Faisabilité d'un essai sur l'hystérectomie laparoscopique par rapport à l'hystérectomie sous-totale laparoscopique (LaHoST)

L'hystérectomie reste le dernier recours pour un certain nombre d'affections bénignes qui n'ont pas répondu aux mesures conservatrices. L'hystérectomie est également réalisée pour une tumeur maligne gynécologique opérable qui est exclue de la présente étude. Les techniques conventionnelles d'extirpation utérine impliquent une chirurgie ouverte par une incision abdominale ou vaginale. Dans l'approche laparoscopique, de petites incisions sont pratiquées dans l'abdomen pour permettre l'insertion d'un laparoscope et d'instruments opératoires. Dans l'hystérectomie subtotale laparoscopique (LSH), toute la procédure est réalisée par laparoscopie, le col de l'utérus est laissé in situ et le spécimen est retiré par un orifice abdominal (voir l'annexe I pour la classification de l'hystérectomie laparoscopique). Dans l'hystérectomie laparoscopique (LH), une partie de l'opération est réalisée par laparoscopie, jusqu'à et y compris la division des vaisseaux utérins, mais le spécimen est retiré avec le col de l'utérus à travers une voûte vaginale ouverte. (Voir l'annexe II pour une description détaillée de l'équipement et de la technique).

La popularité de l'hystérectomie montre une répartition géographique allant d'un maximum de 5,4 pour mille femmes aux États-Unis (Farquhar 2002) à un nadir de 1,2/1000 en Norvège (Backe et al 1993). Malgré la prévalence élevée, comment et chez qui l'hystérectomie doit être pratiquée reste controversée. Une revue systématique Cochrane des méthodes d'hystérectomie a conclu que le moins de complications surviennent avec l'hystérectomie vaginale (HV) alors que l'hystérectomie abdominale (AH) comporte le risque le plus élevé (Johnson et al 2006). La méta-analyse comprenait 27 ECR avec un total de 3643 participants comparant une approche chirurgicale de l'hystérectomie à une autre. Les auteurs ont conclu que l'HV devrait être l'approche de choix pour les indications bénignes car il s'agit d'une technique rapide, relativement bon marché avec une récupération rapide et un faible taux de complications. La LH doit être proposée lorsque la VH n'est pas praticable. Malgré cette preuve de niveau 1, la plupart des hystérectomies dans le monde sont réalisées sous forme d'hystérectomies abdominales totales (TAH) lorsque l'utérus entier avec le col attaché est retiré par une incision abdominale (Garry 2005).

Avant l'introduction du dépistage du col de l'utérus dans la population, il restait une pratique courante d'enlever le col de l'utérus sain au moment de l'hystérectomie pour prévenir le cancer du moignon cervical (Munro 1997). L'hystérectomie totale (TH) était donc la norme et l'hystérectomie subtotale (STH) était généralement réservée aux rares circonstances cliniques où l'ablation du col de l'utérus était jugée trop difficile ou risquée pour la patiente. Un certain nombre d'études rétrospectives ont montré une réduction du temps opératoire, des complications urétérales et des pertes sanguines réduites avec les HTS (Kilkku et al 1983, Kilkku 1985, Brown et al 2000, Lalos et Bjerle 1986). Il a été postulé que la TH entraîne une perturbation plus importante de l'innervation pelvienne que la STH avec un risque accru de mauvaise fonction vésicale, intestinale et sexuelle. Cependant, les ECR n'ont pas réussi à confirmer cette hypothèse (Thakar et al 2002, Gimbel et al 2003). En effet, une revue systématique Cochrane récente n'a montré aucune différence dans les taux de continence, de constipation ou de mesures de la fonction sexuelle entre STH et TH (Lethaby 2006). La raison pour laquelle les résultats des ECR ne correspondent pas aux données d'observation n'est pas claire. Peut-être que les outils utilisés pour l'évaluation des mesures de résultats étudiées ne sont pas suffisamment sensibles ou ont été appliqués trop rarement pour détecter une différence cliniquement importante.

L'hystérectomie laparoscopique totale (TLH) a été introduite par Harry Reich (Reich et al 1989) et a été modifiée en hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie (LAVH) avec une variation sous-totale, LSH, introduite par le pionnier de l'accès minimal Kurt Semm en 1991 (Mettler et al 1997). Une seule comparaison randomisée sur le sujet a été publiée (Morreli et al 2007) sans différence significative trouvée sur la comparaison de LSH et TLH en ce qui concerne les complications ou la récupération post-opératoire.

Les séries de cas suggèrent que la récupération de la LSH se produit beaucoup plus tôt avec un retour à la normale entre 3 et 21 jours (Lyons 1997, Jugnet et al 2001, Schwartz 1994, Zupi et al 2003 et Donnez & Nisolle 1993). Il s'ensuit que pour détecter une différence de récupération entre les 2 groupes de traitement, des évaluations fréquentes sont nécessaires au cours des 12 premières semaines suivant la chirurgie. La récupération post-opératoire sera évaluée chez les participants de l'étude en cours 6 heures après la chirurgie, au moment de la sortie et à des intervalles hebdomadaires jusqu'à 12 semaines après la chirurgie et à la fin de l'étude à l'aide d'un questionnaire validé (QoR-40 Myles 2000 Annexe VI) . Dans une récente revue systématique des « instruments de qualité de vie spécifiques à la récupération » (Kluivers et al 2008), le QoR-40 était l'outil le mieux validé en ce qui concerne la récupération postopératoire à court terme. Un deuxième questionnaire sera rempli en même temps pour évaluer les symptômes de la dépression (Center for Epidemiological Studies Depression Scale CES-D Annexe VII). Concernant les symptômes urinaires, intestinaux et sexuels un 3ème questionnaire validé, le e-PAQ version 10 (Radley 2007 Annexe VIII) sera complété au recrutement, à la visite de suivi à 6 semaines et à 6 mois.

À notre connaissance, aucun ECR comparant la LSH à la LH n'a été publié. L'approche de choix pour l'hystérectomie pour des indications bénignes est vaginale. Lorsque l'HV n'est pas praticable, l'HL doit être proposée, mais il existe peu de preuves quant au type d'hystérectomie laparoscopique qui doit être proposée. L'étude de faisabilité décrite est conçue pour évaluer s'il est réaliste et réalisable de recruter pour un ECR visant à combler cette énorme lacune dans la littérature.

Les objectifs spécifiques de l'étude de faisabilité sont les suivants :

1 Déterminer le taux de recrutement dans un essai contrôlé randomisé comparant les résultats à court terme après une hystérectomie laparoscopique par rapport à une hystérectomie sous-totale laparoscopique 2 Évaluer les questionnaires validés utilisés pour discerner les différences entre les groupes subissant les deux types d'hystérectomie laparoscopique.

3 Fournir des données pilotes pour éclairer les calculs de puissance pour le RCT complet. 4 Déterminer l'acceptabilité de la randomisation. 5 Identifier les obstacles potentiels au recrutement de cette étude dans notre centre. Les objectifs de l'étude définitive proposée sont exposés afin de justifier les outils utilisés.

1. Tester l'hypothèse selon laquelle la LSH est associée à une récupération accélérée et à un retour à une activité normale par rapport à la LH.
2. Tester l'hypothèse selon laquelle la LSH entraîne une diminution de l'incidence des symptômes urinaires gênants postopératoires par rapport à la LH.
3. Tester l'hypothèse selon laquelle la LSH entraîne une diminution de l'incidence des symptômes intestinaux gênants postopératoires par rapport à la LH.
4. Tester l'hypothèse selon laquelle la LSH entraîne une moindre détérioration de la fonction sexuelle postopératoire par rapport à la LH.

6] Tester l'hypothèse selon laquelle la LSH est associée à moins de symptômes de dépression par rapport à la LH.

Les femmes chez qui l'hystérectomie est indiquée pour une affection bénigne et chez qui une hystérectomie laparoscopique est faisable seront invitées à participer à l'étude. L'échantillon de l'étude de faisabilité sera invité à partir de la charge de travail actuelle à l'hôpital pilote (principal hôpital de pratique de l'auteur). Tous les invités recevront des informations écrites et un consentement éclairé sera obtenu. Les femmes qui expriment leur volonté seront évaluées pour leur éligibilité selon les critères ci-dessous.

Les invitées éligibles comprendront toutes les femmes préménopausées chez qui l'hystérectomie est indiquée pour des indications bénignes et chez qui l'une ou l'autre technique est considérée comme faisable après l'enquête laparoscopique initiale. Les critères d'exclusion ont été prédéfinis comme le statut post-ménopausique, une suspicion de malignité, des frottis cervicaux anormaux ou des antécédents de traitement d'une néoplasie intraépithéliale cervicale de haut grade dans les 10 ans suivant le recrutement, une taille utérine supérieure à 14 semaines, un IMC (indice de masse corporelle) élevé > 35 kg/ M2, prolapsus utéro-vaginal > stade 1 (Bump et al 1996, malignité gynécologique antérieure, chirurgie pelvienne étendue antérieure, maladie psychologique/psychiatrique actuelle, traitement antidépresseur/antipsychotique actuel ou incapacité à lire et écrire l'anglais.

La randomisation sera effectuée par un programme informatique basé sur le Web pour générer des enveloppes opaques scellées (www.sealedenvelope.com/freerandmiser/v1) utilisant la randomisation en bloc pour permettre un équilibrage périodique des 2 groupes de traitement. Les enveloppes opaques seront dans une armoire verrouillée sous la responsabilité d'un administrateur sans lien avec le procès. L'enveloppe sera ouverte après que l'enquête laparoscopique initiale confirme que l'une ou l'autre technique est faisable. Les participants ne seront informés de leur affectation au groupe de traitement qu'un an après leur entrée dans l'étude de faisabilité. L'attribution du groupe de traitement peut être divulguée tôt si nécessaire par le médecin généraliste des participants ou un autre clinicien pour faciliter les soins des participants.

Les femmes randomisées recevront une hystérectomie laparoscopique (LH) ou une hystérectomie supracervicale laparoscopique en utilisant une technique standardisée. Il existe de nombreuses descriptions de la LSH et de la LH dans la littérature. Les procédures seront effectuées selon la pratique habituelle de l'investigateur principal. Une grande partie des deux procédures sont identiques et seront décrites en premier. L'anesthésie générale est induite et entretenue par un seul anesthésiste. Un trocart primaire sans lame de 5 mm à pointe dilatable (Excel™, Ethicon, Cincinnati, USA) est inséré dans l'ombilic sous vision directe. Une fois la mise en place intrapéritonéale confirmée, un pneumopéritoine au dioxyde de carbone est établi à une pression de 15 mmHg. Le patient est placé dans un Trendelenberg à 45° et 3 orifices accessoires de 5 mm sont insérés sous vision directe. La position des orifices est latérale au niveau de l'ombilic de part et d'autre et du tiers à 2 doigts au-dessus de la symphyse pubienne. Dans le cas de LH, les 3 orifices accessoires ont un diamètre de 5 mm, mais dans LSH, l'orifice sus-pubien a un diamètre de 12 mm. La coagulation par impulsion de vapeur via une pince plasma cinétique à usage unique (PK™ Gyrus ACMI PLC) est utilisée pour coaguler le ligament utéro-ovarien ou le ligament infundibulo-pelvien si l'ablation de l'ovaire est souhaitée, après identification de la position de l'uretère au bord pelvien . Le pli utéro-vésical du péritoine est disséqué avec des ciseaux et une diathermie monopolaire à 50W de coagulation. Le lambeau vésical est réfléchi caudad. Un lambeau péritonéal postérieur est également disséqué et réfléchi pour mobiliser les uretères caudad. La ou les branches ascendantes des artères utérines sont coagulées et sectionnées avec la pince PK. Le reste de la procédure diffère selon l'attribution du traitement.

Pour LH, le tronc principal de l'artère utérine est coagulé de manière supéro-médiale au trajet de l'uretère. Les ligaments utéro-sacrés sont coagulés et sectionnés près de l'arc des utéro-sacrés. Le reste de la procédure se déroule par voie vaginale. Quarante ml d'adrénaline 1:200 000 dans une solution saline normale sont infiltrés dans l'espace sous-cutané autour du col de l'utérus en prenant soin d'éviter l'injection intravasculaire. Le col de l'utérus est circoncis avec une aiguille coudée monopolaire en utilisant une diathermie mixte de coupe 100W et de coagulation 60W. Le septum supra-vaginal est divisé pour permettre la réflexion crânienne de la vessie. La poche de Douglas est introduite avec une seule incision dans le péritoine sous-jacent à la peau vaginale dans le fornix vaginal postérieur. Les ligaments cardinaux sont serrés avec des pinces Zeppelin courbes, coupés, transfixés et ligaturés avec 1 Vicryl® (division Ethicon de Johnson & Johnson, New Jersey, États-Unis) avant le retrait de l'utérus et du col de l'utérus. La peau vaginale et le péritoine sont suturés en masse avec le verrouillage 1 Vicryl®.

Dans le cas de la LSH, une boucle de diathermie monopolaire de 100 W (Lap Loop™, Roberts Surgical, Worcester, Royaume-Uni) est utilisée pour amputer le corps de l'utérus à partir du col de l'utérus. L'utérus est morcelé et retiré au coup par coup avec un morcellateur jetable de 15 mm (X-Tract™ Gynecare division of Johnson & Johnson, New Jersey, USA). Le canal endocervical et le moignon cervical sont coagulés par diathermie bipolaire. Les ports accessoires sont retirés sous vision directe et dans le cas de LSH, le port sus-pubien est fermé avec 1 Vicryl® sur Endoclose® (Tyco, Hampshire UK).

Le reste de la procédure est le même pour les deux techniques. L'hémostase est confirmée par laparoscopie. Le pneumopéritoine est dégonflé et 20 ml de chirocaïne à 2,5 % sont instillés par voie intrapéritonéale. Le laparoscope et le trocart primaire sont retirés sous vision directe. Dans le LSH, le site de l'orifice sus-pubien de 15 mm est fermé avec 1 Vicryl® sur une aiguille Endoclose™ (Tyco Healthcare, Hampshire UK). La peau est refermée avec du Vicryl Rapide® 3-0 sous-cutané (Ethicon). 5 ml de chirocaïne à 2,5 % sont injectés par voie sous-cutanée au niveau des sites portuaires. Le cathéter vésical est retiré chez tous les patients lorsque le patient est mobile. L'analgésie est débutée en peropératoire avec du diclofénac intraveineux 75 mg et du paracétamol 1 g avec 8 mg de dexaméthasone et 4 mg d'ondansétron comme antiémétique.

Les questionnaires seront administrés sans connaissance préalable du type d'hystérectomie. Le chirurgien opérant ne sera pas impliqué dans l'administration des questionnaires pendant la durée de l'étude. L'analyse des résultats sera effectuée sans connaissance préalable de l'attribution du groupe de traitement. Les participants et leurs médecins généralistes seront informés du groupe de traitement à la fin de l'étude de faisabilité (ou plus tôt si demandé par le médecin généraliste ou le participant qui souhaite abandonner l'étude) afin de poursuivre le programme de dépistage cervical si nécessaire (groupe LSH) .

L'étude de faisabilité décrira le recrutement pour l'étude et l'acceptabilité de la randomisation. L'analyse statistique des résultats de l'étude de faisabilité éclairera les calculs de puissance pour l'étude définitive ultérieure. Toutes les analyses statistiques seront effectuées à l'aide de SPSS version 17 pour Windows. Les domaines du questionnaire QoR-40 sont notés sur une échelle de 0 (pire rétablissement) à 200 (meilleur rétablissement). Les scores sont comparés en préopératoire, postopératoire et à des intervalles hebdomadaires jusqu'à 6 mois inclus à l'aide du test t lorsque les données satisfont au test de normalité. La normalité sera testée à l'aide du test de Kolmogorov-Smirnov (valeur P fixée à 0,050) et lorsque les données ne satisfont pas à la normalité, le test de rang signé de Wilcoxon sera utilisé.

Les éléments du questionnaire CES-D sont notés de 0 à 3 avec un score maximum de 60. Un score supérieur à 16 indique une dépression. Les scores CES-D seront convertis en présence ou absence de dépression et comparés entre les 2 groupes à l'aide du test Wilcoxon Signed Rank.

L'e-PAQ comporte 4 domaines. 3 domaines ont 5 éléments et 1 domaine a 4 éléments. Chaque élément est noté d'un minimum de 0 (meilleur état de santé possible) à 100 (pire état de santé possible). Les scores des items préopératoires seront comparés aux scores postopératoires et à six mois à l'aide du test Wilcoxon Signed Rank.

Les scores des principales mesures des résultats seront également analysés comme ci-dessus.