Gennemførligheden af ​​et forsøg med laparoskopisk hysterektomi versus laparoskopisk subtotal hysterektomi (LaHoST)

Hysterektomi er fortsat den sidste udvej for en række godartede tilstande, som ikke har reageret på konservative foranstaltninger. Hysterektomi udføres også for operabel gynækologisk malignitet, som er udelukket fra denne undersøgelse. Konventionelle teknikker til uteruseksstirpation involverer åben kirurgi gennem et abdominalt eller vaginalt snit. I den laparoskopiske tilgang laves der små snit i maven for at tillade indsættelse af et laparoskop og operative instrumenter. Ved laparoskopisk subtotal hysterektomi (LSH) udføres hele proceduren laparoskopisk, livmoderhalsen efterlades in situ, og prøven fjernes gennem en abdominal port (se appendiks I for klassificering af laparoskopisk hysterektomi). Ved laparoskopisk hysterektomi (LH) udføres en del af operationen laparoskopisk, til og med opdeling af livmoderkarrene, men prøven fjernes med livmoderhalsen gennem en åben skedehvælving. (Se bilag II for detaljeret beskrivelse af udstyr og teknik).

Hysterektomis popularitet viser en geografisk fordeling fra høje 5,4 promille kvinder i USA (Farquhar 2002) til et nadir på 1,2/1000 i Norge (Backe et al 1993). På trods af den høje forekomst er det stadig kontroversielt, hvordan og hos hvem hysterektomi skal foretages. En Cochrane systematisk gennemgang af metoder til hysterektomi konkluderede, at færrest komplikationer forekommer med vaginal hysterektomi (VH), mens abdominal hysterektomi (AH) bærer den højeste risiko (Johnson et al. 2006). Metaanalysen omfattede 27 RCT'er med i alt 3643 deltagere, der sammenlignede en kirurgisk tilgang til hysterektomi med en anden. Forfatterne konkluderede, at VH burde være den foretrukne tilgang til benigne indikationer, da det er en hurtig, relativt billig teknik med hurtig bedring og lav komplikationsrate. LH bør tilbydes, når VH ikke er praktisk muligt. På trods af dette grad 1 bevis udføres de fleste hysterektomier på verdensplan som total abdominal hysterektomi (TAH), når hele livmoderen med påsat livmoderhals fjernes gennem et abdominalt snit (Garry 2005).

Før introduktionen af ​​populationscervikal screening var det rutinemæssig praksis at fjerne den ikke-syge livmoderhals på tidspunktet for hysterektomi for at forhindre cancer i livmoderhalsstumpen (Munro 1997). Total hysterektomi (TH) var derfor standard, og subtotal hysterektomi (STH) var sædvanligvis forbeholdt de sjældne kliniske omstændigheder, hvor fjernelse af livmoderhalsen blev anset for unødigt vanskelig eller risikabel for patienten. En række retrospektive undersøgelser har vist reduceret operationstid, reducerede ureteriske komplikationer og reduceret blodtab med STH (Kilkku et al 1983, Kilkku 1985, Brown et al 2000, Lalos og Bjerle1986). Det er blevet postuleret, at TH fører til mere omfattende forstyrrelse af bækkenets innervation end STH med ledsaget øget risiko for dårlig blære, tarm og seksuel funktion. Imidlertid har RCT'er ikke kunne bekræfte denne hypotese (Thakar et al 2002, Gimbel et al 2003). Faktisk har en nylig systematisk gennemgang af Cochrane ikke vist nogen forskel i frekvensen af ​​kontinens, forstoppelse eller mål for seksuel funktion mellem STH og TH (Lethaby 2006). Hvorfor resultaterne af RCT'erne ikke matcher observationsdata er uklart. Måske er de værktøjer, der anvendes til vurdering af de undersøgte resultatmål, ikke tilstrækkeligt følsomme eller er blevet anvendt for sjældent til at opdage en klinisk vigtig forskel.

Total laparoskopisk hysterektomi (TLH) blev introduceret af Harry Reich (Reich et al 1989) og blev modificeret til laparoskopisk assisteret vaginal hysterektomi (LAVH) med en subtotal variation, LSH, introduceret af minimal adgangspioneren Kurt Semm i 1991 (Mettler et al. al 1997). Kun 1 randomiseret sammenligning om emnet er blevet publiceret (Morreli et al 2007) uden signifikante forskelle fundet ved sammenligning af LSH og TLH med hensyn til komplikationer eller postoperativ recovery.

Caseserier tyder på, at bedring fra LSH sker meget tidligere med tilbagevenden til normal citeret fra inden for 3-21 dage (Lyons 1997, Jugnet et al 2001, Schwartz 1994, Zupi et al 2003 og Donnez & Nisolle 1993). Det følger heraf, at for at påvise en forskel i restitution mellem de 2 behandlingsgrupper er hyppige vurderinger nødvendige i løbet af de første 12 uger efter operationen. Postoperativ restitution vil blive vurderet hos deltagere i den aktuelle undersøgelse 6 timer efter operationen, på udskrivelsestidspunktet og med ugentlige intervaller indtil 12 uger fra operationen og ved undersøgelsens afslutning ved hjælp af et valideret spørgeskema (QoR-40 Myles 2000 Appendiks VI) . I en nylig systematisk gennemgang af 'Recovery Specific Quality of Life Instruments' (Kluivers et al 2008) var QoR-40 det bedst validerede værktøj med hensyn til kortsigtet postoperativ restitution. Et andet spørgeskema vil blive udfyldt på samme tidspunkter for at vurdere symptomer på depression (Center for Epidemiologiske Studier Depression Scale CES-D Appendiks VII). Med hensyn til urin-, tarm- og seksuelle symptomer vil et tredje valideret spørgeskema, e-PAQ version 10 (Radley 2007 Appendiks VIII) blive udfyldt ved rekruttering, ved 6 ugers opfølgningsbesøg og efter 6 måneder.

Så vidt vi ved, har der ikke været publiceret RCT, der sammenligner LSH med LH. Den valgte tilgang til hysterektomi til godartede indikationer er vaginal. Når VH ikke er praktisk muligt, bør LH tilbydes, men der er mangel på beviser med hensyn til, hvilken type laparoskopisk hysterektomi, der skal tilbydes. Den skitserede feasibility-undersøgelse er designet til at vurdere, om det er realistisk og praktisk muligt at rekruttere til en RCT, der sigter mod at løse dette enorme hul i litteraturen.

Specifikke mål med forundersøgelsen er:

1 For at bestemme rekrutteringshastigheden til et randomiseret kontrolleret forsøg, der sammenligner kortsigtede resultater efter laparoskopisk hysterektomi versus laparoskopisk subtotal hysterektomi 2 For at vurdere de validerede spørgeskemaer, der bruges til at skelne forskelle mellem grupperne, der gennemgår de to typer laparoskopisk hysterektomi.

3 At levere pilotdata til at informere om effektberegninger for den fulde RCT. 4 At bestemme acceptabiliteten for randomisering. 5 At identificere potentielle hindringer for rekruttering til denne undersøgelse i vores center. Målene for den foreslåede endelige undersøgelse er skitseret for at begrunde de anvendte værktøjer.

1. For at teste hypotesen om, at LSH er forbundet med en accelereret genopretning og tilbagevenden til normal aktivitet sammenlignet med LH.
2. At teste hypotesen om, at LSH fører til en nedsat forekomst af postoperative generende urinvejssymptomer sammenlignet med LH.
3. At teste hypotesen om, at LSH fører til en nedsat forekomst af postoperative generende tarmsymptomer sammenlignet med LH.
4. At teste hypotesen om, at LSH fører til en mindre forringelse af den seksuelle funktion postoperativt sammenlignet med LH.

6] For at teste hypotesen om, at LSH er forbundet med færre symptomer på depression sammenlignet med LH.

Kvinder, hvor hysterektomi er indiceret for en godartet tilstand, og hvor en laparoskopisk hysterektomi er mulig, vil blive inviteret til at deltage i undersøgelsen. Forundersøgelsesprøven vil blive inviteret fra den aktuelle sagsmængde på pilothospitalet (forfatterens hovedhospital). Alle inviterede vil blive forsynet med skriftlig information og informeret samtykke. Kvinder, der udtrykker deres vilje, vil blive vurderet for deres berettigelse i henhold til nedenstående kriterier.

Kvalificerede inviterede vil omfatte alle præmenopausale kvinder, hos hvem hysterektomi er indiceret for benigne indikationer, og hvor begge teknikker anses for mulige efter indledende laparoskopisk undersøgelse. Eksklusionskriterier var foruddefineret som postmenopausal status, mistanke om malignitet, unormale cervikale udstrygninger eller en historie med behandling af en højgradig cervikal intraepitelial neoplasi inden for 10 år efter rekruttering, uterus større end 14 ugers størrelse, forhøjet BMI (Body Mass Index) > 35 kg/ M2, uterovaginal prolaps > Stadium 1 (Bump et al 1996, tidligere gynækologisk malignitet, tidligere omfattende bækkenoperationer, nuværende psykologisk/psykiatrisk sygdom, nuværende antidepressiv/antipsykotisk behandling eller manglende evne til at læse og skrive engelsk.

Randomisering vil blive udført af et webbaseret computerprogram til at generere forseglede uigennemsigtige konvolutter (www.sealedenvelope.com/freerandmiser/v1) ved hjælp af blokrandomisering for at muliggøre periodisk afbalancering af de 2 behandlingsgrupper. De uigennemsigtige konvolutter vil være i et aflåst skab under ledelse af en administrator uden forbindelse til retssagen. Konvolutten vil blive åbnet efter indledende laparoskopisk undersøgelse bekræfter, at begge teknikker er gennemførlige. Deltagerne vil først blive informeret om deres behandlingsgruppetildeling 1 år efter indtræden i forundersøgelsen. Behandlingsgruppetildeling kan offentliggøres tidligt, hvis det kræves af deltagerens praktiserende læge eller en anden kliniker for at lette deltagernes pleje.

Randomiserede kvinder vil få laparoskopisk hysterektomi (LH) eller laparoskopisk supracervikal hysterektomi ved brug af en standardiseret teknik. Der er talrige beskrivelser for LSH og LH i litteraturen. Procedurerne vil blive udført i overensstemmelse med hovedefterforskerens sædvanlige praksis. En stor del af begge procedurer er de samme og vil blive beskrevet først. Generel anæstesi induceres og vedligeholdes af en enkelt anæstesilæge. En 5 mm primær, bladløs trokar med udvidende spids (Excel™, Ethicon, Cincinnati, USA) indsættes i navlen under direkte syn. Når intraperitoneal placering er bekræftet, etableres et kuldioxid-pneumoperitoneum ved et tryk på 15 mmHg. Patienten placeres i 45° Trendelenberg, og 3 ekstra 5 mm porte indsættes under direkte udsyn. Placeringen af ​​portene er laterale i niveau med navlen på hver side og de tredje 2 fingre i bredden over symphysis pubis. I tilfælde af LH er alle 3 tilbehørsporte 5 mm i diameter, men i LSH er den suprapubiske port 12 mm i diameter. Damppulskoagulation via en engangsplasma kinetisk pincet (PK™ Gyrus ACMI PLC) bruges til at koagulere det utero-ovarie ligament eller det infundibulopelvic ligament, hvis fjernelse af æggestokken ønskes, efter identifikation af urinlederens position ved bækkenkanten . Den uterovesikale fold af bughinden dissekeres med saks og monopolær diatermi ved 50W koagulation. Blæreklappen reflekteres caudad. En posterior peritoneal flap dissekeres på samme måde og reflekteres for at mobilisere urinlederne caudad. Den eller de stigende gren(er) af livmoderarterierne koaguleres og gennemskæres med PK-tangen. Resten af ​​proceduren er forskellig afhængig af behandlingstildeling.

For LH koaguleres hovedstammen af ​​uterusarterien superomediealt til urinlederens forløb. De livmoder-sakrale ledbånd koaguleres og gennemskæres tæt på buen af ​​livmoder-sakralerne. Resten af ​​proceduren udføres via skeden. Fyrre ml af en 1:200.000 adrenalin i normal saltvandsopløsning infiltreres i det subkutikulære rum omkring livmoderhalsen, idet man sørger for at undgå intravaskulær injektion. Livmoderhalsen omskæres med en monopolær vinklet nål ved hjælp af blandet diatermi af 100W skæring og 60W koagulering. Den supra-vaginale septum er opdelt for at tillade kraniel refleksion af blæren. The Pouch of Douglas indsættes med et enkelt snit i bughinden, der ligger under den vaginale hud i den posteriore vaginale fornix. Kardinalbåndene klemmes fast med buede Zeppelin-klemmer, skæres, transfikseres og ligeres med 1 Vicryl® (Ethicon division af Johnson & Johnson, New Jersey, USA) før fjernelse af livmoderen og livmoderhalsen. Den vaginale hud og bughinde sys en masse med låsende 1 Vicryl®.

I tilfælde af LSH bruges en 100W monopolær diatermi loop (Lap Loop™, Roberts Surgical, Worcester, UK) til at amputere livmoderlegemet fra livmoderhalsen. Livmoderen sønderdeles og fjernes stykkevis med en 15 mm engangsmorcellator (X-Tract™ Gynecare-afdeling af Johnson & Johnson, New Jersey, USA). Den endocervikale kanal og cervikalstumpen er koaguleret med bipolar diatermi. Tilbehørsportene fjernes under direkte udsyn, og i tilfælde af LSH lukkes den suprapubiske port med 1 Vicryl® på Endoclose® (Tyco, Hampshire UK).

Resten af ​​proceduren er den samme for begge teknikker. Hæmostase bekræftes laparoskopisk. Pneumoperitoneum tømmes for luft, og 20 ml 2,5% chirocain instilleres intraperitonealt. Laparoskopet og den primære trokar fjernes under direkte syn. I LSH lukkes det 15 mm suprapubiske portsted med 1 Vicryl® på en Endoclose™ (Tyco Healthcare, Hampshire UK) nål. Huden lukkes med subkutikulær 3-0 Vicryl Rapide® (Ethicon). 5 ml 2,5% chirocain injiceres subkutikulært på portstederne. Blærekateteret fjernes hos alle patienter, når patienten er mobil. Analgesi påbegyndes per-operativt med intravenøs diclofenac 75 mg og paracetamol 1 g sammen med 8 mg dexamethason og 4 mg ondansetron som antiemetikum.

Spørgeskemaer vil blive administreret uden forudgående kendskab til type hysterektomi. Den opererende kirurg vil ikke være involveret i at administrere spørgeskemaer i hele undersøgelsens varighed. Analyse af resultaterne vil blive udført uden forudgående kendskab til behandlingsgruppetildeling. Deltagerne og deres praktiserende læger vil blive informeret om behandlingsgruppen ved afslutningen af ​​gennemførlighedsundersøgelsen (eller tidligere, hvis det anmodes om af praktiserende læge eller deltager, der ønsker at droppe ud af undersøgelsen) for at fortsætte på cervikal screeningsprogram, hvis det er nødvendigt (LSH-gruppe) .

Forundersøgelsen vil beskrive rekruttering til undersøgelsen og accept af randomisering. Statistisk analyse af gennemførlighedsundersøgelsens resultater vil danne grundlag for effektberegninger for den efterfølgende endelige undersøgelse. Alle statistiske analyser vil blive udført med SPSS version 17 til Windows. QoR-40-spørgeskemadomænerne er scoret på en skala fra 0 (værste bedring) til 200 (bedste bedring). Scoren sammenlignes præoperativt, postoperativt og med ugentlige intervaller op til og med 6 måneder ved hjælp af t-testen, hvor data opfylder normalitetstesten. Normalitet vil blive testet ved hjælp af Kolmogorov-Smirnov-testen (P-værdi sat til 0,050), og hvor data ikke opfylder normalitet, vil Wilcoxon Signed Rank Test blive brugt.

CES-D spørgeskemaelementerne scores som 0-3 med en maksimal score på 60. En score på over 16 indikerer depression. CES-D-scorerne vil blive konverteret til tilstedeværelse eller fravær af depression og sammenlignet mellem de 2 grupper ved hjælp af Wilcoxon Signed Rank-testen.

e-PAQ'en har 4 domæner. 3 domæner har 5 genstande og 1 domæne har 4 genstande. Hvert element scores fra et minimum på 0 (bedst mulig helbred) til 100 (værst mulig helbred). De præoperative punktscorer vil blive sammenlignet med postoperative scores og efter seks måneder ved brug af Wilcoxon Signed Rank-testen.

De primære resultatmålsscorer vil også blive analyseret som ovenfor.