Durchführbarkeit einer Studie zur laparoskopischen Hysterektomie im Vergleich zur laparoskopischen subtotalen Hysterektomie (LaHoST)

Die Hysterektomie bleibt der letzte Ausweg für eine Reihe gutartiger Erkrankungen, die auf konservative Maßnahmen nicht ansprechen. Eine Hysterektomie wird auch bei operabler gynäkologischer Malignität durchgeführt, die von der vorliegenden Studie ausgeschlossen ist. Herkömmliche Techniken zur Uterusexstirpation umfassen eine offene Operation durch einen abdominalen oder vaginalen Einschnitt. Beim laparoskopischen Zugang werden kleine Einschnitte in den Bauch gemacht, um das Einführen eines Laparoskops und operativer Instrumente zu ermöglichen. Bei der laparoskopischen subtotalen Hysterektomie (LSH) wird das gesamte Verfahren laparoskopisch durchgeführt, der Gebärmutterhals wird in situ belassen und die Probe wird durch einen abdominalen Port entfernt (siehe Anhang I zur Klassifizierung der laparoskopischen Hysterektomie). Bei der laparoskopischen Hysterektomie (LH) wird ein Teil der Operation bis einschließlich Durchtrennung der Uterusgefäße laparoskopisch durchgeführt, das Präparat jedoch mit dem Muttermund durch ein offenes Scheidengewölbe entnommen. (Siehe Anhang II für eine detaillierte Beschreibung der Ausrüstung und Technik).

Die Popularität der Hysterektomie zeigt eine geografische Verteilung von einem Höchstwert von 5,4 pro tausend Frauen in den USA (Farquhar 2002) bis zu einem Tiefpunkt von 1,2/1000 in Norwegen (Backe et al. 1993). Trotz der hohen Prävalenz bleibt umstritten, wie und bei wem eine Hysterektomie durchgeführt werden sollte. Eine systematische Cochrane-Übersicht über Methoden der Hysterektomie kam zu dem Schluss, dass bei der vaginalen Hysterektomie (VH) die wenigsten Komplikationen auftreten, während die abdominale Hysterektomie (AH) das höchste Risiko birgt (Johnson et al. 2006). Die Meta-Analyse umfasste 27 RCTs mit insgesamt 3643 Teilnehmern, bei denen ein chirurgischer Ansatz der Hysterektomie mit einem anderen verglichen wurde. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass VH der Ansatz der Wahl für gutartige Indikationen sein sollte, da es sich um eine schnelle, relativ kostengünstige Technik mit schneller Genesung und geringer Komplikationsrate handelt. LH sollte angeboten werden, wenn VH nicht praktikabel ist. Trotz dieses Evidenzgrades 1 werden die meisten Hysterektomien weltweit als totale abdominale Hysterektomie (TAH) durchgeführt, bei der der gesamte Uterus mit anliegendem Gebärmutterhals durch einen Bauchschnitt entfernt wird (Garry 2005).

Vor der Einführung des bevölkerungsbezogenen Zervixscreenings war es Routinepraxis, den nicht erkrankten Gebärmutterhals zum Zeitpunkt der Hysterektomie zu entfernen, um Gebärmutterhalskrebs vorzubeugen (Munro 1997). Die totale Hysterektomie (TH) war daher Standard, und die subtotale Hysterektomie (STH) war normalerweise den seltenen klinischen Umständen vorbehalten, bei denen die Entfernung des Gebärmutterhalses als übermäßig schwierig oder riskant für die Patientin angesehen wurde. Eine Reihe von retrospektiven Studien haben eine verkürzte Operationszeit, weniger Harnleiterkomplikationen und einen geringeren Blutverlust bei STH gezeigt (Kilkku et al. 1983, Kilkku 1985, Brown et al. 2000, Lalos und Bjerle 1986). Es wurde postuliert, dass TH zu einer umfassenderen Störung der Beckeninnervation führt als STH mit einem damit einhergehenden erhöhten Risiko für eine schlechte Blasen-, Darm- und Sexualfunktion. RCTs konnten diese Hypothese jedoch nicht bestätigen (Thakar et al. 2002, Gimbel et al. 2003). Tatsächlich hat eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung von Cochrane keinen Unterschied in den Raten von Kontinenz, Verstopfung oder Messungen der sexuellen Funktion zwischen STH und TH gezeigt (Lethaby 2006). Warum die Ergebnisse der RCTs nicht mit den Beobachtungsdaten übereinstimmen, ist unklar. Möglicherweise sind die zur Bewertung der untersuchten Ergebnismaße verwendeten Instrumente nicht ausreichend empfindlich oder wurden zu selten angewendet, um einen klinisch bedeutsamen Unterschied zu erkennen.

Die totale laparoskopische Hysterektomie (TLH) wurde von Harry Reich (Reich et al. 1989) eingeführt und 1991 von Kurt Semm, dem Pionier des minimalen Zugangs, in die laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie (LAVH) mit einer subtotalen Variante, LSH, modifiziert (Mettler et al al 1997). Es wurde nur 1 randomisierter Vergleich zu diesem Thema veröffentlicht (Morreli et al. 2007), wobei keine signifikanten Unterschiede beim Vergleich von LSH und TLH in Bezug auf Komplikationen oder postoperative Genesung festgestellt wurden.

Fallserien deuten darauf hin, dass die Genesung von LSH viel früher eintritt, wobei die Rückkehr zum Normalzustand innerhalb von 3-21 Tagen angegeben wird (Lyons 1997, Jugnet et al. 2001, Schwartz 1994, Zupi et al. 2003 und Donnez & Nisolle 1993). Daraus folgt, dass zur Feststellung eines Unterschieds in der Genesung zwischen den beiden Behandlungsgruppen während der ersten 12 Wochen nach der Operation häufige Untersuchungen erforderlich sind. Die postoperative Genesung wird bei Teilnehmern der aktuellen Studie 6 Stunden nach der Operation, zum Zeitpunkt der Entlassung und in wöchentlichen Abständen bis 12 Wochen nach der Operation und bei Abschluss der Studie anhand eines validierten Fragebogens (QoR-40 Myles 2000 Anhang VI) bewertet. . In einer kürzlich durchgeführten systematischen Überprüfung von „Recovery Specific Quality of Life Instruments“ (Kluivers et al. 2008) war der QoR-40 das am besten validierte Instrument im Hinblick auf die kurzfristige postoperative Genesung. Gleichzeitig wird ein zweiter Fragebogen ausgefüllt, um Depressionssymptome zu erfassen (Center for Epidemiological Studies Depression Scale CES-D Appendix VII). In Bezug auf Harn-, Darm- und sexuelle Symptome wird ein dritter validierter Fragebogen, die e-PAQ-Version 10 (Radley 2007 Anhang VIII), bei der Rekrutierung, bei der 6-wöchigen Nachuntersuchung und nach 6 Monaten ausgefüllt.

Unseres Wissens wurde keine RCT veröffentlicht, die LSH mit LH vergleicht. Der Zugang der Wahl zur Hysterektomie bei gutartigen Indikationen ist vaginal. Wenn VH nicht praktikabel ist, sollte LH angeboten werden, aber es gibt nur wenige Beweise dafür, welche Art von laparoskopischer Hysterektomie angeboten werden sollte. Die skizzierte Machbarkeitsstudie soll beurteilen, ob es realistisch und praktikabel ist, für eine RCT zu rekrutieren, die darauf abzielt, diese enorme Lücke in der Literatur zu schließen.

Konkrete Ziele der Machbarkeitsstudie sind:

1 Bestimmung der Rekrutierungsrate für eine randomisierte kontrollierte Studie zum Vergleich kurzfristiger Ergebnisse nach laparoskopischer Hysterektomie mit subtotaler laparoskopischer Hysterektomie. 2 Bewertung der validierten Fragebögen zur Erkennung von Unterschieden zwischen den Gruppen, die sich den beiden Arten der laparoskopischen Hysterektomie unterzogen.

3 Um Pilotdaten bereitzustellen, um Leistungsberechnungen für die vollständige RCT zu informieren. 4 Um die Akzeptabilität der Randomisierung zu bestimmen. 5 Um potenzielle Hindernisse für die Rekrutierung für diese Studie in unserem Zentrum zu identifizieren. Die Ziele der vorgeschlagenen endgültigen Studie werden umrissen, um die verwendeten Instrumente zu rechtfertigen.

1. Um die Hypothese zu testen, dass LSH im Vergleich zu LH mit einer beschleunigten Erholung und Rückkehr zur normalen Aktivität verbunden ist.
2. Es sollte die Hypothese getestet werden, dass LSH im Vergleich zu LH zu einer verringerten Inzidenz von postoperativen Beschwerden beim Wasserlassen führt.
3. Es sollte die Hypothese getestet werden, dass LSH im Vergleich zu LH zu einer verringerten Inzidenz von postoperativen störenden Darmsymptomen führt.
4. Überprüfung der Hypothese, dass LSH im Vergleich zu LH postoperativ zu einer geringeren Verschlechterung der Sexualfunktion führt.

6] Um die Hypothese zu testen, dass LSH im Vergleich zu LH mit weniger Depressionssymptomen assoziiert ist.

Frauen, bei denen aufgrund einer gutartigen Erkrankung eine Hysterektomie indiziert ist und bei denen eine laparoskopische Hysterektomie durchführbar ist, werden zur Teilnahme an der Studie eingeladen. Die Stichprobe der Machbarkeitsstudie wird aus der aktuellen Fallzahl des Pilotkrankenhauses (Hauptpraxiskrankenhaus des Autors) eingeladen. Alle Eingeladenen erhalten schriftliche Informationen und eine Einverständniserklärung. Frauen, die ihre Bereitschaft zum Ausdruck bringen, werden anhand der nachstehenden Kriterien auf ihre Eignung geprüft.

Zu den berechtigten Eingeladenen gehören alle prämenopausalen Frauen, bei denen eine Hysterektomie aus gutartigen Indikationen indiziert ist und bei denen beide Techniken nach einer ersten laparoskopischen Untersuchung als durchführbar angesehen werden. Ausschlusskriterien waren vordefiniert als postmenopausaler Status, Verdacht auf Malignität, abnorme Zervixabstriche oder Behandlung einer hochgradigen zervikalen intraepithelialen Neoplasie in der Anamnese innerhalb von 10 Jahren nach Rekrutierung, Uterus größer als 14 Wochen, erhöhter BMI (Body Mass Index) > 35 kg/ M2, Uterovaginalprolaps > Stadium 1 (Bump et al. 1996, frühere gynäkologische Malignität, frühere umfangreiche Beckenoperation, aktuelle psychologische/psychiatrische Erkrankung, aktuelle antidepressive/antipsychotische Therapie oder Unfähigkeit, Englisch zu lesen und zu schreiben.

Die Randomisierung wird von einem webbasierten Computerprogramm durchgeführt, um versiegelte undurchsichtige Umschläge zu erzeugen (www.sealedenvelope.com/freerandmiser/v1) unter Verwendung von Block-Randomisierung, um einen periodischen Ausgleich der 2 Behandlungsgruppen zu ermöglichen. Die undurchsichtigen Umschläge werden in einem verschlossenen Schrank unter der Obhut eines Administrators ohne Verbindung zum Prozess aufbewahrt. Der Umschlag wird geöffnet, nachdem die anfängliche laparoskopische Untersuchung bestätigt hat, dass beide Techniken durchführbar sind. Die Teilnehmer werden erst 1 Jahr nach Eintritt in die Machbarkeitsstudie über ihre Behandlungsgruppenzuteilung informiert. Die Zuteilung der Behandlungsgruppen kann frühzeitig bekannt gegeben werden, wenn dies vom Hausarzt oder einem anderen Kliniker der Teilnehmer verlangt wird, um die Versorgung der Teilnehmer zu erleichtern.

Randomisierte Frauen erhalten eine laparoskopische Hysterektomie (LH) oder eine laparoskopische suprazervikale Hysterektomie unter Verwendung einer standardisierten Technik. In der Literatur gibt es zahlreiche Beschreibungen für LSH und LH. Die Verfahren werden gemäß der üblichen Praxis des Hauptermittlers durchgeführt. Ein großer Teil beider Verfahren ist gleich und wird zuerst beschrieben. Die Vollnarkose wird von einem einzigen Anästhesisten eingeleitet und aufrechterhalten. Ein primärer klingenloser 5-mm-Trokar mit dilatierender Spitze (Excel™, Ethicon, Cincinnati, USA) wird unter direkter Sicht in den Nabel eingeführt. Sobald die intraperitoneale Platzierung bestätigt ist, wird ein Kohlendioxid-Pneumoperitoneum bei einem Druck von 15 mmHg eingerichtet. Der Patient wird in 45° Trendelenberg gelagert und 3 zusätzliche 5-mm-Ports werden unter direkter Sicht eingeführt. Die Position der Ports ist seitlich auf Höhe des Nabels auf beiden Seiten und die dritte 2 Finger breit über der Symphysis pubis. Bei LH haben alle 3 Zubehörports einen Durchmesser von 5 mm, aber bei LSH hat der suprapubische Port einen Durchmesser von 12 mm. Die Dampfpulskoagulation über eine kinetische Plasmazange zum Einmalgebrauch (PK™ Gyrus ACMI PLC) wird zur Koagulation des Ligamentum utero-ovarian oder des Ligamentum infundibulopelvine verwendet, wenn die Entfernung des Eierstocks gewünscht wird, nachdem die Position des Harnleiters am Beckenrand identifiziert wurde . Die uterovesikale Bauchfellfalte wird mit einer Schere und monopolarer Diathermie bei 50 W Koagulation präpariert. Der Blasenlappen wird kaudal abgeschlagen. Ein hinterer Peritoneallappen wird in ähnlicher Weise präpariert und zurückgezogen, um die Ureteren kaudal zu mobilisieren. Der/die aufsteigende(n) Ast(en) der Uterusarterien werden koaguliert und mit der PK-Pinzette durchtrennt. Der weitere Ablauf unterscheidet sich je nach Behandlungszuordnung.

Bei LH ist der Hauptstamm der Uterusarterie superomedial zum Ureterverlauf koaguliert. Die Ligamenta uterosacrale werden koaguliert und in der Nähe des Bogens der Uterosacrale durchtrennt. Der Rest des Verfahrens wird über die Scheide durchgeführt. 40 ml eines 1:200.000 Adrenalins in normaler Kochsalzlösung werden in den subkutanen Raum um den Gebärmutterhals infiltriert, wobei darauf geachtet wird, eine intravaskuläre Injektion zu vermeiden. Der Gebärmutterhals wird mit einer monopolaren abgewinkelten Nadel unter Verwendung einer gemischten Diathermie aus 100 W Schneiden und 60 W Koagulation beschnitten. Das supravaginale Septum wird geteilt, um eine craniale Reflektion der Blase zu ermöglichen. Der Douglas-Beutel wird mit einem einzigen Schnitt in das Peritoneum eingeführt, das unter der Vaginalhaut im hinteren Scheidengewölbe liegt. Die Kardinalbänder werden mit gebogenen Zeppelin-Klemmen geklemmt, geschnitten, durchstochen und mit 1 Vicryl® (Ethicon Division von Johnson & Johnson, New Jersey, USA) ligiert, bevor Uterus und Cervix entfernt werden. Vaginalhaut und Peritoneum werden en-masse mit Locking 1 Vicryl® vernäht.

Im Fall von LSH wird eine 100 W monopolare Diathermieschleife (Lap Loop TM , Roberts Surgical, Worcester, UK) verwendet, um den Uteruskörper vom Gebärmutterhals zu amputieren. Der Uterus wird morcelliert und stückweise mit einem 15-mm-Einweg-Morcellator (X-Tract TM Gynecare-Abteilung von Johnson & Johnson, New Jersey, USA) entfernt. Der Endozervikalkanal und der Zervixstumpf werden mit bipolarer Diathermie koaguliert. Die akzessorischen Ports werden unter direkter Sicht entfernt und im Fall von LSH wird der suprapubische Port mit 1 Vicryl® auf Endoclose® (Tyco, Hampshire UK) verschlossen.

Der Rest des Verfahrens ist für beide Techniken gleich. Die Hämostase wird laparoskopisch bestätigt. Das Pneumoperitoneum wird entleert und 20 ml 2,5 % Chirocain werden intraperitoneal instilliert. Das Laparoskop und der Primärtrokar werden unter direkter Sicht entfernt. Bei LSH wird die 15 mm suprapubische Portstelle mit 1 Vicryl® auf einer Endoclose™-Nadel (Tyco Healthcare, Hampshire UK) verschlossen. Die Haut wird mit subkutanem 3-0 Vicryl Rapide® (Ethicon) verschlossen. 5 ml 2,5 % Chirocain werden subkutan an den Portstellen injiziert. Der Blasenkatheter wird bei allen Patienten entfernt, wenn der Patient mobil ist. Die Analgesie wird per-operativ mit Diclofenac 75 mg intravenös und 1 g Paracetamol zusammen mit 8 mg Dexamethason und 4 mg Ondansetron als Antiemetikum eingeleitet.

Fragebögen werden ohne vorherige Kenntnis der Art der Hysterektomie durchgeführt. Der operierende Chirurg wird für die Dauer der Studie nicht an der Verwaltung der Fragebögen beteiligt sein. Die Analyse der Ergebnisse erfolgt ohne vorherige Kenntnis der Behandlungsgruppenzuordnung. Die Teilnehmer und ihre Hausärzte werden nach Abschluss der Machbarkeitsstudie über die Behandlungsgruppe informiert (oder früher, wenn vom Hausarzt oder Teilnehmer, der die Studie abbrechen möchte, verlangt wird), um das Zervix-Screening-Programm bei Bedarf fortzusetzen (LSH-Gruppe) .

Die Machbarkeitsstudie wird die Rekrutierung für die Studie und die Akzeptanz der Randomisierung beschreiben. Die statistische Analyse der Ergebnisse der Machbarkeitsstudie wird die Leistungsberechnungen für die nachfolgende definitive Studie unterstützen. Alle statistischen Analysen werden mit SPSS Version 17 für Windows durchgeführt. Die Bereiche des QoR-40-Fragebogens werden auf einer Skala von 0 (schlechteste Erholung) bis 200 (beste Erholung) bewertet. Die Werte werden präoperativ, postoperativ und in wöchentlichen Abständen bis einschließlich 6 Monate unter Verwendung des t-Tests verglichen, wenn die Daten den Normalitätstest erfüllen. Die Normalität wird mit dem Kolmogorov-Smirnov-Test (P-Wert auf 0,050 festgelegt) getestet, und wenn die Daten die Normalität nicht erfüllen, wird der Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Test verwendet.

Die Elemente des CES-D-Fragebogens werden mit 0-3 mit einer maximalen Punktzahl von 60 bewertet. Ein Wert von über 16 weist auf eine Depression hin. Die CES-D-Scores werden in das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von Depressionen umgewandelt und zwischen den beiden Gruppen mit dem Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Test verglichen.

Der e-PAQ hat 4 Domänen. 3 Domänen haben 5 Artikel und 1 Domäne hat 4 Artikel. Jedes Element wird von mindestens 0 (bestmögliche Gesundheit) bis 100 (schlechtestmögliche Gesundheit) bewertet. Die Punktwerte vor der Operation werden mit den Werten nach der Operation und nach sechs Monaten unter Verwendung des Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Tests verglichen.

Die Ergebnisse der primären Ergebnismaße werden ebenfalls wie oben analysiert.