Fattibilità di una prova di isterectomia laparoscopica contro isterectomia sub-totale laparoscopica (LaHoST)

L'isterectomia rimane l'ultima risorsa per una serie di condizioni benigne che non hanno risposto alle misure conservative. L'isterectomia viene eseguita anche per neoplasie ginecologiche operabili che sono escluse dal presente studio. Le tecniche convenzionali per l'estirpazione uterina comportano un intervento chirurgico a cielo aperto attraverso un'incisione addominale o vaginale. Nell'approccio laparoscopico vengono praticate piccole incisioni nell'addome per consentire l'inserimento di un laparoscopio e strumenti operativi. Nell'isterectomia subtotale laparoscopica (LSH) l'intera procedura viene eseguita per via laparoscopica, la cervice viene lasciata in situ e il campione viene rimosso attraverso una porta addominale (vedere l'Appendice I per la classificazione dell'isterectomia laparoscopica). Nell'isterectomia laparoscopica (LH) parte dell'operazione viene eseguita per via laparoscopica, fino alla divisione dei vasi uterini inclusa, ma il campione viene rimosso con la cervice attraverso una volta vaginale aperta. (Vedi Appendice II per una descrizione dettagliata dell'attrezzatura e della tecnica).

La popolarità dell'isterectomia mostra una distribuzione geografica da un massimo di 5,4 per mille donne negli USA (Farquhar 2002) a un nadir di 1,2/1000 in Norvegia (Backe et al 1993). Nonostante l'elevata prevalenza, come e in chi dovrebbe essere eseguita l'isterectomia rimane controverso. Una revisione sistematica Cochrane dei metodi di isterectomia ha concluso che si verificano meno complicazioni con l'isterectomia vaginale (VH) mentre l'isterectomia addominale (AH) comporta il rischio più elevato (Johnson et al 2006). La meta-analisi ha incluso 27 RCT con un totale di 3643 partecipanti confrontando un approccio chirurgico di isterectomia a un altro. Gli autori hanno concluso che la VH dovrebbe essere l'approccio di scelta per le indicazioni benigne in quanto è una tecnica rapida e relativamente economica con un rapido recupero e un basso tasso di complicanze. LH dovrebbe essere offerto quando VH non è praticabile. Nonostante questa evidenza di grado 1, la maggior parte delle isterectomie in tutto il mondo viene eseguita come isterectomia addominale totale (TAH) quando l'intero utero con la cervice attaccata viene rimosso attraverso un'incisione addominale (Garry 2005).

Prima dell'introduzione dello screening cervicale di popolazione, era pratica di routine rimuovere la cervice non malata al momento dell'isterectomia per prevenire il cancro del moncone cervicale (Munro 1997). L'isterectomia totale (TH) era quindi standard e l'isterectomia sub-totale (STH) era solitamente riservata a quelle rare circostanze cliniche in cui la rimozione della cervice era ritenuta eccessivamente difficile o rischiosa per la paziente. Numerosi studi retrospettivi hanno dimostrato una riduzione del tempo operatorio, delle complicanze ureterali e della perdita di sangue con STH (Kilkku et al 1983, Kilkku 1985, Brown et al 2000, Lalos e Bjerle1986). È stato postulato che la TH porti a un'interruzione più estesa dell'innervazione pelvica rispetto all'STH con un aumento del rischio accompagnato di scarsa funzione della vescica, dell'intestino e sessuale. Tuttavia, gli RCT non sono riusciti a confermare questa ipotesi (Thakar et al 2002, Gimbel et al 2003). Infatti una recente revisione sistematica Cochrane non ha mostrato differenze nei tassi di continenza, costipazione o misure della funzione sessuale tra STH e TH (Lethaby 2006). Non è chiaro perché i risultati degli RCT non corrispondano ai dati osservativi. Forse gli strumenti utilizzati per la valutazione delle misure di esito studiate non sono sufficientemente sensibili o sono stati applicati troppo di rado per rilevare una differenza clinicamente importante.

L'isterectomia laparoscopica totale (TLH) è stata introdotta da Harry Reich (Reich et al 1989) ed è stata modificata in isterectomia vaginale laparoscopica assistita (LAVH) con una variazione sub-totale, LSH, introdotta dal pioniere dell'accesso minimo Kurt Semm nel 1991 (Mettler et al. al 1997). È stato pubblicato un solo confronto randomizzato sull'argomento (Morreli et al 2007) senza differenze significative riscontrate nel confronto tra LSH e TLH rispetto alle complicanze o al recupero post-operatorio.

Le serie di casi suggeriscono che il recupero dall'LSH avviene molto prima con un ritorno alla normalità stimato entro 3-21 giorni (Lyons 1997, Jugnet et al 2001, Schwartz 1994, Zupi et al 2003 e Donnez & Nisolle 1993). Ne consegue che per rilevare una differenza di recupero tra i 2 gruppi di trattamento sono necessarie valutazioni frequenti durante le prime 12 settimane successive all'intervento. Il recupero post-operatorio sarà valutato nei partecipanti allo studio in corso a 6 ore dopo l'intervento chirurgico, al momento della dimissione e a intervalli settimanali fino a 12 settimane dall'intervento e al completamento dello studio utilizzando un questionario convalidato (QoR-40 Myles 2000 Appendice VI) . In una recente revisione sistematica di "Recovery Specific Quality of Life Instruments" (Kluivers et al 2008) il QoR-40 è stato lo strumento meglio convalidato per quanto riguarda il recupero postoperatorio a breve termine. Contemporaneamente verrà compilato un secondo questionario per valutare i sintomi della depressione (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale CES-D Appendice VII). Per quanto riguarda i sintomi urinari, intestinali e sessuali, un terzo questionario convalidato, l'e-PAQ versione 10 (Radley 2007 Appendice VIII) sarà completato al reclutamento, alla visita di follow-up di 6 settimane ea 6 mesi.

A nostra conoscenza non è stato pubblicato alcun RCT che confronti LSH con LH. L'approccio di scelta per l'isterectomia per indicazioni benigne è vaginale. Quando la VH non è praticabile, dovrebbe essere offerta la LH, ma vi sono scarse prove riguardo a quale tipo di isterectomia laparoscopica dovrebbe essere offerta. Lo studio di fattibilità delineato è progettato per valutare se sia realistico e fattibile reclutare in un RCT volto a colmare questa enorme lacuna nella letteratura.

Obiettivi specifici dello studio di fattibilità sono:

1 Determinare il tasso di reclutamento in uno studio controllato randomizzato che confronta i risultati a breve termine dopo l'isterectomia laparoscopica rispetto all'isterectomia sub-totale laparoscopica. 2 Valutare i questionari convalidati utilizzati per discernere le differenze tra i gruppi sottoposti ai due tipi di isterectomia laparoscopica.

3 Fornire dati pilota per informare i calcoli di potenza per l'intero RCT. 4 Per determinare l'accettabilità alla randomizzazione. 5 Identificare potenziali ostacoli al reclutamento per questo studio nel nostro centro. Gli obiettivi dello studio definitivo proposto sono delineati per giustificare gli strumenti utilizzati.

1. Testare l'ipotesi che l'LSH sia associato a un recupero accelerato e al ritorno alla normale attività rispetto all'LH.
2. Testare l'ipotesi che l'LSH porti a una ridotta incidenza di fastidiosi sintomi urinari postoperatori rispetto all'LH.
3. Testare l'ipotesi che l'LSH porti a una ridotta incidenza di sintomi intestinali fastidiosi postoperatori rispetto all'LH.
4. Testare l'ipotesi che l'LSH porti a un minore deterioramento della funzione sessuale postoperatoria rispetto all'LH.

6] Testare l'ipotesi che l'LSH sia associato a un minor numero di sintomi di depressione rispetto all'LH.

Le donne nelle quali l'isterectomia è indicata per una condizione benigna e nelle quali è fattibile un'isterectomia laparoscopica saranno invitate a prendere parte allo studio. Il campione dello studio di fattibilità sarà invitato dall'attuale carico di lavoro presso l'ospedale pilota (il principale ospedale di pratica dell'autore). A tutti gli invitati verranno fornite informazioni scritte e il consenso informato ottenuto. Le donne che esprimeranno la loro disponibilità saranno valutate per la loro ammissibilità secondo i criteri seguenti.

Gli invitati idonei includeranno tutte le donne in premenopausa nelle quali l'isterectomia è indicata per indicazioni benigne e nelle quali entrambe le tecniche sono considerate fattibili dopo l'indagine laparoscopica iniziale. I criteri di esclusione erano predefiniti come stato post-menopausale, sospetto di malignità, strisci cervicali anormali o anamnesi di trattamento di una neoplasia intraepiteliale cervicale di alto grado entro 10 anni dal reclutamento, dimensioni dell'utero superiori a 14 settimane, BMI (indice di massa corporea) > 35 kg/ M2, prolasso uterovaginale > Stadio 1 (Bump et al 1996, precedente neoplasia ginecologica, precedente chirurgia pelvica estesa, malattia psicologica/psichiatrica in corso, terapia antidepressiva/antipsicotica in corso o incapacità di leggere e scrivere in inglese.

La randomizzazione sarà condotta da un programma per computer basato sul Web per generare buste opache sigillate (www.sealedenvelope.com/freerandmiser/v1) utilizzando la randomizzazione a blocchi per consentire il bilanciamento periodico dei 2 gruppi di trattamento. Le buste opache saranno in un armadietto chiuso a chiave a cura di un amministratore senza alcun legame con il processo. La busta verrà aperta dopo che l'indagine laparoscopica iniziale confermerà che entrambe le tecniche sono fattibili. I partecipanti non saranno informati dell'assegnazione del loro gruppo di trattamento fino a 1 anno dopo l'ingresso nello studio di fattibilità. L'assegnazione del gruppo di trattamento può essere divulgata in anticipo se richiesto dal medico generico o da un altro medico dei partecipanti per facilitare la cura dei partecipanti.

Le donne randomizzate riceveranno l'isterectomia laparoscopica (LH) o l'isterectomia sopracervicale laparoscopica utilizzando una tecnica standardizzata Ci sono numerose descrizioni per LSH e LH in letteratura. Le procedure saranno eseguite secondo la consueta prassi del ricercatore principale. Gran parte di entrambe le procedure sono le stesse e verranno descritte per prime. L'anestesia generale è indotta e mantenuta da un singolo anestesista. Un trocar a punta dilatante senza lama primaria da 5 mm (Excel™, Ethicon, Cincinnati, USA) viene inserito nell'ombelico sotto visione diretta. Una volta confermato il posizionamento intraperitoneale, viene stabilito uno pneumoperitoneo di anidride carbonica a una pressione di 15 mmHg. Il paziente viene posto in Trendelenberg a 45° e 3 porte accessorie da 5 mm vengono inserite sotto visione diretta. La posizione delle porte è laterale a livello dell'ombelico su entrambi i lati e il terzo 2 dita sopra la sinfisi pubica. Nel caso di LH tutte e 3 le porte accessorie hanno un diametro di 5 mm, ma in LSH la porta sovrapubica ha un diametro di 12 mm. La coagulazione a impulsi di vapore tramite una pinza cinetica al plasma monouso (PK™ Gyrus ACMI PLC) viene utilizzata per coagulare il legamento utero-ovarico o il legamento infundibulopelvico se si desidera la rimozione dell'ovaio, dopo l'identificazione della posizione dell'uretere all'orlo pelvico . La piega uterovescicale del peritoneo viene sezionata con forbici e diatermia monopolare a 50W di coagulazione. Il lembo della vescica è riflesso caudad. Un lembo peritoneale posteriore viene sezionato in modo simile e riflesso per mobilizzare gli ureteri caudali. I rami ascendenti delle arterie uterine vengono coagulati e sezionati con la pinza PK. Il resto della procedura differisce in base all'allocazione del trattamento.

Per LH il tronco principale dell'arteria uterina è coagulato superomedialmente al decorso dell'uretere. I legamenti uterosacrali vengono coagulati e sezionati vicino all'arco degli uterosacrali. Il resto della procedura viene eseguito attraverso la vagina. Quaranta ml di adrenalina 1:200.000 in soluzione salina normale vengono infiltrati nello spazio sottocuticolare intorno alla cervice avendo cura di evitare l'iniezione intravascolare La cervice viene circoncisa con un ago monopolare ad angolo utilizzando una diatermia mista di taglio da 100 W e coagulazione da 60 W. Il setto sopravaginale è diviso per consentire il riflesso craniale della vescica. La sacca di Douglas viene inserita con un singolo taglio nel peritoneo sotto la pelle vaginale nel fornice vaginale posteriore. I legamenti cardinali vengono bloccati con morsetti curvi Zeppelin, tagliati, trafitti e legati con 1 Vicryl® (divisione Ethicon di Johnson & Johnson, New Jersey, USA) prima della rimozione dell'utero e della cervice. La pelle vaginale e il peritoneo sono suturati in massa con bloccaggio 1 Vicryl®.

Nel caso di LSH viene utilizzato un anello di diatermia monopolare da 100 W (Lap Loop™, Roberts Surgical, Worcester, Regno Unito) per amputare il corpo dell'utero dalla cervice. L'utero viene morcellato e rimosso frammentariamente con un morcellatore monouso da 15 mm (X-Tract™ Gynecare divisione di Johnson & Johnson, New Jersey, USA). Il canale endocervicale e il moncone cervicale vengono coagulati con diatermia bipolare. Le porte accessorie vengono rimosse sotto visione diretta e nel caso di LSH la porta sovrapubica viene chiusa con 1 Vicryl® su Endoclose® (Tyco, Hampshire UK).

Il resto della procedura è lo stesso per entrambe le tecniche. L'emostasi viene confermata per via laparoscopica. Il pneumoperitoneo viene sgonfiato e 20 ml di chirocaina al 2,5% vengono instillati per via intraperitoneale. Il laparoscopio e il trocar primario vengono rimossi sotto visione diretta. In LSH il sito di accesso sovrapubico da 15 mm viene chiuso con 1 Vicryl® su un ago Endoclose™ (Tyco Healthcare, Hampshire UK). La pelle viene chiusa con Vicryl Rapide® 3-0 subcuticolare (Ethicon). 5 ml di chirocaina al 2,5% vengono iniettati per via sottocuticolare nei siti portuali. Il catetere vescicale viene rimosso in tutti i pazienti quando il paziente è mobile. L'analgesia viene iniziata prima dell'intervento con diclofenac 75 mg e paracetamolo 1 g per via endovenosa insieme a desametasone 8 mg e ondansetron 4 mg come antiemetico.

I questionari saranno somministrati senza una conoscenza preliminare del tipo di isterectomia. Il chirurgo operativo non sarà coinvolto nella somministrazione di questionari per tutta la durata dello studio. L'analisi dei risultati verrà eseguita senza una conoscenza preliminare dell'allocazione del gruppo di trattamento. I partecipanti e i loro medici di base saranno informati del gruppo di trattamento al completamento dello studio di fattibilità (o prima se richiesto dal medico di base o dal partecipante che desidera abbandonare lo studio) al fine di continuare il programma di screening cervicale, se necessario (gruppo LSH) .

Lo studio di fattibilità descriverà il reclutamento per lo studio e l'accettabilità per la randomizzazione. L'analisi statistica dei risultati dello studio di fattibilità informerà i calcoli di potenza per il successivo studio definitivo. Tutte le analisi statistiche verranno eseguite utilizzando SPSS versione 17 per Windows. I domini del questionario QoR-40 sono valutati su una scala da 0 (peggiore recupero) a 200 (miglior recupero). I punteggi vengono confrontati prima dell'intervento, dopo l'intervento ea intervalli settimanali fino a 6 mesi inclusi utilizzando il test t in cui i dati soddisfano il test di normalità. La normalità sarà testata utilizzando il test di Kolmogorov-Smirnov (valore P impostato a 0,050) e dove i dati non soddisfano la normalità verrà utilizzato il Wilcoxon Signed Rank Test.

Gli elementi del questionario CES-D sono valutati da 0 a 3 con un punteggio massimo di 60. Un punteggio superiore a 16 indica depressione. I punteggi CES-D saranno convertiti in presenza o assenza di depressione e confrontati tra i 2 gruppi utilizzando il test Wilcoxon Signed Rank.

L'e-PAQ ha 4 domini. 3 domini hanno 5 elementi e 1 dominio ha 4 elementi. Ogni oggetto ha un punteggio da un minimo di 0 (la migliore salute possibile) a 100 (la peggiore salute possibile). I punteggi degli item preoperatori verranno confrontati con i punteggi postoperatori ea sei mesi utilizzando il test Wilcoxon Signed Rank.

Anche i punteggi delle misure di esito primario saranno analizzati come sopra.