Viabilidade de um teste de histerectomia laparoscópica versus histerectomia subtotal laparoscópica (LaHoST)

A histerectomia continua sendo o último recurso para várias condições benignas que falharam em responder a medidas conservadoras. A histerectomia também é realizada para malignidade ginecológica operável que foi excluída do presente estudo. As técnicas convencionais de extirpação uterina envolvem cirurgia aberta através de incisão abdominal ou vaginal. Na abordagem laparoscópica, pequenas incisões são feitas no abdômen para permitir a inserção de um laparoscópio e instrumentos cirúrgicos. Na histerectomia subtotal laparoscópica (LSH), todo o procedimento é realizado por laparoscopia, o colo do útero é deixado in situ e a amostra é removida através de uma porta abdominal (consulte o Apêndice I para classificação da histerectomia laparoscópica). Na histerectomia laparoscópica (LH), parte da operação é realizada por laparoscopia, incluindo a divisão dos vasos uterinos, mas a amostra é removida com o colo do útero através de uma abóbada vaginal aberta. (Veja Apêndice II para descrição detalhada do equipamento e técnica).

A popularidade da histerectomia mostra uma distribuição geográfica de 5,4 por mil mulheres nos EUA (Farquhar 2002) para um nadir de 1,2/1000 na Noruega (Backe et al 1993). Apesar da alta prevalência, como e em quem a histerectomia deve ser realizada permanece controverso. Uma revisão sistemática Cochrane dos métodos de histerectomia concluiu que menos complicações ocorrem com a histerectomia vaginal (VH), enquanto a histerectomia abdominal (AH) apresenta o maior risco (Johnson et al 2006). A meta-análise incluiu 27 RCTs com um total de 3.643 participantes comparando uma abordagem cirúrgica de histerectomia a outra. Os autores concluíram que a VH deve ser a abordagem de escolha para indicações benignas, pois é uma técnica rápida, relativamente barata, com rápida recuperação e baixa taxa de complicações. LH deve ser oferecido quando VH não for praticável. Apesar desta evidência de grau 1, a maioria das histerectomias em todo o mundo são realizadas como histerectomias abdominais totais (TAH), quando todo o útero com colo do útero anexado é removido através de uma incisão abdominal (Garry 2005).

Antes da introdução do rastreamento cervical populacional, era uma prática rotineira remover o colo do útero não doente no momento da histerectomia para prevenir o câncer do coto cervical (Munro 1997). A histerectomia total (TH) era, portanto, padrão e a histerectomia subtotal (STH) era geralmente reservada para aquelas raras circunstâncias clínicas em que a remoção do colo do útero era considerada indevidamente difícil ou arriscada para a paciente. Vários estudos retrospectivos mostraram tempo cirúrgico reduzido, complicações ureterais reduzidas e perda sanguínea reduzida com STH (Kilkku et al 1983, Kilkku 1985, Brown et al 2000, Lalos e Bjerle 1986). Foi postulado que o HT leva a uma interrupção mais extensa da inervação pélvica do que o STH, com risco aumentado de disfunção da bexiga, intestino e função sexual. No entanto, ECRs falharam em confirmar esta hipótese (Thakar et al 2002, Gimbel et al 2003). De fato, uma recente revisão sistemática da Cochrane não mostrou nenhuma diferença nas taxas de continência, constipação ou medidas da função sexual entre STH e TH (Lethaby 2006). Por que os achados dos RCTs não correspondem aos dados observacionais não está claro. Talvez as ferramentas usadas para avaliação das medidas de resultado estudadas não sejam suficientemente sensíveis ou tenham sido aplicadas com pouca frequência para detectar uma diferença clinicamente importante.

A histerectomia laparoscópica total (TLH) foi introduzida por Harry Reich (Reich et al 1989) e foi modificada para histerectomia vaginal assistida por laparoscopia (HAVE) com uma variação subtotal, LSH, introduzida pelo pioneiro do acesso mínimo Kurt Semm em 1991 (Mettler et al 1997). Apenas 1 comparação aleatória sobre o assunto foi publicada (Morreli et al 2007) sem diferenças significativas encontradas na comparação de LSH e TLH com relação a complicações ou recuperação pós-operatória.

A série de casos sugere que a recuperação do LSH ocorre muito mais cedo, com retorno ao normal em 3-21 dias (Lyons 1997, Jugnet et al 2001, Schwartz 1994, Zupi et al 2003 e Donnez & Nisolle 1993). Segue-se que, para detectar uma diferença na recuperação entre os 2 grupos de tratamento, são necessárias avaliações frequentes durante as primeiras 12 semanas após a cirurgia. A recuperação pós-operatória será avaliada em participantes do estudo atual 6 horas após a cirurgia, no momento da alta e em intervalos semanais até 12 semanas após a cirurgia e na conclusão do estudo usando um questionário validado (QoR-40 Myles 2000 Apêndice VI) . Em uma revisão sistemática recente de 'Instrumentos de qualidade de vida específicos para recuperação' (Kluivers et al 2008), o QoR-40 foi a melhor ferramenta validada com relação à recuperação pós-operatória de curto prazo. Um segundo questionário será preenchido nos mesmos momentos para avaliar os sintomas de depressão (Centro de Estudos Epidemiológicos Escala de Depressão CES-D Apêndice VII). Com relação aos sintomas urinários, intestinais e sexuais, um terceiro questionário validado, o e-PAQ versão 10 (Radley 2007 Apêndice VIII) será preenchido no recrutamento, na visita de acompanhamento de 6 semanas e em 6 meses.

Até onde sabemos, não há ECR publicado comparando LSH com LH. A abordagem de escolha para histerectomia para indicações benignas é vaginal. Quando a VH não é praticável, a LH deve ser oferecida, mas há poucas evidências com relação a qual tipo de histerectomia laparoscópica deve ser oferecida. O estudo de viabilidade delineado é projetado para avaliar se é realista e praticável recrutar para um ECR destinado a abordar essa enorme lacuna na literatura.

Os objetivos específicos do estudo de viabilidade são:

1 Determinar a taxa de recrutamento para um estudo randomizado controlado comparando resultados de curto prazo após histerectomia laparoscópica versus histerectomia subtotal laparoscópica 2 Avaliar os questionários validados usados ​​para discernir as diferenças entre os grupos submetidos aos dois tipos de histerectomia laparoscópica.

3 Fornecer dados do piloto para informar os cálculos de potência para o RCT completo. 4 Para determinar a aceitabilidade da randomização. 5 Identificar potenciais obstáculos ao recrutamento para este estudo no nosso centro. Os objetivos do estudo definitivo proposto são delineados para justificar as ferramentas utilizadas.

1. Testar a hipótese de que o LSH está associado a uma recuperação acelerada e retorno à atividade normal quando comparado ao LH.
2. Testar a hipótese de que o LSH leva a uma diminuição da incidência de sintomas urinários incômodos no pós-operatório em comparação com o LH.
3. Testar a hipótese de que o LSH leva a uma diminuição da incidência de sintomas intestinais problemáticos pós-operatórios em comparação com o LH.
4. Testar a hipótese de que o LSH leva a uma menor deterioração da função sexual no pós-operatório em comparação com o LH.

6] Testar a hipótese de que o LSH está associado a menos sintomas de depressão quando comparado ao LH.

As mulheres nas quais a histerectomia é indicada para uma condição benigna e nas quais uma histerectomia laparoscópica é viável serão convidadas a participar do estudo. A amostra do estudo de viabilidade será convidada a partir do número de casos atual no hospital piloto (principal hospital de prática do autor). Todos os convidados receberão informações por escrito e obterão o consentimento informado. As mulheres que expressarem sua vontade serão avaliadas quanto à sua elegibilidade de acordo com os critérios abaixo.

Os convidados elegíveis incluirão todas as mulheres na pré-menopausa nas quais a histerectomia é indicada para indicações benignas e nas quais qualquer uma das técnicas é considerada viável após a pesquisa laparoscópica inicial. Os critérios de exclusão foram pré-definidos como estado pós-menopausa, suspeita de malignidade, esfregaços cervicais anormais ou história de tratamento de neoplasia intraepitelial cervical de alto grau dentro de 10 anos de recrutamento, tamanho uterino superior a 14 semanas, IMC (Índice de Massa Corporal) elevado > 35Kg/ M2, prolapso uterovaginal > Estágio 1 (Bump et al 1996, malignidade ginecológica anterior, cirurgia pélvica extensa anterior, doença psicológica/psiquiátrica atual, terapia antidepressiva/antipsicótica atual ou incapacidade de ler e escrever em inglês.

A randomização será conduzida por um programa de computador baseado na web para gerar envelopes opacos lacrados (www.sealedenvelope.com/freerandmiser/v1) usando randomização de bloco para permitir o balanceamento periódico dos 2 grupos de tratamento. Os envelopes opacos ficarão em um armário trancado sob a responsabilidade de um administrador sem vínculo com o julgamento. O envelope será aberto após a pesquisa laparoscópica inicial confirmar que qualquer uma das técnicas é viável. Os participantes não serão informados de sua alocação de grupo de tratamento até 1 ano após a entrada no estudo de viabilidade. A alocação do grupo de tratamento pode ser divulgada antecipadamente, se exigido pelo clínico geral dos participantes ou outro clínico para facilitar o atendimento aos participantes.

Mulheres randomizadas receberão histerectomia laparoscópica (LH) ou histerectomia supracervical laparoscópica usando uma técnica padronizada. Existem inúmeras descrições de LSH e LH na literatura. Os procedimentos serão realizados de acordo com a prática usual do investigador principal. Grande parte de ambos os procedimentos são iguais e serão descritos primeiro. A anestesia geral é induzida e mantida por um único anestesista. Um trocater primário de ponta dilatadora sem lâmina de 5 mm (Excel™, Ethicon, Cincinnati, EUA) é inserido no umbigo sob visão direta. Uma vez confirmada a colocação intraperitoneal, um pneumoperitônio de dióxido de carbono é estabelecido a uma pressão de 15 mmHg. O paciente é colocado em Trendelenberg de 45° e 3 portas acessórias de 5 mm são inseridas sob visão direta. A posição das portas é lateral ao nível do umbigo em ambos os lados e o terceiro 2 dedos de largura acima da sínfise púbica. No caso do LH, todas as 3 portas acessórias têm 5 mm de diâmetro, mas no LSH a porta suprapúbica tem 12 mm de diâmetro. A coagulação por pulso de vapor através de uma pinça Plasma Kinetic de uso único (PK™ Gyrus ACMI PLC) é usada para coagular o ligamento útero-ovariano ou o ligamento infundibulopélvico se a remoção do ovário for desejada, após a identificação da posição do ureter na borda pélvica . A prega uterovesical do peritônio é dissecada com tesoura e diatermia monopolar a 50W de coagulação. O retalho vesical é refletido caudalmente. Um retalho peritoneal posterior é igualmente dissecado e rebatido para mobilizar os ureteres caudalmente. O(s) ramo(s) ascendente(s) das artérias uterinas são coagulados e seccionados com a pinça PK. O restante do procedimento difere de acordo com a alocação do tratamento.

Para LH, o tronco principal da artéria uterina é coagulado superomedialmente ao curso do ureter. Os ligamentos útero-sacrais são coagulados e seccionados perto do arco dos útero-sacrais. O restante do procedimento é realizado através da vagina. Quarenta mls de adrenalina 1:200.000 em solução salina normal são infiltrados no espaço subcuticular ao redor do colo do útero, tomando cuidado para evitar injeção intravascular. O colo do útero é circuncidado com uma agulha angular monopolar usando diatermia combinada de corte de 100W e coagulação de 60W. O septo supravaginal é dividido para permitir a reflexão cranial da bexiga. A Bolsa de Douglas é inserida com um único corte no peritônio subjacente à pele vaginal no fórnice vaginal posterior. Os ligamentos cardinais são fixados com grampos Zeppelin curvos, cortados, transfixados e ligados com 1 Vicryl® (divisão Ethicon da Johnson & Johnson, New Jersey, EUA) antes da remoção do útero e colo do útero. A pele vaginal e o peritônio são suturados em massa com bloqueio 1 Vicryl®.

No caso de LSH, um loop de diatermia monopolar de 100 W (Lap Loop™, Roberts Surgical, Worcester, Reino Unido) é usado para amputar o corpo do útero do colo do útero. O útero é morcelado e removido aos poucos com um morcelador descartável de 15 mm (divisão X-Tract™ Gynecare da Johnson & Johnson, New Jersey, EUA). O canal endocervical e o coto cervical são coagulados com diatermia bipolar. As portas acessórias são removidas sob visão direta e, no caso de LSH, a porta suprapúbica é fechada com 1 Vicryl® em Endoclose® (Tyco, Hampshire UK).

O restante do procedimento é o mesmo para ambas as técnicas. A hemostasia é confirmada por laparoscopia. O pneumoperitônio é esvaziado e 20 ml de quirocaína a 2,5% são instilados por via intraperitoneal. O laparoscópio e o trocater primário são removidos sob visão direta. No LSH, o local da porta suprapúbica de 15 mm é fechado com 1 Vicryl® em uma agulha Endoclose™ (Tyco Healthcare, Hampshire UK). A pele é fechada com Vicryl Rapide® 3-0 subcuticular (Ethicon). 5mls de 2,5% de chirocaine são injetados subcuticularmente nos locais portais. O cateter vesical é removido em todos os pacientes quando o paciente está móvel. A analgesia é iniciada no peroperatório com diclofenaco 75 mg intravenoso e 1 g de paracetamol juntamente com 8 mg de dexametasona e 4 mg de ondansetrona como antiemético.

Os questionários serão administrados sem conhecimento prévio do tipo de histerectomia. O cirurgião operacional não estará envolvido na administração de questionários durante o estudo. A análise dos resultados será realizada sem conhecimento prévio da alocação do grupo de tratamento. Os participantes e seus GPs serão informados sobre o grupo de tratamento após a conclusão do estudo de viabilidade (ou antes, se solicitado pelo GP ou participante que deseja desistir do estudo) para continuar no programa de triagem cervical, se necessário (grupo LSH) .

O estudo de viabilidade descreverá o recrutamento para o estudo e a aceitabilidade da randomização. A análise estatística dos resultados do estudo de viabilidade informará os cálculos de poder para o estudo definitivo subsequente. Todas as análises estatísticas serão realizadas usando SPSS versão 17 para Windows. Os domínios do questionário QoR-40 são pontuados em uma escala de 0 (pior recuperação) a 200 (melhor recuperação). As pontuações são comparadas no pré-operatório, pós-operatório e em intervalos semanais até e incluindo 6 meses usando o teste t onde os dados satisfazem o teste de normalidade. A normalidade será testada usando o teste de Kolmogorov-Smirnov (valor de P definido em 0,050) e onde os dados não satisfizerem a normalidade, o Teste de Classificação Sinalizada de Wilcoxon será usado.

Os elementos do questionário CES-D são pontuados de 0 a 3, com uma pontuação máxima de 60. Uma pontuação acima de 16 indica depressão. Os escores da CES-D serão convertidos em presença ou ausência de depressão e comparados entre os 2 grupos por meio do teste Wilcoxon Signed Rank.

O e-PAQ possui 4 domínios. 3 domínios possuem 5 itens e 1 domínio possui 4 itens. Cada item é pontuado de um mínimo de 0 (melhor saúde possível) a 100 (pior saúde possível). Os escores dos itens pré-operatórios serão comparados com os escores pós-operatórios e aos seis meses por meio do teste Wilcoxon Signed Rank.

As pontuações das medidas de resultados primários também serão analisadas como acima.