복강경 자궁절제술 대 복강경 아전 자궁절제술의 임상시험 타당성 (LaHoST)

자궁적출술은 보존적 조치에 반응하지 않는 여러 가지 양성 질환에 대한 최후의 수단으로 남아 있습니다. 본 연구에서 제외된 수술 가능한 부인과 악성종양에 대해서도 자궁절제술을 시행한다. 자궁 적출을 위한 기존의 기술은 복부 또는 질 절개를 통한 개복 수술을 포함합니다. 복강경 접근법에서는 복강경과 수술 도구를 삽입할 수 있도록 복부에 작은 절개를 합니다. 복강경 자궁절제술(LSH)에서 전체 절차는 복강경으로 수행되며 자궁경부는 제자리에 두고 표본은 복부 포트를 통해 제거됩니다(복강경 자궁절제술의 분류에 대해서는 부록 I 참조). 복강경 자궁절제술(LH)에서 수술의 일부는 자궁 혈관 분할까지 복강경으로 수행되지만 표본은 열린 질 저장고를 통해 자궁경부와 함께 제거됩니다. (장비 및 기술에 대한 자세한 설명은 부록 II 참조).

자궁절제술의 인기는 미국의 여성 1000명당 5.4명(Farquhar 2002)에서 노르웨이의 1.2/1000(Backe et al 1993)까지 지리적 분포를 보여줍니다. 높은 유병률에도 불구하고 자궁절제술을 누구에게 어떻게 시행해야 하는지는 여전히 논란의 여지가 있습니다. 자궁절제술 방법에 대한 Cochrane 체계적 검토에서는 질 자궁절제술(VH)에서 가장 적은 합병증이 발생하는 반면 복부 자궁절제술(AH)은 가장 높은 위험을 수반한다고 결론지었습니다(Johnson et al 2006). 메타 분석에는 총 3643명의 참가자가 포함된 27건의 RCT가 포함되어 자궁절제술의 한 외과적 접근 방식을 다른 접근 방식과 비교했습니다. 저자들은 VH가 빠른 회복과 낮은 합병증 발생률을 가진 빠르고 상대적으로 저렴한 기술이기 때문에 양성 적응증에 대한 선택 접근 방식이어야 한다고 결론지었습니다. LH는 VH가 실행 불가능할 때 제공되어야 합니다. 이러한 1등급 증거에도 불구하고 전 세계적으로 대부분의 자궁절제술은 복부 절개를 통해 부착된 자궁경부가 있는 전체 자궁을 제거하는 경우 전체 복부 자궁절제술(TAH)로 수행됩니다(Garry 2005).

인구 자궁경부 검진을 도입하기 전에는 자궁경부암을 예방하기 위해 자궁절제술 시 질병이 없는 자궁경부를 제거하는 것이 일상적인 관행이었습니다(Munro 1997). 따라서 전체 자궁절제술(TH)이 표준이었고 부분 자궁절제술(STH)은 일반적으로 자궁경부 제거가 환자에게 지나치게 어렵거나 위험한 것으로 간주되는 드문 임상 상황을 위해 예약되었습니다. 많은 후향적 연구에서 STH로 수술 시간 단축, 요관 합병증 감소 및 실혈 감소를 보여주었습니다(Kilkku et al 1983, Kilkku 1985, Brown et al 2000, Lalos and Bjerle1986). TH는 방광, 장 및 성기능 저하의 위험 증가와 함께 STH보다 골반 신경분포의 더 광범위한 중단을 초래하는 것으로 가정되었습니다. 그러나 RCT는 이 가설을 확인하지 못했습니다(Thakar et al 2002, Gimbel et al 2003). 실제로 최근의 Cochrane 체계적 검토에서는 STH와 TH 사이에 요실금, 변비 또는 성기능 측정의 비율에 차이가 없음을 보여주었습니다(Lethaby 2006). RCT 결과가 관찰 데이터와 일치하지 않는 이유는 명확하지 않습니다. 아마도 연구된 결과 측정의 평가에 사용된 도구가 충분히 민감하지 않거나 임상적으로 중요한 차이를 감지하기에는 너무 드물게 적용되었을 수 있습니다.

전체 복강경 자궁절제술(TLH)은 Harry Reich(Reich et al 1989)에 의해 도입되었으며 1991년 최소 접근 선구자 Kurt Semm에 의해 소개된 소계 변형 LSH가 있는 복강경 보조 질 자궁절제술(LAVH)로 수정되었습니다(Mettler et al. 알 1997). 합병증 또는 수술 후 회복과 관련하여 LSH와 TLH의 비교에서 발견된 유의미한 차이가 없는 주제에 대한 무작위 비교가 1건만 발표되었습니다(Morreli et al 2007).

사례 시리즈는 LSH로부터의 회복이 3-21일 이내에 정상으로 돌아가는 것과 함께 훨씬 더 일찍 일어난다고 제안합니다(Lyons 1997, Jugnet et al 2001, Schwartz 1994, Zupi et al 2003 및 Donnez & Nisolle 1993). 따라서 두 치료 그룹 간의 회복 차이를 감지하기 위해 수술 후 첫 12주 동안 빈번한 평가가 필요합니다. 수술 후 회복은 현재 연구의 참가자에서 수술 후 6시간, 퇴원 시, 수술 후 12주까지 매주 간격으로 검증된 설문지를 사용하여 평가됩니다(QoR-40 Myles 2000 부록 VI). . 최근 'Recovery Specific Quality of Life Instruments'(Kluivers et al 2008)의 체계적인 검토에서 QoR-40은 단기 수술 후 회복과 관련하여 가장 검증된 도구였습니다. 우울증 증상을 평가하기 위해 두 번째 설문지를 동시에 작성합니다(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale CES-D 부록 VII). 비뇨기, 장 및 성 증상과 관련하여 세 번째 검증된 설문지인 e-PAQ 버전 10(Radley 2007 부록 VIII)은 모집 시, 6주 추적 방문 시 및 6개월에 완료됩니다.

우리가 아는 한 LSH와 LH를 비교하는 공개된 RCT는 없습니다. 양성 적응증에 대한 자궁절제술의 선택 접근법은 질식입니다. VH를 실행할 수 없는 경우 LH를 제공해야 하지만 어떤 유형의 복강경 자궁절제술을 제공해야 하는지에 대한 증거가 부족합니다. 설명된 타당성 조사는 문헌의 이 엄청난 격차를 해결하기 위한 RCT에 모집하는 것이 현실적이고 실행 가능한지 평가하기 위해 고안되었습니다.

타당성 조사의 구체적인 목표는 다음과 같습니다.

1 복강경 자궁절제술과 복강경하 자궁절제술의 단기 결과를 비교하는 무작위 대조 시험에 모집률을 결정하기 위해 2 두 가지 유형의 복강경 자궁절제술을 받는 그룹 간의 차이점을 식별하는 데 사용되는 검증된 설문지를 평가하기 위해.

3 전체 RCT에 대한 전력 계산을 알려주는 파일럿 데이터를 제공합니다. 4 무작위화에 대한 수용 가능성을 결정하기 위해. 5 우리 센터에서 이 연구에 모집하는 데 잠재적인 장애물을 식별하기 위해. 제안된 최종 연구의 목표는 사용된 도구를 정당화하기 위해 설명됩니다.

1. LSH가 가속 회복과 연관되어 있고 LH와 비교할 때 정상적인 활동으로 돌아간다는 가설을 테스트합니다.
2. LSH가 LH에 비해 수술 후 성가신 요로 증상의 발생률을 감소시킨다는 가설을 테스트합니다.
3. LSH가 LH에 비해 수술 후 성가신 장 증상의 발생률을 감소시킨다는 가설을 테스트합니다.
4. LSH가 LH에 비해 수술 후 성기능 저하를 덜 유발한다는 가설을 테스트합니다.

6] LH와 비교했을 때 LSH가 더 적은 우울증 증상과 관련이 있다는 가설을 테스트하기 위해.

자궁 적출술이 양성 상태로 표시되고 복강경 자궁 적출술이 가능한 여성이 연구에 참여하도록 초대됩니다. 타당성 조사 샘플은 파일럿 병원(저자의 주요 진료 병원)의 현재 업무량에서 초대됩니다. 모든 초대 대상자에게는 서면 정보가 제공되고 정보에 입각한 동의를 얻습니다. 의사를 밝힌 여성은 아래 기준에 따라 적격 여부를 평가합니다.

자격이 있는 초대 대상자에는 양성 적응증에 대해 자궁 절제술이 지시되고 초기 복강경 검사 후 두 기술 중 하나가 실행 가능한 것으로 간주되는 모든 폐경 전 여성이 포함됩니다. 제외 기준은 폐경 후 상태, 악성 종양 의심, 비정상 자궁경부 도말 또는 모집 후 10년 이내에 높은 등급의 자궁경부 상피내 종양 치료 이력, 자궁 크기가 14주 이상, BMI(체질량 지수) > 35Kg/상승으로 미리 정의되었습니다. M2, 자궁질 탈출 > 1기(Bump et al 1996, 이전 부인과 악성종양, 이전의 광범위한 골반 수술, 현재의 정신/정신 질환, 현재의 항우울제/항정신병 치료 또는 영어 읽기 및 쓰기 불능.

무작위화는 봉인된 불투명 봉투를 생성하기 위해 웹 기반 컴퓨터 프로그램에 의해 수행됩니다(www.sealedenvelope.com/freerandmiser/v1). 블록 무작위화를 사용하여 2개의 치료 그룹의 주기적인 균형을 허용합니다. 불투명한 봉투는 재판과 관련이 없는 관리자의 책임하에 잠긴 캐비닛에 보관됩니다. 봉투는 초기 복강경 조사에서 두 기술 중 하나가 실행 가능함을 확인한 후에 열립니다. 참가자는 타당성 조사에 들어간 후 1년이 될 때까지 치료군 할당에 대해 통보받지 못합니다. 참가자 관리를 용이하게 하기 위해 참가자 일반의 또는 다른 임상의가 요구하는 경우 치료 그룹 할당을 조기에 공개할 수 있습니다.

무작위 여성은 복강경 자궁절제술(LH) 또는 표준화된 기술을 사용하여 복강경 상부 자궁절제술을 받게 됩니다. 문헌에는 LSH 및 LH에 대한 수많은 설명이 있습니다. 절차는 주임 시험관의 통상적 관행에 따라 수행됩니다. 두 절차의 대부분은 동일하므로 먼저 설명합니다. 전신 마취는 단일 마취의에 의해 유도되고 유지됩니다. 5mm 기본 날이 없는 팽창 팁 투관침(Excel™, Ethicon, Cincinnati, USA)을 직접 시야에서 배꼽에 삽입합니다. 복강 내 배치가 확인되면 이산화탄소 기복막이 15mmHg의 압력으로 설정됩니다. 환자는 45° Trendelenberg에 배치되고 3개의 액세서리 5mm 포트가 직접 시야에 삽입됩니다. 포트의 위치는 양쪽의 배꼽 높이와 치골 결합 위의 세 번째 두 손가락 너비에서 측면입니다. LH의 경우 3개의 액세서리 포트는 모두 직경이 5mm이지만 LSH에서는 치골상 포트의 직경이 12mm입니다. 일회용 혈장 운동 겸자(PK™ Gyrus ACMI PLC)를 통한 증기 펄스 응고는 난소 제거가 필요한 경우 골반 가장자리에서 요관의 위치를 ​​확인한 후 자궁-난소 인대 또는 누두골반 인대를 응고하는 데 사용됩니다. . 복막의 자궁방광 주름을 가위와 단극 투열요법으로 50W 응고로 해부합니다. 방광 플랩은 caudad를 반영합니다. 후방 복막 플랩은 유사하게 해부되고 요관 꼬리를 동원하기 위해 반영됩니다. 자궁 동맥의 상행 분지는 응고되고 PK 겸자로 절단됩니다. 절차의 나머지 부분은 치료 할당에 따라 다릅니다.

LH의 경우 자궁동맥의 주동맥은 요관을 따라 상내측으로 응고됩니다. 자궁천골 인대는 응고되어 자궁천골 궁 가까이에서 절단됩니다. 절차의 나머지 부분은 질을 통해 수행됩니다. 생리 식염수에 1:200,000 아드레날린 40ml를 자궁경부 주변의 표피하 공간으로 침투시켜 혈관내 주사를 피하도록 합니다. 방광의 두개골 반사를 허용하도록 상부 질 중격이 분할됩니다. 더글러스 주머니는 후질원개에서 질 피부 밑에 있는 복막으로 단일 절단으로 삽입됩니다. 추기경 인대는 자궁과 자궁경부를 제거하기 전에 곡선형 Zeppelin 클램프로 고정하고, 절단하고, 고정하고, 1 Vicryl®(미국 뉴저지 Johnson & Johnson의 Ethicon 사업부)로 결찰합니다. 질 피부와 복막을 잠금 1 Vicryl®로 한꺼번에 봉합합니다.

LSH의 경우 100W 단극 투열요법 루프(Lap Loop™, Roberts Surgical, Worcester, UK)를 사용하여 자궁경부에서 자궁체를 절단합니다. 자궁을 세절하고 15mm 일회용 세절기(X-Tract™ Gynecare 사업부, Johnson & Johnson, New Jersey, USA)로 조금씩 제거합니다. 내경관과 자궁경관은 양극성 투열요법으로 응고됩니다. 액세서리 포트는 직접 시야에서 제거하고 LSH의 경우 Endoclose®(Tyco, Hampshire UK)의 Vicryl® 1개로 치골위 포트를 닫습니다.

절차의 나머지 부분은 두 기술 모두 동일합니다. 복강경으로 지혈이 확인되었습니다. 기복막을 수축시키고 20 mls 2.5% 키로카인을 복강내 주입합니다. 복강경과 기본 트로카는 직접 시야에서 제거됩니다. LSH에서 15mm 치골상부 포트 사이트는 Endoclose™(Tyco Healthcare, Hampshire UK) 바늘의 Vicryl® 1개로 닫힙니다. 피하 3-0 Vicryl Rapide®(Ethicon)로 피부를 봉합합니다. 5mls 2.5% 키로카인을 포트 부위에 피하 주사합니다. 방광 카테터는 환자가 움직일 때 모든 환자에서 제거됩니다. 진통제는 진토제로서 덱사메타손 8mg 및 온단세트론 4mg과 함께 디클로페낙 75mg 및 파라세타몰 1g을 정맥 주사하여 수술 시 시작됩니다.

설문지는 자궁절제술 유형에 대한 사전 지식 없이 시행됩니다. 수술 외과의는 연구 기간 동안 설문지 관리에 관여하지 않을 것입니다. 결과 분석은 치료 그룹 할당에 대한 사전 지식 없이 수행됩니다. 필요한 경우(LSH 그룹) 자궁경부 검진 프로그램을 계속 진행하기 위해 타당성 조사 완료 시(또는 GP 또는 연구 중단을 원하는 참가자가 요청하는 경우 더 빨리) 참가자와 GP에게 치료 그룹에 대한 정보를 제공합니다. .

타당성 연구는 연구에 대한 모집 및 무작위화에 대한 수용 가능성을 설명합니다. 타당성 조사 결과의 통계 분석은 후속 최종 연구를 위한 검정력 계산에 정보를 제공합니다. 모든 통계 분석은 Windows용 SPSS 버전 17을 사용하여 수행됩니다. QoR-40 설문지 영역은 0(최악의 회복)에서 200(최상의 회복)까지의 척도로 점수가 매겨집니다. 점수는 데이터가 정규성 검정을 만족하는 t-검정을 사용하여 수술 전, 수술 후 및 최대 6개월까지 매주 간격으로 비교됩니다. 정규성은 Kolmogorov-Smirnov 테스트(0.050으로 설정된 P 값)를 사용하여 테스트되며 데이터가 정규성을 충족하지 않는 경우 Wilcoxon Signed Rank Test가 사용됩니다.

CES-D 설문지 요소는 최대 60점으로 0-3점으로 채점됩니다. 16점 이상이면 우울증을 나타냅니다. CES-D 점수는 우울증의 유무로 변환되고 Wilcoxon Signed Rank 테스트를 사용하여 두 그룹 간에 비교됩니다.

e-PAQ에는 4개의 도메인이 있습니다. 3개의 도메인에는 5개의 항목이 있고 1개의 도메인에는 4개의 항목이 있습니다. 각 항목은 최소 0(최상의 건강 상태)에서 100(최악의 건강 상태)까지 점수가 매겨집니다. 수술 전 항목 점수는 Wilcoxon Signed Rank 테스트를 사용하여 수술 후 점수 및 6개월 시점과 비교됩니다.

1차 결과 측정 점수도 위와 같이 분석됩니다.