Viabilidad de un ensayo de histerectomía laparoscópica versus histerectomía subtotal laparoscópica (LaHoST)

La histerectomía sigue siendo el último recurso para una serie de condiciones benignas que no han respondido a las medidas conservadoras. La histerectomía también se realiza por malignidad ginecológica operable que se excluye del presente estudio. Las técnicas convencionales para la extirpación uterina involucran cirugía abierta a través de una incisión abdominal o vaginal. En el abordaje laparoscópico, se hacen pequeñas incisiones en el abdomen para permitir la inserción de un laparoscopio e instrumentos quirúrgicos. En la histerectomía subtotal laparoscópica (LSH), todo el procedimiento se realiza por vía laparoscópica, el cuello uterino se deja in situ y la muestra se extrae a través de un puerto abdominal (consulte el Apéndice I para conocer la clasificación de la histerectomía laparoscópica). En la Histerectomía Laparoscópica (HL), parte de la operación se realiza por vía laparoscópica, hasta e incluyendo la división de los vasos uterinos, pero la muestra se extrae con el cuello uterino a través de una bóveda vaginal abierta. (Ver Apéndice II para una descripción detallada del equipo y la técnica).

La popularidad de la histerectomía muestra una distribución geográfica desde un máximo de 5,4 por mil mujeres en los EE. UU. (Farquhar 2002) hasta un mínimo de 1,2/1000 en Noruega (Backe et al 1993). A pesar de la alta prevalencia, sigue siendo controvertido cómo y en quién se debe realizar la histerectomía. Una revisión sistemática Cochrane de los métodos de histerectomía concluyó que la histerectomía vaginal (HV) presenta menos complicaciones, mientras que la histerectomía abdominal (AH) conlleva el mayor riesgo (Johnson et al 2006). El metanálisis incluyó 27 ECA con un total de 3643 participantes que compararon un enfoque quirúrgico de histerectomía con otro. Los autores concluyeron que la VH debería ser el abordaje de elección para las indicaciones benignas, ya que es una técnica rápida y relativamente económica con una rápida recuperación y una baja tasa de complicaciones. LH debe ofrecerse cuando VH no es practicable. A pesar de esta evidencia de grado 1, la mayoría de las histerectomías en todo el mundo se realizan como histerectomías abdominales totales (HTA) cuando se extrae todo el útero con el cuello uterino adherido a través de una incisión abdominal (Garry 2005).

Antes de la introducción del cribado cervical poblacional, seguía siendo una práctica habitual extraer el cuello uterino sin enfermedad en el momento de la histerectomía para prevenir el cáncer del muñón cervical (Munro 1997). Por lo tanto, la histerectomía total (TH) era estándar y la histerectomía subtotal (STH) generalmente se reservaba para aquellas raras circunstancias clínicas en las que la extracción del cuello uterino se consideraba excesivamente difícil o riesgosa para la paciente. Varios estudios retrospectivos han demostrado una reducción del tiempo quirúrgico, una reducción de las complicaciones ureterales y una reducción de la pérdida de sangre con STH (Kilkku et al 1983, Kilkku 1985, Brown et al 2000, Lalos y Bjerle 1986). Se ha postulado que la TH conduce a una interrupción más extensa de la inervación pélvica que la STH, con un aumento del riesgo de mala función vesical, intestinal y sexual. Sin embargo, los ECA no han podido confirmar esta hipótesis (Thakar et al 2002, Gimbel et al 2003). De hecho, una revisión sistemática Cochrane reciente no mostró diferencias en las tasas de continencia, estreñimiento o medidas de función sexual entre STH y TH (Lethaby 2006). No está claro por qué los hallazgos de los ECA no coinciden con los datos de observación. Quizás las herramientas utilizadas para la evaluación de las medidas de resultado estudiadas no son lo suficientemente sensibles o se han aplicado con poca frecuencia para detectar una diferencia clínicamente importante.

La histerectomía laparoscópica total (TLH) fue introducida por Harry Reich (Reich et al 1989) y se modificó a histerectomía vaginal asistida por laparoscopia (LAVH) con una variación subtotal, LSH, introducida por el pionero de acceso mínimo Kurt Semm en 1991 (Mettler et al. al 1997). Solo se ha publicado 1 comparación aleatoria sobre el tema (Morreli et al 2007) sin encontrar diferencias significativas en la comparación de LSH y TLH con respecto a las complicaciones o la recuperación postoperatoria.

Las series de casos sugieren que la recuperación de la LSH ocurre mucho antes, con un retorno a la normalidad dentro de los 3 a 21 días (Lyons 1997, Jugnet et al 2001, Schwartz 1994, Zupi et al 2003 y Donnez & Nisolle 1993). De ello se deduce que para detectar una diferencia en la recuperación entre los 2 grupos de tratamiento son necesarias evaluaciones frecuentes durante las primeras 12 semanas posteriores a la cirugía. La recuperación posoperatoria se evaluará en los participantes del estudio actual a las 6 horas después de la cirugía, en el momento del alta y en intervalos semanales hasta las 12 semanas desde la cirugía y al finalizar el estudio mediante un cuestionario validado (QoR-40 Myles 2000 Apéndice VI) . En una revisión sistemática reciente de 'Instrumentos de calidad de vida específicos para la recuperación' (Kluivers et al 2008), el QoR-40 fue la herramienta mejor validada con respecto a la recuperación postoperatoria a corto plazo. En los mismos horarios se completará un segundo cuestionario para evaluar síntomas de depresión (Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos CES-D Apéndice VII). Con respecto a los síntomas urinarios, intestinales y sexuales, se completará un tercer cuestionario validado, el e-PAQ versión 10 (Radley 2007 Apéndice VIII) en el momento del reclutamiento, en la visita de seguimiento a las 6 semanas ya los 6 meses.

Hasta donde sabemos, no se ha publicado ningún ECA que compare la LSH con la LH. El abordaje de elección para la histerectomía por indicaciones benignas es vaginal. Cuando la VH no es factible, se debe ofrecer LH, pero hay escasez de evidencia con respecto a qué tipo de histerectomía laparoscópica se debe ofrecer. El estudio de factibilidad descrito está diseñado para evaluar si es realista y factible reclutar a un ECA destinado a abordar esta enorme brecha en la literatura.

Los objetivos específicos del estudio de viabilidad son:

1 Determinar la tasa de reclutamiento en un ensayo controlado aleatorizado que compara los resultados a corto plazo después de la histerectomía laparoscópica versus la histerectomía subtotal laparoscópica 2 Evaluar los cuestionarios validados utilizados para discernir las diferencias entre los grupos sometidos a los dos tipos de histerectomía laparoscópica.

3 Proporcionar datos piloto para informar los cálculos de potencia para el RCT completo. 4 Determinar la aceptabilidad de la aleatorización. 5 Identificar los posibles obstáculos para la contratación de este estudio en nuestro centro. Los objetivos del estudio definitivo propuesto se describen para justificar las herramientas utilizadas.

1. Probar la hipótesis de que la LSH se asocia con una recuperación acelerada y el retorno a la actividad normal en comparación con la LH.
2. Probar la hipótesis de que la LSH conduce a una menor incidencia de síntomas urinarios molestos posoperatorios en comparación con la LH.
3. Probar la hipótesis de que la LSH conduce a una menor incidencia de síntomas intestinales molestos postoperatorios en comparación con la LH.
4. Probar la hipótesis de que la LSH conduce a un menor deterioro de la función sexual en el postoperatorio en comparación con la LH.

6] Probar la hipótesis de que la LSH se asocia con menos síntomas de depresión en comparación con la LH.

Se invitará a participar en el estudio a las mujeres en las que esté indicada la histerectomía por una afección benigna y en las que sea factible una histerectomía laparoscópica. Se invitará a la muestra del estudio de factibilidad del número de casos actual en el hospital piloto (el principal hospital de práctica del autor). A todos los invitados se les proporcionará información por escrito y se obtendrá el consentimiento informado. Las mujeres que expresen su voluntad serán evaluadas para su elegibilidad de acuerdo con los criterios a continuación.

Los invitados elegibles incluirán a todas las mujeres premenopáusicas en las que la histerectomía esté indicada por indicaciones benignas y en las que cualquiera de las técnicas se considere factible después del examen laparoscópico inicial. Los criterios de exclusión se predefinieron como estado posmenopáusico, sospecha de malignidad, frotis cervicales anormales o antecedentes de tratamiento de una neoplasia intraepitelial cervical de alto grado dentro de los 10 años posteriores al reclutamiento, tamaño uterino mayor a 14 semanas, IMC elevado (índice de masa corporal) > 35 kg/ M2, prolapso uterovaginal > Etapa 1 (Bump et al 1996, neoplasia maligna ginecológica previa, cirugía pélvica extensa previa, enfermedad psicológica/psiquiátrica actual, terapia antidepresiva/antipsicótica actual o incapacidad para leer y escribir en inglés.

La aleatorización se llevará a cabo mediante un programa informático basado en la web para generar sobres opacos sellados (www.sealedenvelope.com/freerandmiser/v1) utilizando la aleatorización de bloques para permitir el equilibrio periódico de los 2 grupos de tratamiento. Los sobres opacos estarán en un gabinete cerrado con llave a cargo de un administrador sin conexión con el juicio. El sobre se abrirá después de que el examen laparoscópico inicial confirme que cualquiera de las dos técnicas es factible. Los participantes no serán informados de la asignación de su grupo de tratamiento hasta 1 año después de la entrada en el estudio de factibilidad. La asignación del grupo de tratamiento puede divulgarse antes si así lo requiere el médico general de los participantes u otro médico para facilitar la atención de los participantes.

Las mujeres seleccionadas al azar recibirán histerectomía laparoscópica (LH) o histerectomía supracervical laparoscópica utilizando una técnica estandarizada. Hay numerosas descripciones para LSH y LH en la literatura. Los procedimientos se realizarán de acuerdo con la práctica habitual del investigador principal. Una gran parte de ambos procedimientos son iguales y se describirán primero. La anestesia general es inducida y mantenida por un solo anestesista. Se inserta en el ombligo bajo visión directa un trocar de punta dilatadora sin hoja primaria de 5 mm (Excel™, Ethicon, Cincinnati, EE. UU.). Una vez que se confirma la colocación intraperitoneal, se establece un neumoperitoneo de dióxido de carbono a una presión de 15 mmHg. Se coloca al paciente en Trendelenberg de 45° y se insertan 3 puertos accesorios de 5 mm bajo visión directa. La posición de los puertos es lateral al nivel del ombligo a cada lado y el tercero 2 dedos de ancho por encima de la sínfisis del pubis. En el caso de LH, los 3 puertos accesorios tienen un diámetro de 5 mm, pero en LSH el puerto suprapúbico tiene un diámetro de 12 mm. La coagulación por pulsos de vapor a través de un fórceps Plasma Kinetic de un solo uso (PK™ Gyrus ACMI PLC) se usa para coagular el ligamento uteroovárico o el ligamento infundibulopélvico si se desea extirpar el ovario, después de identificar la posición del uréter en el borde pélvico . El pliegue uterovesical del peritoneo se diseca con tijeras y diatermia monopolar a 50W de coagulación. El colgajo vesical se refleja caudalmente. Un colgajo peritoneal posterior se diseca de manera similar y se repliega para movilizar los uréteres caudalmente. Las ramas ascendentes de las arterias uterinas se coagulan y se seccionan con las pinzas PK. El resto del procedimiento difiere según la asignación del tratamiento.

Para LH, el tronco principal de la arteria uterina se coagula superomedialmente al curso del uréter. Los ligamentos uterosacros se coagulan y se seccionan cerca del arco de los uterosacros. El resto del procedimiento se lleva a cabo a través de la vagina. Cuarenta ml de adrenalina 1:200.000 en solución salina normal se infiltran en el espacio subcuticular alrededor del cuello uterino con cuidado de evitar la inyección intravascular. El cuello uterino se circuncida con una aguja angulada monopolar usando diatermia combinada de corte de 100W y coagulación de 60W. El tabique supravaginal se divide para permitir la reflexión craneal de la vejiga. La bolsa de Douglas se ingresa con un solo corte en el peritoneo subyacente a la piel vaginal en el fórnix vaginal posterior. Los ligamentos cardinales se pinzan con pinzas Zeppelin curvas, se cortan, se transfijan y se ligan con 1 Vicryl® (división Ethicon de Johnson & Johnson, Nueva Jersey, EE. UU.) antes de la extracción del útero y el cuello uterino. La piel vaginal y el peritoneo se suturan en masa con bloqueo 1 Vicryl®.

En el caso de LSH, se utiliza un asa de diatermia monopolar de 100 W (Lap Loop™, Roberts Surgical, Worcester, Reino Unido) para amputar el cuerpo del útero desde el cuello uterino. El útero se tritura y se extrae poco a poco con un triturador desechable de 15 mm (división X-Tract™ Gynecare de Johnson & Johnson, Nueva Jersey, EE. UU.). El canal endocervical y el muñón cervical se coagulan con diatermia bipolar. Los puertos accesorios se retiran bajo visión directa y, en el caso de LSH, el puerto suprapúbico se cierra con 1 Vicryl® en Endoclose® (Tyco, Hampshire, Reino Unido).

El resto del procedimiento es el mismo para ambas técnicas. Se confirma la hemostasia por vía laparoscópica. Se desinfla el neumoperitoneo y se instilan 20 ml de quirocaína al 2,5% por vía intraperitoneal. El laparoscopio y el trocar primario se retiran bajo visión directa. En LSH, el sitio del puerto suprapúbico de 15 mm se cierra con 1 Vicryl® en una aguja Endoclose™ (Tyco Healthcare, Hampshire, Reino Unido). La piel se cierra con subcuticular 3-0 Vicryl Rapide® (Ethicon). Se inyectan subcuticularmente 5 ml de chirocane al 2,5 % en los sitios del puerto. El catéter vesical se retira en todos los pacientes cuando el paciente es móvil. Se inicia analgesia preoperatoria con diclofenaco intravenoso 75 mg y paracetamol 1 g junto con dexametasona 8 mg y ondansetrón 4 mg como antiemético.

Los cuestionarios se administrarán sin conocimiento previo del tipo de histerectomía. El cirujano operador no participará en la administración de cuestionarios durante la duración del estudio. El análisis de los resultados se realizará sin conocimiento previo de la asignación del grupo de tratamiento. Se informará a las participantes y a sus médicos de cabecera del grupo de tratamiento al finalizar el estudio de factibilidad (o antes si así lo solicita el médico de cabecera o la participante que desea abandonar el estudio) para continuar con el programa de detección cervical si es necesario (grupo LSH) .

El estudio de factibilidad describirá el reclutamiento para el estudio y la aceptabilidad para la aleatorización. El análisis estadístico de los resultados del estudio de viabilidad informará los cálculos de potencia para el estudio definitivo posterior. Todos los análisis estadísticos se realizarán utilizando SPSS versión 17 para Windows. Los dominios del cuestionario QoR-40 se califican en una escala de 0 (peor recuperación) a 200 (mejor recuperación). Las puntuaciones se comparan antes de la operación, después de la operación ya intervalos semanales hasta los 6 meses inclusive utilizando la prueba t cuando los datos satisfacen la prueba de normalidad. La normalidad se evaluará mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov (valor P establecido en 0,050) y, cuando los datos no satisfagan la normalidad, se utilizará la prueba de rangos con signos de Wilcoxon.

Los elementos del cuestionario CES-D se califican de 0 a 3 con una puntuación máxima de 60. Una puntuación de más de 16 indica depresión. Las puntuaciones de CES-D se convertirán en presencia o ausencia de depresión y se compararán entre los 2 grupos mediante la prueba de rango con signos de Wilcoxon.

El e-PAQ tiene 4 dominios. 3 dominios tienen 5 artículos y 1 dominio tiene 4 artículos. Cada ítem se puntúa desde un mínimo de 0 (mejor salud posible) a 100 (peor salud posible). Las puntuaciones de los ítems preoperatorios se compararán con las puntuaciones postoperatorias ya los seis meses utilizando la prueba de rango con signos de Wilcoxon.

Las puntuaciones de las medidas de resultado primarias también se analizarán como se indicó anteriormente.