A laparoszkópos hysterectomia és a laparoszkópos rész-totális méheltávolítás kipróbálásának megvalósíthatósága (LaHoST)

A méheltávolítás továbbra is az utolsó lehetőség számos jóindulatú állapot esetén, amelyek nem reagáltak a konzervatív intézkedésekre. Histerectomiát is végeznek operálható nőgyógyászati ​​rosszindulatú daganatok esetén, amely nem tartozik a jelen vizsgálatba. A méh kiürítésének hagyományos technikái közé tartozik a hasi vagy hüvelyi bemetszésen keresztül történő nyílt műtét. A laparoszkópos megközelítésben kis bemetszéseket végeznek a hasban, lehetővé téve a laparoszkóp és a műtéti eszközök behelyezését. A laparoszkópos szubtotális hysterectomiában (LSH) a teljes eljárást laparoszkóposan hajtják végre, a méhnyakot in situ hagyják, és a mintát egy hasi porton keresztül eltávolítják (a laparoszkópos méheltávolítás osztályozását lásd az I. függelékben). A laparoszkópos hysterectomia (LH) során a műtét egy részét laparoszkóposan végzik, egészen a méherek felosztásáig, de a mintát a méhnyakkal együtt, nyitott hüvelyboltozaton keresztül távolítják el. (A felszerelés és a technika részletes leírását lásd a II. függelékben).

A méheltávolítás népszerűsége földrajzi megoszlást mutat, az Egyesült Államokban tapasztalt legmagasabb, 5,4/ezer nőtől (Farquhar 2002) a norvégiai 1,2/1000 mélypontig (Backe et al 1993). A magas elterjedtség ellenére továbbra is vitatott, hogy hogyan és kinél kell elvégezni a méheltávolítást. A Cochrane szisztematikus áttekintése a méheltávolítás módszereiről arra a következtetésre jutott, hogy a legkevesebb szövődmény a vaginális méheltávolítás (VH) során fordul elő, míg a hasi méheltávolítás (AH) a legnagyobb kockázatot hordozza (Johnson et al 2006). A metaanalízis 27 RCT-t tartalmazott, összesen 3643 résztvevővel, akik a méheltávolítás egyik sebészeti megközelítését hasonlították össze a másikkal. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy jóindulatú indikációk esetén a VH-t kell választani, mivel ez egy gyors, viszonylag olcsó technika, gyors felépüléssel és alacsony szövődményaránnyal. LH-t akkor kell felajánlani, ha a VH nem kivitelezhető. Az 1. fokozatú bizonyíték ellenére a legtöbb méheltávolítást világszerte teljes hasi méheltávolításként (TAH) hajtják végre, amikor az egész méhet a hozzátartozó méhnyakkal hasi bemetszéssel eltávolítják (Garry 2005).

A lakossági méhnyakszűrés bevezetése előtt rutin gyakorlat maradt a nem beteg méhnyak eltávolítása a méheltávolításkor a méhnyakrák megelőzése érdekében (Munro 1997). Ezért a teljes méheltávolítás (TH) standard volt, és a szubtotális méheltávolítást (STH) általában azokra a ritka klinikai körülményekre tartották fenn, amikor a méhnyak eltávolítását indokolatlanul nehéznek vagy kockázatosnak ítélték a beteg számára. Számos retrospektív tanulmány kimutatta, hogy az STH csökkenti a működési időt, csökkenti az ureter szövődményeit és csökkenti a vérveszteséget (Kilkku és mtsai 1983, Kilkku 1985, Brown és mtsai 2000, Lalos és Bjerle1986). Feltételezték, hogy a TH a kismedencei beidegzés kiterjedtebb megzavarásához vezet, mint az STH, és ezzel együtt megnövekszik a húgyhólyag, a bél és a szexuális funkció megszegésének kockázata. Az RCT-k azonban nem erősítették meg ezt a hipotézist (Thakar et al 2002, Gimbel et al 2003). Valójában egy közelmúltbeli Cochrane szisztematikus áttekintés nem mutatott ki különbséget a kontinencia, a székrekedés vagy a szexuális funkció mértéke között az STH és a TH között (Lethaby 2006). Nem világos, hogy az RCT-k eredményei miért nem egyeznek a megfigyelési adatokkal. Lehetséges, hogy a vizsgált eredmények értékelésére használt eszközök nem kellően érzékenyek, vagy túl ritkán alkalmazták őket egy klinikailag fontos különbség kimutatásához.

A teljes laparoszkópos méheltávolítást (TLH) Harry Reich vezette be (Reich és mtsai, 1989), és laparoszkópos asszisztált vaginális méheltávolítássá (LAVH) módosították egy rész-totális variációval, LSH-val, amelyet a minimális hozzáférés úttörője, Kurt Semm vezetett be 1991-ben (Mettler et al. al 1997). Csak 1 randomizált összehasonlítást tettek közzé a témában (Morreli et al 2007), és nem találtak szignifikáns különbséget az LSH és a TLH összehasonlításában a szövődmények vagy a posztoperatív gyógyulás tekintetében.

Az esetsorozatok azt sugallják, hogy az LSH-ból való felépülés sokkal korábban következik be, és 3-21 napon belül visszaáll a normális szintre (Lyons 1997, Jugnet és mtsai 2001, Schwartz 1994, Zupi és mtsai 2003 és Donnez és Nisolle 1993). Ebből következik, hogy a két kezelési csoport közötti gyógyulási különbség kimutatása érdekében a műtétet követő első 12 hétben gyakori felmérésekre van szükség. A posztoperatív felépülést a jelenlegi vizsgálatban résztvevőknél 6 órával a műtét után, a hazabocsátáskor és heti időközönként értékelik a műtéttől számított 12 hétig, valamint a vizsgálat befejezésekor validált kérdőív segítségével (QoR-40 Myles 2000, VI. függelék) . A „Recovery Specific Life Quality of Life Instruments” (Kluivers et al 2008) közelmúltbeli szisztematikus áttekintésében a QoR-40 volt a legjobban validált eszköz a rövid távú műtét utáni felépülés tekintetében. Ugyanebben az időpontban egy második kérdőív is kitöltésre kerül a depresszió tüneteinek felmérésére (Center for Epidemiological Studies Depression Scale CES-D, VII. melléklet). A húgyúti, bélrendszeri és szexuális tünetek tekintetében a 3. validált kérdőívet, az e-PAQ 10-es verzióját (Radley 2007 VIII. függelék) töltjük ki a toborzáskor, a 6 hetes utóellenőrző látogatáskor és a 6 hónapos korban.

Tudomásunk szerint nem publikált RCT, amely összehasonlítaná az LSH-t az LH-val. Jóindulatú tünetek esetén a méheltávolításnál a hüvelyi módszert választják. Ha a VH nem kivitelezhető, LH-t kell felajánlani, de kevés a bizonyíték arra vonatkozóan, hogy milyen típusú laparoszkópos méheltávolítás javasolt. A vázolt megvalósíthatósági tanulmány célja annak felmérése, hogy reális és megvalósítható-e egy olyan RCT-be toborozni, amelynek célja a szakirodalom e hatalmas hiányosságainak kezelése.

A megvalósíthatósági tanulmány konkrét céljai a következők:

1 A laparoszkópos méheltávolítás és a laparoszkópos sub-total hysterectomia utáni rövid távú eredmények összehasonlító randomizált, kontrollos vizsgálatba való felvételi arányának meghatározása.

3 Pilótaadatok biztosítása a teljes RCT teljesítményszámításaihoz. 4 A randomizáció elfogadhatóságának meghatározása. 5 Feltárni a központunkban e tanulmányba való felvétel lehetséges akadályait. A javasolt definitív tanulmány céljait az alkalmazott eszközök indokolása érdekében körvonalazzuk.

1. Annak a hipotézisnek a tesztelésére, amely szerint az LSH az LH-val összehasonlítva felgyorsult felépüléssel és a normál aktivitáshoz való visszatéréssel jár.
2. Annak a hipotézisnek a tesztelésére, hogy az LSH csökkenti a posztoperatív zavaró vizeletürítési tünetek előfordulását az LH-hoz képest.
3. Annak a hipotézisnek a tesztelése, hogy az LSH az LH-hoz képest csökkenti a posztoperatív zavaró béltünetek előfordulását.
4. Annak a hipotézisnek a tesztelése, hogy az LSH a posztoperatív szexuális funkció kisebb mértékű romlásához vezet, mint az LH.

6] Annak a hipotézisnek a tesztelése, hogy az LSH kevesebb depressziós tünethez kapcsolódik, mint az LH.

Azokat a nőket, akiknél a méheltávolítás jóindulatú állapot miatt javallott, és akiknél laparoszkópos méheltávolítás lehetséges, meghívást kapnak a vizsgálatba. A megvalósíthatósági tanulmány mintáját a kísérleti kórház (a szerző fő praxiskórháza) jelenlegi esetszámából hívják meg. Valamennyi meghívott írásos tájékoztatást kap, és tájékoztatáson alapuló beleegyezést kap. A hajlandóságukat kifejező nők alkalmasságát az alábbi kritériumok szerint értékeljük.

A meghívottak közé tartozik minden menopauza előtti nő, akinél jóindulatú javallatok miatt méheltávolítás javasolt, és akiknél a kezdeti laparoszkópos felmérést követően bármelyik technika kivitelezhetőnek tekinthető. A kizárási kritériumok előre meghatározottak voltak: postmenopauzális állapot, rosszindulatú daganat gyanúja, kóros méhnyakkenetek vagy magas fokú cervicalis intraepiteliális neoplázia kezelése a felvételt követő 10 éven belül, a méh mérete 14 hetesnél nagyobb, emelkedett BMI (testtömegindex) > 35 kg/ M2, uterovaginális prolapsus > 1. stádium (Bump et al 1996, korábbi nőgyógyászati ​​rosszindulatú daganat, korábbi kiterjedt kismedencei műtét, jelenlegi pszichológiai/pszichiátriai betegség, jelenlegi antidepresszáns/antipszichotikus terápia vagy képtelenség írni és olvasni angolul.

A véletlenszerű besorolást egy webalapú számítógépes program végzi el, amely lezárt, átlátszatlan borítékokat állít elő (www.sealedenvelope.com/freerandmiser/v1) blokk randomizálást alkalmazva, hogy lehetővé tegyük a 2 kezelési csoport időszakos kiegyensúlyozását. Az átlátszatlan borítékok egy zárt szekrényben lesznek egy adminisztrátor felügyelete alatt, aki nincs kapcsolatban a tárgyalással. A borítékot azután nyitják fel, miután a kezdeti laparoszkópos vizsgálat megerősíti, hogy bármelyik technika megvalósítható. A résztvevők csak a megvalósíthatósági tanulmányba való belépés után 1 éven belül kapnak tájékoztatást a kezelési csoportok elosztásáról. A kezelési csoportok kiosztását korán közzé lehet tenni, ha a résztvevő háziorvos vagy más klinikus kéri a résztvevők ellátásának megkönnyítése érdekében.

A randomizált nők laparoszkópos méheltávolítást (LH) vagy laparoszkópos supracervical hysterectomiát kapnak szabványos technikával. Az irodalomban számos leírás található az LSH-ról és az LH-ról. Az eljárásokat a vizsgálatvezető szokásos gyakorlata szerint hajtják végre. Mindkét eljárás nagy része megegyezik, és először ismertetjük. Az általános érzéstelenítést egyetlen aneszteziológus indukálja és tartja fenn. Egy 5 mm-es elsődleges penge nélküli, táguló hegyű trokárt (Excel™, Ethicon, Cincinnati, USA) helyeznek be a köldökbe közvetlen látás mellett. Miután az intraperitoneális elhelyezés megerősítést nyert, a szén-dioxid pneumoperitoneum 15 Hgmm nyomáson alakul ki. A pácienst 45°-os Trendelenberg-be helyezik, és 3 kiegészítő 5 mm-es portot helyeznek be közvetlen látás alá. A portok helyzete oldalsó a köldök magasságában mindkét oldalon, a harmadik 2 ujjnyi szélességben pedig a symphysis pubis felett. Az LH esetében mind a 3 tartozék port 5 mm átmérőjű, de LSH-ban a suprapubic port 12 mm átmérőjű. Gőzimpulzus-koaguláció egyszeri használattal A plazma kinetikus csipesz (PK™ Gyrus ACMI PLC) a méh-petefészek szalag vagy az infundibulopelvicus szalag koagulálására szolgál, ha a petefészek eltávolítása szükséges, miután azonosították az ureter helyzetét a medence peremén. . A peritoneum uterovesicalis redőjét ollóval és monopoláris diatermiával 50 W-os koagulációval preparáljuk. A húgyhólyag lebenyén a caudad tükröződik. A hátsó hashártyalebeny hasonlóan kimetszésre és visszatükrözésre kerül az ureter caudad mobilizálása érdekében. A méh artériák felszálló ága(i) koagulálódnak és PK-csipesszel átmetszenek. Az eljárás hátralevő része a kezelés elosztásától függően eltérő.

Az LH esetében a méh artéria fő törzse szupermediálisan koagulálódik az ureter lefolyásához. Az uterosacralis szalagok koagulálódnak, és a keresztcsontok ívéhez közel átmetszenek. Az eljárás többi részét a hüvelyen keresztül hajtják végre. 40 ml 1:200 000 arányú adrenalint normál sóoldatban infiltrálunk a méhnyak körüli szubkutikuláris térbe, ügyelve az intravaszkuláris injekció elkerülésére. A méhnyakot monopoláris szögben dőlt tűvel körülmetéljük 100 W-os vágás és 60 W koaguláció kevert diatermiával. A szupra-vaginális szeptum fel van osztva, hogy lehetővé tegye a hólyag koponyabeli visszaverődését. A Douglas tasakot egyetlen vágással kell bevinni a hüvelybőr alatti hashártyába a hátsó hüvelyi fornixban. A Cardinal szalagjait ívelt Zeppelin bilincsekkel rögzítjük, levágjuk, transzfixáljuk és 1 Vicryl®-lel (Johnson & Johnson Ethicon divíziója, New Jersey, USA) lekötjük a méh és a méhnyak eltávolítása előtt. A hüvelybőrt és a peritoneumot tömegesen varrják 1 Vicryl® reteszeléssel.

Az LSH esetében egy 100 W-os monopoláris diatermiás hurkot (Lap Loop™, Roberts Surgical, Worcester, Egyesült Királyság) használnak a méh testének a méhnyakból történő amputálására. A méhet egy 15 mm-es eldobható morcellátorral morcellálják és eltávolítják (a Johnson & Johnson X-Tract™ Gynecare részlege, New Jersey, USA). Az endocervikális csatorna és a nyaki csonk bipoláris diatermiával koagulált. A kiegészítő nyílásokat közvetlen látás mellett eltávolítják, és az LSH esetében a suprapubicus portot 1 Vicryl®-lel zárják az Endoclose®-on (Tyco, Hampshire UK).

Az eljárás hátralévő része mindkét technika esetében ugyanaz. A vérzéscsillapítást laparoszkóposan igazoljuk. A pneumoperitoneumot leeresztjük, és 20 ml 2,5%-os chirocaint csepegtetünk intraperitoneálisan. A laparoszkópot és az elsődleges trokárt közvetlen látás mellett távolítják el. Az LSH-ban a 15 mm-es szuprapubicus port egy Endoclose™ (Tyco Healthcare, Hampshire UK) tűn 1 Vicryl®-lel van lezárva. A bőrt szubkutikuláris 3-0 Vicryl Rapide® (Ethicon) zárja le. 5 ml 2,5%-os chirocaint fecskendeznek be szubkutikulárisan a kikötőhelyekre. A hólyagkatétert minden betegnél eltávolítják, amikor a beteg mozgékony. A fájdalomcsillapítást műtéten át intravénás 75 mg diklofenak és 1 g paracetamol, 8 mg dexametazon és 4 mg ondansetron hányáscsillapítóval együtt kezdjük.

A kérdőívek kitöltése a méheltávolítás típusának előzetes ismerete nélkül történik. A műtéti sebész nem vesz részt a kérdőívek kitöltésében a vizsgálat időtartama alatt. Az eredmények elemzését a kezelési csoportok felosztásának előzetes ismerete nélkül végzik el. A résztvevők és háziorvosaik a megvalósíthatósági tanulmány befejezésekor (vagy korábban, ha a háziorvos vagy a vizsgálatból kilépni kívánó résztvevő kéri) tájékoztatást kapnak a kezelési csoportról, hogy szükség esetén folytathassák a méhnyakszűrési programot (LSH csoport) .

A megvalósíthatósági tanulmány leírja a tanulmányba való felvételt és a randomizáció elfogadhatóságát. A megvalósíthatósági tanulmány eredményeinek statisztikai elemzése a későbbi végleges tanulmány teljesítményszámításainak alapjául szolgál. Minden statisztikai elemzést az SPSS 17-es Windows-verziójával hajtanak végre. A QoR-40 kérdőív tartományait egy 0-tól (legrosszabb helyreállítás) 200-ig (legjobb gyógyulás) terjedő skálán pontozzák. A pontszámokat preoperatív, posztoperatív és heti időközönként 6 hónapig bezárólag hasonlítják össze a t-teszt segítségével, ahol az adatok kielégítik a normalitás tesztjét. A normalitást Kolmogorov-Smirnov teszttel (P-érték 0,050-re állítjuk), és ahol az adatok nem elégítik ki a normalitást, a Wilcoxon Signed Rank Testet használják.

A CES-D kérdőív elemeit 0-3-ig értékeljük, maximális pontszáma 60. A 16 feletti pontszám depressziót jelez. A CES-D pontszámokat a depresszió meglétére vagy hiányára konvertálják, és a két csoport között a Wilcoxon Signed Rank teszt segítségével hasonlítják össze.

Az e-PAQ 4 domainnel rendelkezik. 3 domain 5 elemet tartalmaz, és 1 domain 4 elemet tartalmaz. Minden elemet minimum 0-tól (a lehető legjobb életerő) 100-ig (a lehető legrosszabb életerő) pontoznak. A preoperatív tételpontszámokat a posztoperatív pontszámokkal és hat hónap elteltével a Wilcoxon Signed Rank teszt segítségével hasonlítják össze.

Az elsődleges eredménymérési pontszámokat is a fentiek szerint elemezzük.