Gjennomførbarheten av et forsøk med laparoskopisk hysterektomi versus laparoskopisk subtotal hysterektomi (LaHoST)

Hysterektomi er fortsatt siste utvei for en rekke godartede tilstander som ikke har respondert på konservative tiltak. Hysterektomi utføres også for opererbar gynekologisk malignitet som er ekskludert fra denne studien. Konvensjonelle teknikker for livmoreksstirpasjon involverer åpen kirurgi gjennom et abdominalt eller vaginalt snitt. I den laparoskopiske tilnærmingen gjøres små snitt i magen for å tillate innsetting av et laparoskop og operative instrumenter. Ved laparoskopisk subtotal hysterektomi (LSH) utføres hele prosedyren laparoskopisk, livmorhalsen etterlates in situ og prøven fjernes gjennom en abdominal port (se vedlegg I for klassifisering av laparoskopisk hysterektomi). Ved laparoskopisk hysterektomi (LH) utføres en del av operasjonen laparoskopisk, til og med deling av livmorkarene, men prøven fjernes med livmorhalsen gjennom et åpent skjedehvelv. (Se vedlegg II for detaljert beskrivelse av utstyr og teknikk).

Populariteten til hysterektomi viser en geografisk fordeling fra høye 5,4 per tusen kvinner i USA (Farquhar 2002) til et nadir på 1,2/1000 i Norge (Backe et al 1993). Til tross for den høye prevalensen, er det fortsatt kontroversielt hvordan og i hvem hysterektomi bør utføres. En Cochrane systematisk gjennomgang av metoder for hysterektomi konkluderte med at færrest komplikasjoner oppstår ved vaginal hysterektomi (VH), mens abdominal hysterektomi (AH) har høyest risiko (Johnson et al 2006). Metaanalysen inkluderte 27 RCT-er med totalt 3643 deltakere som sammenlignet en kirurgisk tilnærming til hysterektomi med en annen. Forfatterne konkluderte med at VH bør være den foretrukne tilnærmingen for godartede indikasjoner, da det er en rask, relativt billig teknikk med rask utvinning og lav komplikasjonsrate. LH bør tilbys når VH ikke er praktisk mulig. Til tross for dette grad 1 beviset utføres de fleste hysterektomier over hele verden som total abdominal hysterektomi (TAH) når hele livmoren med festet livmorhals fjernes gjennom et abdominalt snitt (Garry 2005).

Før introduksjonen av populasjonscervical screening var det rutinemessig praksis å fjerne den ikke-syke livmorhalsen på tidspunktet for hysterektomi for å forhindre kreft i livmorhalsstumpen (Munro 1997). Total hysterektomi (TH) var derfor standard og subtotal hysterektomi (STH) var vanligvis reservert for de sjeldne kliniske omstendighetene når fjerning av livmorhalsen ble ansett som unødig vanskelig eller risikabelt for pasienten. En rekke retrospektive studier har vist redusert operasjonstid, reduserte ureteriske komplikasjoner og redusert blodtap med STH (Kilkku et al 1983, Kilkku 1985, Brown et al 2000, Lalos og Bjerle1986). Det har vært postulert at TH fører til mer omfattende forstyrrelse av bekkeninnervasjonen enn STH med tilhørende økt risiko for dårlig blære, tarm og seksuell funksjon. RCT-er har imidlertid ikke klart å bekrefte denne hypotesen (Thakar et al 2002, Gimbel et al 2003). Faktisk har en nylig systematisk gjennomgang av Cochrane ikke vist noen forskjell i graden av kontinens, forstoppelse eller mål på seksuell funksjon mellom STH og TH (Lethaby 2006). Hvorfor funn av RCT-ene ikke samsvarer med observasjonsdata er uklart. Kanskje er verktøyene som brukes for vurdering av de studerte utfallsmålene ikke tilstrekkelig sensitive eller har blitt brukt for sjelden til å oppdage en klinisk viktig forskjell.

Total laparoskopisk hysterektomi (TLH) ble introdusert av Harry Reich (Reich et al 1989) og ble modifisert til laparoskopisk assistert vaginal hysterektomi (LAVH) med en subtotal variasjon, LSH, introdusert av minimaltilgangspioneren Kurt Semm i 1991 (Mettler et al. al 1997). Kun 1 randomisert sammenligning om emnet er publisert (Morreli et al 2007) uten signifikante forskjeller funnet ved sammenligning av LSH og TLH med hensyn til komplikasjoner eller postoperativ utvinning.

Case-serier antyder at utvinning fra LSH skjer mye tidligere med tilbakevending til det normale sitert innen 3-21 dager (Lyons 1997, Jugnet et al 2001, Schwartz 1994, Zupi et al 2003 og Donnez & Nisolle 1993). Det følger at for å oppdage en forskjell i utvinning mellom de 2 behandlingsgruppene er hyppige vurderinger nødvendig i løpet av de første 12 ukene etter operasjonen. Postoperativ utvinning vil bli vurdert hos deltakerne i den nåværende studien 6 timer etter operasjonen, ved utskrivningstidspunktet og med ukentlige intervaller inntil 12 uker fra operasjonen og ved studiens fullføring ved hjelp av et validert spørreskjema (QoR-40 Myles 2000 Appendix VI) . I en nylig systematisk gjennomgang av 'Recovery Specific Quality of Life Instruments' (Kluivers et al 2008) var QoR-40 det best validerte verktøyet med hensyn til kortsiktig postoperativ utvinning. Et andre spørreskjema vil fylles ut samtidig for å vurdere symptomer på depresjon (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale CES-D Appendix VII). Når det gjelder urin-, tarm- og seksuelle symptomer, vil et tredje validert spørreskjema, e-PAQ versjon 10 (Radley 2007 vedlegg VIII) fylles ut ved rekruttering, ved 6 ukers oppfølgingsbesøk og etter 6 måneder.

Så vidt vi vet har det ikke vært publisert RCT som sammenligner LSH med LH. Valgmetoden for hysterektomi for godartede indikasjoner er vaginal. Når VH ikke er praktisk mulig, bør LH tilbys, men det er mangel på bevis med hensyn til hvilken type laparoskopisk hysterektomi som skal tilbys. Mulighetsstudien som er skissert er utformet for å vurdere om det er realistisk og gjennomførbart å rekruttere til en RCT som tar sikte på å adressere dette enorme gapet i litteraturen.

Spesifikke mål med mulighetsstudien er:

1 For å bestemme rekrutteringsraten til en randomisert kontrollert studie som sammenligner kortsiktige resultater etter laparoskopisk hysterektomi versus laparoskopisk subtotal hysterektomi 2 For å vurdere de validerte spørreskjemaene som brukes til å identifisere forskjeller mellom gruppene som gjennomgår de to typene laparoskopisk hysterektomi.

3 For å gi pilotdata for å informere om effektberegninger for hele RCT. 4 For å bestemme akseptabiliteten for randomisering. 5 Å identifisere potensielle hindringer for rekruttering til denne studien i vårt senter. Målene for den foreslåtte definitive studien er skissert for å rettferdiggjøre verktøyene som brukes.

1. For å teste hypotesen om at LSH er assosiert med en akselerert restitusjon og tilbakevending til normal aktivitet sammenlignet med LH.
2. For å teste hypotesen om at LSH fører til redusert forekomst av postoperative plagsomme urinveissymptomer sammenlignet med LH.
3. For å teste hypotesen om at LSH fører til redusert forekomst av postoperative plagsomme tarmsymptomer sammenlignet med LH.
4. For å teste hypotesen om at LSH fører til en mindre forverring av seksuell funksjon postoperativt sammenlignet med LH.

6] For å teste hypotesen om at LSH er assosiert med færre symptomer på depresjon sammenlignet med LH.

Kvinner hvor hysterektomi er indisert for en godartet tilstand og hvor en laparoskopisk hysterektomi er mulig vil bli invitert til å delta i studien. Mulighetsstudieutvalget vil bli invitert fra gjeldende saksmengde ved pilotsykehuset (Forfatterens hovedsykehus). Alle inviterte vil bli gitt skriftlig informasjon og informert samtykke innhentet. Kvinner som uttrykker sin vilje vil bli vurdert for kvalifisering i henhold til kriteriene nedenfor.

Kvalifiserte inviterte vil inkludere alle premenopausale kvinner hvor hysterektomi er indisert for godartede indikasjoner og hvor begge teknikkene anses som mulige etter innledende laparoskopisk undersøkelse. Eksklusjonskriterier var forhåndsdefinert som postmenopausal status, mistenkt malignitet, unormale utstryk fra livmorhalsen eller en historie med behandling av høygradig cervikal intraepitelial neoplasi innen 10 år etter rekruttering, livmor større enn 14 ukers størrelse, økt BMI (Body Mass Index) > 35 kg/ M2, uterovaginal prolaps > Stadium 1 (Bump et al 1996, tidligere gynekologisk malignitet, tidligere omfattende bekkenkirurgi, nåværende psykologisk/psykiatrisk sykdom, nåværende antidepressiv/antipsykotisk behandling eller manglende evne til å lese og skrive engelsk.

Randomisering vil bli utført av et nettbasert dataprogram for å generere forseglede ugjennomsiktige konvolutter (www.sealedenvelope.com/freerandmiser/v1) bruke blokkrandomisering for å tillate periodisk balansering av de 2 behandlingsgruppene. De ugjennomsiktige konvoluttene vil ligge i et låst skap under ansvar av en administrator uten noen tilknytning til rettssaken. Konvolutten vil bli åpnet etter at den første laparoskopiske undersøkelsen bekrefter at begge teknikkene er gjennomførbare. Deltakerne vil ikke bli informert om sin behandlingsgruppetildeling før 1 år etter inntreden i mulighetsstudien. Behandlingsgruppetildeling kan avsløres tidlig hvis det kreves av deltakernes allmennlege eller en annen kliniker for å lette omsorgen for deltakerne.

Randomiserte kvinner vil få laparoskopisk hysterektomi (LH) eller laparoskopisk supracervikal hysterektomi ved bruk av en standardisert teknikk. Det finnes en rekke beskrivelser for LSH og LH i litteraturen. Prosedyrene vil bli utført i henhold til vanlig praksis til hovedetterforskeren. En stor del av begge prosedyrene er like og vil bli beskrevet først. Generell anestesi induseres og vedlikeholdes av en enkelt anestesilege. En 5 mm primær, bladløs trokar med utvidende spiss (Excel™, Ethicon, Cincinnati, USA) settes inn i navlen under direkte syn. Når intraperitoneal plassering er bekreftet, etableres et karbondioksid-pneumoperitoneum ved et trykk på 15 mmHg. Pasienten plasseres i 45° Trendelenberg og 3 ekstra 5 mm-porter settes inn under direkte syn. Posisjonen til portene er laterale i nivå med navlen på hver side og de tredje 2 fingrene over symphysis pubis. Når det gjelder LH, er alle 3 tilbehørsportene 5 mm i diameter, men i LSH er den suprapubiske porten 12 mm i diameter. Damppulskoagulering via engangsplasmakinetisk tang (PK™ Gyrus ACMI PLC) brukes til å koagulere utero-ovarie-ligamentet eller infundibulopelvic-ligamentet hvis fjerning av eggstokken er ønsket, etter identifisering av urinlederens posisjon ved bekkenkanten . Den uterovesikale folden av bukhinnen dissekeres med saks og monopolar diatermi ved 50W koagulering. Blæreklaffen reflekteres caudad. En bakre peritoneal klaff dissekeres på samme måte og reflekteres for å mobilisere urinlederne caudad. Den stigende grenen(e) av livmorarteriene koaguleres og gjennomskjæres med PK-tangen. Resten av prosedyren er forskjellig i henhold til behandlingstildeling.

For LH koaguleres hovedstammen til livmorarterien superomedialt til urinlederens forløp. De livmorsakrale leddbåndene er koagulert og gjennomskåret nær buen til livmorsakralene. Resten av prosedyren utføres via skjeden. Førti ml av en 1:200 000 adrenalin i normal saltvannsoppløsning infiltreres inn i det subkutikulære rommet rundt livmorhalsen, for å unngå intravaskulær injeksjon. Livmorhalsen omskjæres med en monopolar vinklet nål ved bruk av blandet diatermi av 100W skjæring og 60W koagulasjon. Den supra-vaginale septum er delt for å tillate kranial refleksjon av blæren. The Pouch of Douglas legges inn med et enkelt kutt inn i bukhinnen som ligger under vaginalhuden i den bakre vaginale fornix. Kardinalbåndene klemmes med buede Zeppelin-klemmer, kuttes, transfikseres og ligeres med 1 Vicryl® (Ethicon-avdelingen av Johnson & Johnson, New Jersey, USA) før fjerning av livmor og livmorhals. Den vaginale huden og bukhinnen sys en masse med låsing 1 Vicryl®.

Når det gjelder LSH, brukes en 100W monopolar diatermisløyfe (Lap Loop™, Roberts Surgical, Worcester, Storbritannia) for å amputere livmorkroppen fra livmorhalsen. Livmoren deles og fjernes stykkevis med en 15 mm engangsmorcellator (X-Tract™ Gynecare-avdelingen i Johnson & Johnson, New Jersey, USA). Den endocervikale kanalen og cervikalstumpen er koagulert med bipolar diatermi. Tilbehørsportene fjernes under direkte syn, og i tilfelle av LSH lukkes den suprapubiske porten med 1 Vicryl® på Endoclose® (Tyco, Hampshire UK).

Resten av prosedyren er den samme for begge teknikkene. Hemostase bekreftes laparoskopisk. Pneumoperitoneum tømmes for luft og 20 ml 2,5 % kirokain instilleres intraperitonealt. Laparoskopet og den primære trokaren fjernes under direkte syn. I LSH er den 15 mm suprapubiske porten lukket med 1 Vicryl® på en Endoclose™ (Tyco Healthcare, Hampshire UK) nål. Huden lukkes med subkutikulær 3-0 Vicryl Rapide® (Ethicon). 5 ml 2,5 % kirokain injiseres subkutikulært på portstedene. Blærekateteret fjernes hos alle pasienter når pasienten er mobil. Analgesi startes per-operativt med intravenøs diklofenak 75 mg og paracetamol 1 g sammen med 8 mg deksametason og 4 mg ondansetron som antiemetikum.

Spørreskjemaer vil bli administrert uten forkunnskap om type hysterektomi. Operatørkirurgen vil ikke være involvert i å administrere spørreskjemaer i løpet av studien. Analyse av resultatene vil bli utført uten forkunnskap om behandlingsgruppefordeling. Deltakere og deres fastleger vil bli informert om behandlingsgruppe ved fullføring av mulighetsstudien (eller tidligere hvis det blir bedt om av fastlegen eller deltaker som ønsker å droppe ut av studien) for å fortsette på cervical screening-programmet hvis nødvendig (LSH-gruppe) .

Mulighetsstudien vil beskrive rekruttering til studien og aksept for randomisering. Statistisk analyse av mulighetsstudieresultatene vil informere kraftberegninger for den påfølgende definitive studien. Alle statistiske analyser vil bli utført med SPSS versjon 17 for Windows. QoR-40 spørreskjemadomenene er skåret på en skala fra 0 (dårligste utvinning) til 200 (beste utvinning). Skårene sammenlignes preoperativt, postoperativt og med ukentlige intervaller til og med 6 måneder ved bruk av t-testen hvor data tilfredsstiller normalitetstesten. Normalitet vil bli testet ved hjelp av Kolmogorov-Smirnov-testen (P-verdi satt til 0,050), og der data ikke tilfredsstiller normalitet vil Wilcoxon Signed Rank Test bli brukt.

CES-D-spørreskjemaelementene er scoret som 0-3 med en maksimal poengsum på 60. En score på over 16 indikerer depresjon. CES-D-skårene vil bli konvertert til tilstedeværelse eller fravær av depresjon og sammenlignet mellom de 2 gruppene ved bruk av Wilcoxon Signed Rank-testen.

e-PAQ har 4 domener. 3 domener har 5 elementer og 1 domene har 4 elementer. Hvert element scores fra minimum 0 (best mulig helse) til 100 (dårligst mulig helse). De preoperative elementskårene vil bli sammenlignet med postoperative skårer og ved seks måneder ved bruk av Wilcoxon Signed Rank-testen.

De primære utfallsmålene vil også bli analysert som ovenfor.