eron havaitsemiseksi.

Totaalisen laparoskooppisen kohdunpoiston (TLH) esitteli Harry Reich (Reich et al 1989), ja se muutettiin laparoskooppiseksi avustetuksi emätinkohdunpoistoksi (LAVH) välisummalla, LSH:lla, jonka otettiin käyttöön minimaalisen pääsyn pioneeri Kurt Semm vuonna 1991 (Mettler et al. al 1997). Vain yksi satunnaistettu vertailu aiheesta on julkaistu (Morreli et al 2007), eikä LSH:n ja TLH:n vertailussa havaittu merkittäviä eroja komplikaatioiden tai leikkauksen jälkeisen toipumisen suhteen.

Tapaussarjat viittaavat siihen, että LSH:sta toipuminen tapahtuu paljon aikaisemmin, ja palautuminen normaaliksi on lainattu 3–21 päivän sisällä (Lyons 1997, Jugnet ym. 2001, Schwartz 1994, Zupi et al 2003 ja Donnez & Nisolle 1993). Tästä seuraa, että toipumiseron havaitsemiseksi kahden hoitoryhmän välillä tarvitaan säännöllisiä arviointeja ensimmäisten 12 viikon aikana leikkauksen jälkeen. Leikkauksen jälkeinen toipuminen arvioidaan nykyiseen tutkimukseen osallistuneilla 6 tuntia leikkauksen jälkeen, kotiutuksen yhteydessä ja viikoittain 12 viikkoon saakka leikkauksesta ja tutkimuksen päätyttyä käyttäen validoitua kyselylomaketta (QoR-40 Myles 2000, liite VI) . Äskettäisessä systemaattisessa katsauksessa "Toipumisspesifiset elämänlaatuinstrumentit" (Kluivers et al 2008) QoR-40 oli paras validoitu työkalu lyhytaikaisessa leikkauksen jälkeisessä toipumisessa. Toinen kyselylomake täytetään samaan aikaan masennuksen oireiden arvioimiseksi (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale CES-D, liite VII). Virtsa-, suolisto- ja seksuaalioireiden osalta kolmas validoitu kyselylomake, e-PAQ-versio 10 (Radley 2007, liite VIII), täytetään rekrytoinnin yhteydessä, 6 viikon seurantakäynnillä ja 6 kuukauden kuluttua.

Tietojemme mukaan ei ole julkaistu RCT:tä, jossa verrattaisiin LSH:ta LH:hon. Hyvänlaatuisten oireiden kohdunpoiston valintatapa on emätin. Kun VH ei ole käytännössä mahdollista, LH:ta tulee tarjota, mutta näyttöä siitä, minkä tyyppistä laparoskooppista kohdunpoistoa tulisi tarjota, on vähän. Esitellyn toteutettavuustutkimuksen tarkoituksena on arvioida, onko realistista ja käytännöllistä rekrytoida RCT:hen, jonka tarkoituksena on korjata tämä valtava aukko kirjallisuudessa.

Toteutettavuustutkimuksen erityistavoitteet ovat:

1 Määrittää rekrytointiaste satunnaistettuun kontrolloituun tutkimukseen, jossa verrataan lyhytaikaisia ​​tuloksia laparoskooppisen kohdunpoiston ja laparoskooppisen sub-total kohdunpoiston jälkeen. 2 Arvioida validoituja kyselylomakkeita, joita käytettiin erojen havaitsemiseksi ryhmien välillä, joille tehdään kaksi laparoskooppista kohdunpoistoa.

3 Pilottitietojen tarjoaminen täyden RCT:n teholaskelmien antamiseksi. 4 Satunnaistamisen hyväksyttävyyden määrittäminen. 5 Tunnistaa mahdolliset rekrytoinnin esteet tähän tutkimukseen keskuksessamme. Ehdotetun lopullisen tutkimuksen tavoitteet on hahmoteltu käytettyjen välineiden perustelemiseksi.

1. Testaa hypoteesia, että LSH liittyy nopeutuneeseen palautumiseen ja palautumiseen normaaliin aktiivisuuteen verrattuna LH:han.
2. Testaa hypoteesia, että LSH johtaa leikkauksen jälkeisten haitallisten virtsaamisoireiden vähentymiseen verrattuna LH:hen.
3. Testaa hypoteesia, että LSH johtaa leikkauksen jälkeisten haitallisten suolisto-oireiden vähentymiseen verrattuna LH:hon.
4. Testaa hypoteesia, että LSH johtaa vähemmän seksuaalisen toiminnan heikkenemiseen leikkauksen jälkeen kuin LH.

6] Testaa hypoteesia, että LSH liittyy vähemmän masennuksen oireita kuin LH.

Naiset, joille kohdunpoisto on indikoitu hyvänlaatuisen tilan vuoksi ja joille laparoskooppinen kohdunpoisto on mahdollista, kutsutaan osallistumaan tutkimukseen. Toteutettavuustutkimuksen näyte kutsutaan pilottisairaalan nykyisestä tapausmäärästä (tekijän pääsairaala). Kaikille kutsutuille toimitetaan kirjalliset tiedot ja hankitaan tietoinen suostumus. Naiset, jotka ilmaisevat halukkuutensa, arvioidaan heidän kelpoisuutensa perusteella alla olevien kriteerien mukaisesti.

Tukikelpoisia kutsujia ovat kaikki premenopausaaliset naiset, joille kohdunpoisto on aiheellista hyvänlaatuisten indikaatioiden vuoksi ja joille kumman tahansa tekniikan katsotaan olevan mahdollista ensimmäisen laparoskooppisen tutkimuksen jälkeen. Poissulkemiskriteerit määritettiin ennalta vaihdevuosien jälkeisenä tilana, epäiltynä pahanlaatuisena, epänormaaleja kohdunkaulan sivelynäytteitä tai korkea-asteisen kohdunkaulan intraepiteliaalisen neoplasian hoitoa 10 vuoden sisällä värväämisestä, kohdun koko yli 14 viikkoa, kohonnut BMI (kehomassaindeksi) > 35 kg/ M2, kohdun prolapsi > Vaihe 1 (Bump et al 1996, aiempi gynekologinen pahanlaatuisuus, aikaisempi laaja lantioleikkaus, nykyinen psykologinen/psykiatrinen sairaus, nykyinen masennuslääke/antipsykoottinen hoito tai kyvyttömyys lukea ja kirjoittaa englantia.

Satunnaistaminen suoritetaan web-pohjaisella tietokoneohjelmalla sinetöidyn läpinäkymättömän kirjekuoren luomiseksi (www.sealedenvelope.com/freerandmiser/v1) käyttämällä lohkosatunnaistusta kahden hoitoryhmän säännöllisen tasapainottamisen mahdollistamiseksi. Läpinäkymättömät kirjekuoret ovat lukitussa kaapissa järjestelmänvalvojan alaisuudessa, jolla ei ole yhteyttä oikeudenkäyntiin. Kirjekuori avataan, kun ensimmäinen laparoskooppinen tutkimus vahvistaa, että jompikumpi tekniikka on käyttökelpoinen. Osallistujille tiedotetaan heidän hoitoryhmistään vasta 1 vuoden kuluttua toteutettavuustutkimukseen osallistumisesta. Hoitoryhmäjako voidaan paljastaa ajoissa, jos osallistujat yleislääkäri tai muu kliinikko niin vaativat osallistujien hoidon helpottamiseksi.

Satunnaistetut naiset saavat laparoskooppisen kohdunpoiston (LH) tai laparoskooppisen supraservikaalisen kohdunpoiston standardoidulla tekniikalla. Kirjallisuudessa on lukuisia kuvauksia LSH:sta ja LH:sta. Toimenpiteet suoritetaan päätutkijan tavanomaisen käytännön mukaisesti. Suuri osa molemmista menettelyistä on samoja, ja ne kuvataan ensin. Yleisanestesian indusoi ja ylläpitää yksi anestesialääkäri. 5 mm:n primaarinen terätön, laajeneva kärkitroakaari (Excel™, Ethicon, Cincinnati, USA) asetetaan napaan suoran näön alaisena. Kun vatsaontelonsisäinen asettaminen on vahvistettu, hiilidioksidipneumoperitoneum muodostuu 15 mmHg:n paineeseen. Potilas asetetaan 45° Trendelenbergiin ja 3 lisävarusteena olevaa 5 mm:n porttia asetetaan suoran näön alle. Porttien asento on lateraalinen navan tasolla molemmilla puolilla ja kolmannet 2 sormea ​​leveydellä häpylihaksen yläpuolella. LH:n tapauksessa kaikki 3 lisävarusteporttia ovat halkaisijaltaan 5 mm, mutta LSH:ssa suprapubisen portin halkaisija on 12 mm. Höyrypulssikoagulaatiota kertakäyttöisellä Plasma Kinetic pihdeillä (PK™ Gyrus ACMI PLC) käytetään kohdun ja munasarjan nivelsiteen koaguloimiseen, jos munasarja halutaan poistaa, sen jälkeen kun virtsanjohtimen sijainti lantion reunassa on tunnistettu. . Peritoneumin kohdun vesikaalinen poimu leikataan saksilla ja monopolaarisella diatermialla 50 W koagulaatiolla. Virtsarakon läppä heijastuu caudad. Takaosan vatsakalvon läppä leikataan samalla tavalla ja heijastuu virtsanjohtimien caudadin mobilisoimiseksi. Kohdun valtimoiden nousevat haarat koaguloidaan ja leikataan läpi PK-pihdeillä. Toimenpiteen loppuosa vaihtelee hoidon allokoinnin mukaan.

LH:ssa kohdun valtimon päärunko koaguloituu supermediaalisesti virtsanjohtimen kulkuun. Kohdunsakraaliset nivelsiteet koaguloituvat ja leikataan läpi läheltä kohdun ristiluun kaaria. Loput toimenpiteestä suoritetaan emättimen kautta. 40 ml 1:200 000 adrenaliinia normaalissa suolaliuoksessa imeytetään ihonalaiseen tilaan kohdunkaulan ympärillä välttäen suonensisäistä injektiota. Kohdunkaula ympärileikataan monopolaarisella kulmaneulalla käyttämällä sekoitettua diatermiaa, jossa on 100 watin leikkaus ja 60 watin koagulaatio. Supraemättimen väliseinä on jaettu sallimaan rakon kallon heijastuksen. Douglasin pussi viedään yhdellä viillolla emättimen ihon alla olevaan vatsakalvoon emättimen takaosassa. Cardinal-nivelsiteet kiinnitetään kaarevilla Zeppelin-puristimilla, leikataan, kiinnitetään ja sidotaan 1 Vicryl®:llä (Johnson & Johnsonin Ethicon-divisioona, New Jersey, USA) ennen kohdun ja kohdunkaulan poistamista. Emättimen iho ja vatsakalvo ommellaan massaksi lukituksella 1 Vicryl®.

LSH:n tapauksessa käytetään 100 W:n monopolaarista diatermiasilmukkaa (Lap Loop™, Roberts Surgical, Worcester, UK) kohdun rungon amputointiin kohdunkaulasta. Kohtu morcelloidaan ja poistetaan paloittain 15 mm:n kertakäyttöisellä morcellaattorilla (Johnson & Johnsonin X-Tract™ Gynecare -divisioona, New Jersey, USA). Endservikaalinen kanava ja kohdunkaulan kanto koaguloidaan bipolaarisella diatermialla. Lisävarusteportit poistetaan suoran näkyvyyden alaisena, ja LSH:n tapauksessa suprapubinen portti suljetaan 1 Vicryl®:llä Endoclose®:ssa (Tyco, Hampshire UK).

Menettelyn loppuosa on sama molemmille tekniikoille. Hemostaasi varmistetaan laparoskooppisesti. Pneumoperitoneumi tyhjennetään ja 20 ml 2,5 % kirokaiinia tiputetaan vatsaonteloon. Laparoskooppi ja primaarinen troakaari poistetaan suoran näkemän alaisena. LSH:ssa 15 mm:n suprapubinen portti on suljettu 1 Vicryl®:llä Endoclose™-neulalla (Tyco Healthcare, Hampshire UK). Iho suljetaan ihonalaisella 3-0 Vicryl Rapide®:llä (Ethicon). 5 ml 2,5 % kirokaiinia ruiskutetaan ihon alle porttikohtiin. Virtsarakon katetri poistetaan kaikilta potilailta, kun potilas liikkuu. Kivunlievitys aloitetaan leikkauskohtaisesti antamalla suonensisäisesti 75 mg diklofenaakia ja 1 g parasetamolia sekä 8 mg deksametasonia ja 4 mg ondansetronia antiemeettisenä lääkkeenä.

Kyselylomakkeet annetaan ilman ennakkotietoa kohdunpoiston tyypistä. Leikkauskirurgi ei ole mukana kyselylomakkeiden antamisessa tutkimuksen aikana. Tulosten analyysi suoritetaan ilman ennakkotietoa hoitoryhmien jaosta. Osallistujille ja heidän yleislääkäreilleen tiedotetaan hoitoryhmästä toteutettavuustutkimuksen päätyttyä (tai aikaisemmin, jos yleislääkäri tai osallistuja, joka haluaa keskeyttää tutkimuksen), voidakseen jatkaa kohdunkaulan seulontaohjelmaan tarvittaessa (LSH-ryhmä) .

Toteutettavuustutkimuksessa kuvataan tutkimukseen rekrytointi ja satunnaistamisen hyväksyttävyys. Toteutettavuustutkimuksen tulosten tilastollinen analyysi antaa tietoja teholaskelmista myöhempää lopullista tutkimusta varten. Kaikki tilastolliset analyysit suoritetaan käyttämällä SPSS-versiota 17 for Windows. QoR-40-kyselyn alueet pisteytetään asteikolla 0 (huonoin palautuminen) 200:aan (paras palautuminen). Pisteitä verrataan ennen leikkausta, leikkauksen jälkeen ja viikoittain 6 kuukauden välein ja mukaan lukien t-testillä, jossa tiedot täyttävät normaalisuustestin. Normaalisuus testataan Kolmogorov-Smirnov-testillä (P-arvo asetettu 0,050:ksi) ja jos tiedot eivät täytä normaalia, käytetään Wilcoxon Signed Rank Test -testiä.

CES-D-kyselylomakkeen elementit pisteytetään 0-3 ja maksimipistemäärä on 60. Yli 16 pistettä kertoo masennuksesta. CES-D-pisteet muunnetaan masennuksen olemassaoloksi tai puuttumiseksi ja niitä verrataan kahden ryhmän välillä käyttämällä Wilcoxon Signed Rank -testiä.

e-PAQ:ssa on 4 verkkotunnusta. 3 verkkotunnuksessa on 5 kohdetta ja 1 verkkotunnuksessa 4 kohdetta. Jokainen esine pisteytetään vähintään 0:sta (paras mahdollinen terveys) 100:aan (huonoin mahdollinen kunto). Preoperatiivisia pisteitä verrataan postoperatiivisiin pisteisiin ja kuuden kuukauden kohdalla käyttämällä Wilcoxon Signed Rank -testiä.

Ensisijaisten tulosmittausten pisteet analysoidaan myös kuten edellä.