Möjligheten av ett försök med laparoskopisk hysterektomi kontra laparoskopisk subtotal hysterektomi (LaHoST)

Hysterektomi är fortfarande den sista utvägen för ett antal godartade tillstånd som har misslyckats med att svara på konservativa åtgärder. Hysterektomi utförs också för opererbar gynekologisk malignitet som är utesluten från föreliggande studie. Konventionella tekniker för uterusexstirpation involverar öppen kirurgi genom ett buk- eller vaginalsnitt. I det laparoskopiska tillvägagångssättet görs små snitt i buken för att möjliggöra införande av ett laparoskop och operativa instrument. Vid laparoskopisk subtotal hysterektomi (LSH) utförs hela proceduren laparoskopiskt, livmoderhalsen lämnas in situ och provet avlägsnas genom en buköppning (se bilaga I för klassificering av laparoskopisk hysterektomi). Vid laparoskopisk hysterektomi (LH) utförs en del av operationen laparoskopiskt, till och med uppdelning av livmoderkärlen, men provet tas bort med livmoderhalsen genom ett öppet vaginalvalv. (Se bilaga II för detaljerad beskrivning av utrustning och teknik).

Populariteten för hysterektomi visar en geografisk fördelning från en topp på 5,4 per tusen kvinnor i USA (Farquhar 2002) till en nadir på 1,2/1000 i Norge (Backe et al 1993). Trots den höga prevalensen är det fortfarande kontroversiellt hur och i vem hysterektomi ska utföras. En Cochrane systematisk genomgång av metoder för hysterektomi drog slutsatsen att minst komplikationer inträffar vid vaginal hysterektomi (VH) medan abdominal hysterektomi (AH) medför den högsta risken (Johnson et al 2006). Metaanalysen inkluderade 27 RCT med totalt 3643 deltagare som jämförde en kirurgisk metod för hysterektomi med en annan. Författarna drog slutsatsen att VH borde vara det bästa sättet för benigna indikationer eftersom det är en snabb, relativt billig teknik med snabb återhämtning och låg komplikationsfrekvens. LH bör erbjudas när VH inte är praktiskt genomförbart. Trots detta bevis av grad 1 utförs de flesta hysterektomier över hela världen som totala bukhysterektomier (TAH) när hela livmodern med fäst livmoderhalsen avlägsnas genom ett buksnitt (Garry 2005).

Före införandet av screening av livmoderhalsscanning förblev det rutinmässig praxis att avlägsna den icke-sjuka livmoderhalsen vid tidpunkten för hysterektomi för att förhindra cancer i livmoderhalsstumpen (Munro 1997). Total hysterektomi (TH) var därför standard och subtotal hysterektomi (STH) var vanligtvis reserverad för de sällsynta kliniska omständigheterna när avlägsnande av livmoderhalsen ansågs vara alltför svårt eller riskabelt för patienten. Ett antal retrospektiva studier har visat minskad operationstid, minskade ureteriska komplikationer och minskad blodförlust med STH (Kilkku et al 1983, Kilkku 1985, Brown et al 2000, Lalos och Bjerle1986). Det har postulerats att TH leder till mer omfattande störningar av bäckens innervation än STH med åtföljande ökad risk för dålig urinblåsa, tarm och sexuell funktion. RCT:er har dock misslyckats med att bekräfta denna hypotes (Thakar et al 2002, Gimbel et al 2003). En nyligen genomförd systematisk översikt av Cochrane har faktiskt inte visat någon skillnad i graden av kontinens, förstoppning eller mått på sexuell funktion mellan STH och TH (Lethaby 2006). Varför fynden av RCT inte stämmer överens med observationsdata är oklart. Kanske är de verktyg som används för bedömning av de studerade utfallsmåtten inte tillräckligt känsliga eller har använts för sällan för att upptäcka en kliniskt viktig skillnad.

Total laparoskopisk hysterektomi (TLH) introducerades av Harry Reich (Reich et al 1989) och modifierades till laparoskopisk assisterad vaginal hysterektomi (LAVH) med en subtotal variation, LSH, som introducerades av minimal access-pionjären Kurt Semm 1991 (Mettler et al. al 1997). Endast 1 randomiserad jämförelse om ämnet har publicerats (Morreli et al 2007) utan några signifikanta skillnader hittades vid jämförelse av LSH och TLH med avseende på komplikationer eller postoperativ återhämtning.

Fallserier tyder på att återhämtning från LSH sker mycket tidigare med återgång till det normala inom 3-21 dagar (Lyons 1997, Jugnet et al 2001, Schwartz 1994, Zupi et al 2003 och Donnez & Nisolle 1993). Av detta följer att för att upptäcka en skillnad i återhämtning mellan de två behandlingsgrupperna är frekventa bedömningar nödvändiga under de första 12 veckorna efter operationen. Postoperativ återhämtning kommer att bedömas hos deltagarna i den aktuella studien 6 timmar efter operationen, vid utskrivningstillfället och med veckointervall till 12 veckor från operationen och vid studiens slutförande med hjälp av ett validerat frågeformulär (QoR-40 Myles 2000 Appendix VI) . I en nyligen genomförd systematisk genomgång av "Recovery Specific Quality of Life Instruments" (Kluivers et al 2008) var QoR-40 det bäst validerade verktyget med avseende på kortsiktig postoperativ återhämtning. Ett andra frågeformulär kommer att fyllas i vid samma tidpunkter för att bedöma symtom på depression (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale CES-D Appendix VII). När det gäller urin-, tarm- och sexuella symtom kommer ett tredje validerat frågeformulär, e-PAQ version 10 (Radley 2007 Appendix VIII) att fyllas i vid rekrytering, vid 6 veckors uppföljningsbesök och efter 6 månader.

Såvitt vi vet har det inte funnits någon publicerad RCT som jämför LSH med LH. Tillvägagångssättet för hysterektomi för godartade indikationer är vaginalt. När VH inte är praktiskt möjligt bör LH erbjudas men det finns få bevis för vilken typ av laparoskopisk hysterektomi som ska erbjudas. Den skisserade förstudien är utformad för att bedöma om det är realistiskt och genomförbart att rekrytera till en RCT som syftar till att ta itu med denna enorma lucka i litteraturen.

Specifika syften med förstudien är:

1 För att bestämma rekryteringshastigheten till en randomiserad kontrollerad studie som jämför kortsiktiga resultat efter laparoskopisk hysterektomi kontra laparoskopisk subtotal hysterektomi 2 För att bedöma de validerade frågeformulären som används för att urskilja skillnader mellan grupperna som genomgår de två typerna av laparoskopisk hysterektomi.

3 För att tillhandahålla pilotdata för att informera om effektberäkningar för hela RCT. 4 För att bestämma acceptansen för randomisering. 5 Att identifiera potentiella hinder för rekrytering till denna studie i vårt centrum. Målen för den föreslagna slutgiltiga studien beskrivs för att motivera de verktyg som används.

1. För att testa hypotesen att LSH är förknippat med en accelererad återhämtning och återgång till normal aktivitet jämfört med LH.
2. Att testa hypotesen att LSH leder till en minskad förekomst av postoperativa besvärande urinvägssymtom jämfört med LH.
3. Att testa hypotesen att LSH leder till en minskad förekomst av postoperativa besvärande tarmsymptom jämfört med LH.
4. Att testa hypotesen att LSH leder till en mindre försämring av sexuell funktion postoperativt jämfört med LH.

6] För att testa hypotesen att LSH är förknippat med färre symtom på depression jämfört med LH.

Kvinnor där hysterektomi är indicerat för ett benignt tillstånd och för vilka en laparoskopisk hysterektomi är möjlig kommer att inbjudas att delta i studien. Provet för genomförbarhetsstudien kommer att bjudas in från den aktuella mängden fall vid pilotsjukhuset (författarens huvudsakliga praktiksjukhus). Alla inbjudna kommer att förses med skriftlig information och informerat samtycke. Kvinnor som uttrycker sin vilja kommer att bedömas för sin behörighet enligt kriterierna nedan.

Kvalificerade inbjudna kommer att inkludera alla premenopausala kvinnor hos vilka hysterektomi är indicerat för godartade indikationer och i vilka endera tekniken anses vara genomförbar efter initial laparoskopisk undersökning. Uteslutningskriterier var fördefinierade som postmenopausalt status, misstänkt malignitet, onormala cervikala utstryk eller en historia av behandling av en höggradig cervikal intraepitelial neoplasi inom 10 år efter rekrytering, livmoder större än 14 veckors storlek, förhöjt BMI (Body Mass Index) > 35 kg/ M2, uterovaginalt framfall > Steg 1 (Bump et al 1996, tidigare gynekologisk malignitet, tidigare omfattande bäckenkirurgi, aktuell psykologisk/psykiatrisk sjukdom, aktuell antidepressiv/antipsykotisk behandling eller oförmåga att läsa och skriva engelska.

Randomisering kommer att utföras av ett webbaserat datorprogram för att generera förseglade ogenomskinliga kuvert (www.sealedenvelope.com/freerandmiser/v1) använda blockrandomisering för att möjliggöra periodisk balansering av de två behandlingsgrupperna. De ogenomskinliga kuverten kommer att ligga i ett låst skåp under ledning av en administratör utan koppling till rättegången. Kuvertet kommer att öppnas efter att en första laparoskopisk undersökning bekräftar att båda teknikerna är genomförbara. Deltagarna kommer inte att informeras om sin behandlingsgruppsfördelning förrän 1 år efter inträdet i förstudien. Tilldelning av behandlingsgrupp kan avslöjas tidigt om det krävs av deltagarnas allmänläkare eller annan läkare för att underlätta deltagarnas vård.

Randomiserade kvinnor kommer att få laparoskopisk hysterektomi (LH) eller laparoskopisk supracervikal hysterektomi med en standardiserad teknik. Det finns många beskrivningar för LSH och LH i litteraturen. Förfarandena kommer att utföras enligt huvudutredarens vanliga praxis. En stor del av båda procedurerna är desamma och kommer att beskrivas först. Allmän anestesi induceras och underhålls av en enda narkosläkare. En 5 mm primär trokar utan blad med vidgande spets (Excel™, Ethicon, Cincinnati, USA) förs in i naveln under direkt syn. När intraperitoneal placering har bekräftats etableras ett koldioxidpneumoperitoneum vid ett tryck på 15 mmHg. Patienten placeras i 45° Trendelenberg och 3 tillbehör 5 mm portar sätts in under direkt syn. Placeringen av portarna är laterala i nivå med naveln på vardera sidan och den tredje 2 fingrar bredd ovanför symphysis pubis. När det gäller LH är alla 3 tillbehörsportarna 5 mm i diameter men i LSH är den suprapubiska porten 12 mm i diameter. Ångpulskoagulering via en engångsplasma kinetisk pincett (PK™ Gyrus ACMI PLC) används för att koagulera utero-ovarieligamentet eller det infundibulopelvica ligamentet om avlägsnande av äggstocken önskas, efter identifiering av urinledarens position vid bäckenkanten . Det uterovesikala vecket av bukhinnan dissekeras med sax och monopolär diatermi vid 50W koagulering. Blåsfliken reflekteras caudad. En bakre peritonealflik dissekeras på liknande sätt och reflekteras för att mobilisera ureters caudad. Den eller de uppåtgående grenarna av livmoderartärerna koaguleras och genomskärs med PK-tången. Resten av proceduren skiljer sig beroende på behandlingsfördelning.

För LH koaguleras livmoderartärens huvudtrun superomedialt till urinledarens förlopp. De livmodersakrala ligamenten koaguleras och genomskärs nära livmoderns båge. Resten av proceduren utförs via slidan. Fyrtio ml av en 1:200 000 adrenalin i normal koksaltlösning infiltreras i det subkutikulära utrymmet runt livmoderhalsen, varvid man försiktigt undviker intravaskulär injektion. Livmoderhalsen omskärs med en monopolär vinklad nål med hjälp av blandad diatermi av 100W skärning och 60W koagulering. Den supravaginala skiljeväggen är uppdelad för att möjliggöra kraniell reflektion av urinblåsan. The Pouch of Douglas förs in med ett enda snitt i bukhinnan som ligger under den vaginala huden i den bakre vaginal fornix. Kardinalligamenten kläms fast med böjda Zeppelin-klämmor, skärs, transfixeras och ligeras med 1 Vicryl® (Ethicon division of Johnson & Johnson, New Jersey, USA) innan livmodern och livmoderhalsen avlägsnas. Den vaginala huden och bukhinnan sys en-masse med låsning 1 Vicryl®.

I fallet med LSH används en 100W monopolär diatermislinga (Lap Loop™, Roberts Surgical, Worcester, Storbritannien) för att amputera livmoderns kropp från livmoderhalsen. Livmodern morcelleras och avlägsnas bitvis med en 15 mm engångsmorcellator (X-Tract™ Gynecare-avdelningen av Johnson & Johnson, New Jersey, USA). Den endocervikala kanalen och halsstumpen koaguleras med bipolär diatermi. Tillbehörsportarna tas bort under direkt syn och i fallet med LSH stängs den suprapubiska porten med 1 Vicryl® på Endoclose® (Tyco, Hampshire UK).

Resten av proceduren är densamma för båda teknikerna. Hemostas bekräftas laparoskopiskt. Pneumoperitoneum töms på luft och 20 ml 2,5 % kirokain instilleras intraperitonealt. Laparoskopet och den primära trokaren avlägsnas under direkt syn. I LSH stängs den 15 mm suprapubiska portplatsen med 1 Vicryl® på en Endoclose™ (Tyco Healthcare, Hampshire UK) nål. Huden stängs med subkutikulär 3-0 Vicryl Rapide® (Ethicon). 5 ml 2,5 % kirokain injiceras subkutikulärt vid portställena. Blåskatetern tas bort hos alla patienter när patienten är rörlig. Analgesi påbörjas per operativt med intravenös diklofenak 75 mg och paracetamol 1 g tillsammans med 8 mg dexametason och 4 mg ondansetron som antiemetikum.

Frågeformulär kommer att administreras utan förkunskaper om typ av hysterektomi. Den opererande kirurgen kommer inte att vara involverad i att administrera frågeformulär under hela studien. Analys av resultaten kommer att utföras utan förkunskaper om behandlingsgruppsfördelning. Deltagarna och deras läkare kommer att informeras om behandlingsgruppen vid slutförandet av förstudien (eller tidigare om det begärs av läkare eller deltagare som vill hoppa av studien) för att kunna fortsätta på cervikal screeningprogram om så krävs (LSH-grupp) .

Förstudien kommer att beskriva rekrytering till studien och acceptans för randomisering. Statistisk analys av förstudiens resultat kommer att informera om effektberäkningar för den efterföljande definitiva studien. Alla statistiska analyser kommer att utföras med SPSS version 17 för Windows. QoR-40 frågeformulärsdomänerna poängsätts på en skala från 0 (sämsta återhämtning) till 200 (bästa återhämtning). Poängen jämförs preoperativt, postoperativt och med veckointervall upp till och med 6 månader med hjälp av t-testet där data uppfyller normalitetstestet. Normaliteten kommer att testas med Kolmogorov-Smirnov-testet (P-värde satt till 0,050) och där data inte uppfyller normaliteten kommer Wilcoxon Signed Rank Test att användas.

CES-D-enkätelementen får poängen 0-3 med en maximal poäng på 60. En poäng på över 16 indikerar depression. CES-D-poängen kommer att omvandlas till närvaro eller frånvaro av depression och jämförs mellan de två grupperna med hjälp av Wilcoxon Signed Rank-testet.

e-PAQ har 4 domäner. 3 domäner har 5 objekt och 1 domän har 4 objekt. Varje objekt poängsätts från ett minimum av 0 (bästa möjliga hälsa) till 100 (sämsta möjliga hälsa. De preoperativa objektpoängen kommer att jämföras med postoperativa poäng och efter sex månader med hjälp av Wilcoxon Signed Rank-testet.

De primära resultatmåtten kommer också att analyseras enligt ovan.