腹腔镜子宫切除术与腹腔镜子宫次全切除术试验的可行性 (LaHoST)

子宫切除术仍然是许多对保守措施无效的良性病症的最后手段。 对于排除在本研究之外的可手术妇科恶性肿瘤，也进行子宫切除术。 用于子宫摘除的常规技术包括通过腹部或阴道切口的开放手术。 在腹腔镜方法中，在腹部做小切口以允许插入腹腔镜和手术器械。 在腹腔镜次全子宫切除术 (LSH) 中，整个过程在腹腔镜下进行，子宫颈留在原位，标本通过腹部端口取出（腹腔镜子宫切除术的分类见附录 I）。 在腹腔镜子宫切除术 (LH) 中，部分手术是通过腹腔镜进行的，直到并包括子宫血管的分离，但标本是通过打开的阴道穹窿与子宫颈一起取出的。 （设备和工艺的详细说明见附录二）。

子宫切除术的普及显示了地理分布，从美国的每千名妇女中有 5.4 人（Farquhar 2002 年）到挪威的最低点 1.2/1000 人（Backe 等人 1993 年）。 尽管患病率很高，但应该如何进行子宫切除术以及对谁进行子宫切除术仍然存在争议。 一项关于子宫切除术方法的 Cochrane 系统评价得出结论，阴道子宫切除术 (VH) 的并发症最少，而经腹子宫切除术 (AH) 的风险最高 (Johnson 等人 2006)。 荟萃分析包括 27 项随机对照试验，共有 3643 名参与者将子宫切除术的一种手术方法与另一种进行比较。 作者得出结论，VH 应该是良性适应症的首选方法，因为它是一种快速、相对便宜的技术，恢复快，并发症发生率低。 当 VH 不可行时，应提供 LH。 尽管有这一 1 级证据，但全世界大多数子宫切除术都是作为全腹式子宫切除术 (TAH) 进行的，即通过腹部切口切除整个子宫和附着的子宫颈 (Garry 2005)。

在引入人群宫颈筛查之前，在子宫切除术时去除未患病的宫颈以预防宫颈残端癌仍然是常规做法 (Munro 1997)。 因此，全子宫切除术 (TH) 是标准的，而次全子宫切除术 (STH) 通常保留用于那些罕见的临床情况，当切除子宫颈被认为对患者来说过于困难或有风险时。 许多回顾性研究表明，STH 可减少手术时间、减少输尿管并发症和减少失血（Kilkku 等人 1983 年、Kilkku 1985 年、Brown 等人 2000 年、Lalos 和 Bjerle 1986 年）。 据推测，与 STH 相比，TH 会导致更广泛的骨盆神经支配破坏，并伴有膀胱、肠道和性功能不良的风险增加。 然而，随机对照试验未能证实这一假设（Thakar 等人 2002 年，Gimbel 等人 2003 年）。 事实上，最近的 Cochrane 系统评价表明，STH 和 TH 在节制、便秘或性功能测量方面没有差异（Lethaby 2006）。 为什么随机对照试验的结果与观察数据不匹配尚不清楚。 也许用于评估所研究的结果测量的工具不够敏感，或者应用得太少，无法检测到临床上重要的差异。

全腹腔镜子宫切除术 (TLH) 由 Harry Reich (Reich et al 1989) 引入，并被修改为腹腔镜辅助阴式子宫切除术 (LAVH)，其次要变化为 LSH，由微创先驱 Kurt Semm 于 1991 年引入 (Mettler 等人) 1997 年）。 只有一项关于该主题的随机比较已发表（Morreli 等人 2007），在并发症或术后恢复方面 LSH 和 TLH 的比较没有发现显着差异。

病例系列表明 LSH 的恢复发生得更早，在 3-21 天内恢复正常（Lyons 1997，Jugnet 等 2001，Schwartz 1994，Zupi 等 2003 和 Donnez & Nisolle 1993）。 因此，为了检测两个治疗组之间的恢复差异，在手术后的前 12 周内需要进行频繁的评估。 将在手术后 6 小时、出院时和每周间隔评估当前研究的参与者的术后恢复，直到手术后 12 周和研究完成时使用经过验证的问卷（QoR-40 Myles 2000 附录 VI） . 在最近对“恢复特定生活质量仪器”（Kluivers 等人，2008 年）的系统审查中，QoR-40 是关于短期术后恢复的最佳验证工具。 将同时完成第二份问卷以评估抑郁症状（流行病学研究中心抑郁量表 CES-D 附录 VII）。 关于泌尿、肠道和性症状，将在招募时、6 周随访时和 6 个月时完成第 3 次验证问卷 e-PAQ 版本 10（Radley 2007 附录 VIII）。

据我们所知，还没有发表的 RCT 比较 LSH 和 LH。 良性适应症的子宫切除术的选择方法是阴道。 当 VH 不可行时，应提供 LH，但关于应提供哪种类型的腹腔镜子宫切除术的证据很少。 概述的可行性研究旨在评估招募 RCT 是否现实可行，旨在解决文献中的这一巨大差距。

可行性研究的具体目标是：

1 确定随机对照试验的招募率，比较腹腔镜子宫切除术与腹腔镜次全子宫切除术后的短期结果 2 评估用于辨别接受两种腹腔镜子宫切除术的组之间差异的经过验证的问卷。

3 提供试点数据，为完整 RCT 的功效计算提供信息。 4 确定随机化的可接受性。 5 确定在我们中心招募本研究的潜在障碍。 概述了拟议的最终研究的目的，以证明所使用的工具的合理性。

1. 与 LH 相比，检验 LSH 与加速恢复和恢复正常活动相关的假设。
2. 检验 LSH 与 LH 相比可降低术后麻烦的泌尿系统症状发生率的假设。
3. 检验 LSH 与 LH 相比可降低术后肠胃不适症状发生率的假设。
4. 检验 LSH 与 LH 相比导致术后性功能恶化较少的假设。

6] 检验 LSH 与 LH 相比抑郁症状较少的假设。

子宫切除术适用于良性病症且腹腔镜子宫切除术可行的女性将被邀请参加该研究。 可行性研究样本将从试点医院（作者的主要实践医院）的当前病例量中邀请。 将向所有受邀者提供书面信息并获得知情同意。 表示愿意的妇女将根据以下标准评估其资格。

符合条件的受邀者将包括所有绝经前妇女，这些妇女因良性适应症而需要进行子宫切除术，并且在初步腹腔镜检查后认为这两种技术都可行。 排除标准预定义为绝经后状态、疑似恶性肿瘤、宫颈涂片异常或招募后 10 年内有高级别宫颈上皮内瘤变治疗史、子宫大于 14 周大小、BMI（体重指数）升高 > 35Kg/ M2，子宫阴道脱垂 > 1 期（Bump 等人 1996，既往妇科恶性肿瘤，既往广泛盆腔手术，当前心理/精神疾病，当前抗抑郁/抗精神病治疗或无法读写英语。

将通过基于网络的计算机程序进行随机化，以生成密封的不透明信封 (www.sealedenvelope.com/freerandmiser/v1) 使用块随机化允许 2 个治疗组的定期平衡。 不透明的信封将放在一个上锁的柜子里，由与试验无关的管理员负责。 在初步腹腔镜调查确认任何一种技术可行后，将打开信封。 在进入可行性研究后 1 年内，参与者才会被告知他们的治疗组分配。 如果参与者的全科医生或其他临床医生要求，可能会提前公布治疗组的分配情况，以方便参与者的护理。

随机化的女性将使用标准化技术接受腹腔镜子宫切除术 (LH) 或腹腔镜宫颈上子宫切除术。文献中有许多关于 LSH 和 LH 的描述。 这些程序将根据主要研究者的惯常做法进行。 这两个过程的很大一部分是相同的，将首先进行描述。 全身麻醉由一名麻醉师诱导和维持。 在直视下将 5 毫米主要无刀片扩张尖端套管针（Excel™，Ethicon，美国辛辛那提）插入脐部。 一旦确认腹膜内放置，就会在 15mmHg 的压力下建立二氧化碳气腹。 患者被置于 45° 特伦德伦贝格，并在直视下插入 3 个附件 5 毫米端口。 端口的位置在两侧的脐水平和耻骨联合上方的第三个 2 指宽度处。 在 LH 的情况下，所有 3 个附件端口的直径均为 5 毫米，但在 LSH 中，耻骨上端口的直径为 12 毫米。 蒸汽脉冲凝固通过一次性等离子动力学钳 (PK™ Gyrus ACMI PLC) 用于凝固子宫-卵巢韧带或漏斗盆韧带，如果需要切除卵巢，在确定输尿管在骨盆边缘的位置后. 在 50W 凝固下用剪刀和单极透热疗法切开腹膜的子宫膀胱皱襞。 膀胱皮瓣向尾部反射。 后腹膜瓣被类似地解剖和反射以动员输尿管尾端。 子宫动脉的升支被凝固并用 PK 钳横切。 该程序的其余部分因治疗分配而异。

对于 LH，子宫动脉的主干在输尿管走行的内侧上方凝固。 子宫骶骨韧带被凝固并在子宫骶骨弓附近横切。 该程序的其余部分是通过阴道进行的。 将 40 毫升 1:200,000 肾上腺素的生理盐水溶液渗入子宫颈周围的皮下间隙，注意避免血管内注射。使用 100W 切割和 60W 凝固的混合透热疗法，用单极角针对子宫颈进行包皮环切术。 阴道上隔被分开以允许膀胱的颅骨反射。 Douglas 袋通过在阴道后穹窿阴道皮肤下方的腹膜中单次切开进入。 在切除子宫和子宫颈之前，主要韧带用弯曲的 Zeppelin 夹夹住、切割、穿刺并用 1 个 Vicryl®（美国新泽西州强生公司的 Ethicon 分部）结扎。 阴道皮肤和腹膜用锁定 1 Vicryl® 整体缝合。

在 LSH 的情况下，使用 100W 单极透热环路（Lap Loop™，Roberts Surgical，Worcester，UK）从子宫颈切除子宫体。 使用 15mm 一次性粉碎器（美国新泽西州强生公司的 X-Tract™ Gynecare 分部）将子宫粉碎并逐块取出。 宫颈内管和宫颈残端采用双极透热疗法进行凝固。 在直视下移除附件端口，在 LSH 的情况下，耻骨上端口使用 1 个 Vicryl® on Endoclose®（Tyco，英国汉普郡）关闭。

这两种技术的其余过程是相同的。 通过腹腔镜确认止血。将气腹放气并向腹膜内滴注 20 毫升 2.5% 的氯卡因。 在直视下取出腹腔镜和初级套管针。 在 LSH 中，15mm 的耻骨上端口部位用 1 个 Vicryl® 在 Endoclose™（Tyco Healthcare，英国汉普郡）针头上封闭。 用皮下 3-0 Vicryl Rapide® (Ethicon) 封闭皮肤。 5mls 2.5% chirocaine 在端口部位皮下注射。 当患者活动时，所有患者的膀胱导尿管都会被移除。 每次手术开始镇痛，静脉注射双氯芬酸 75 mg 和扑热息痛 1g 以及 8 mg 地塞米松和 4 mg 昂丹司琼作为止吐剂。

将在事先不知道子宫切除术类型的情况下进行问卷调查。 在研究期间，手术外科医生将不会参与问卷调查。 将在事先不知道治疗组分配的情况下进行结果分析。 参与者及其全科医生将在可行性研究完成时被告知治疗组（或如果全科医生或希望退出研究的参与者要求，则更早通知）以便在需要时继续进行宫颈筛查计划（LSH 组） .

可行性研究将描述研究的招募和随机化的可接受性。 可行性研究结果的统计分析将为后续最终研究的功效计算提供信息。 所有统计分析将使用 SPSS 17 for Windows 进行。 QoR-40 问卷域的评分范围从 0（最差恢复）到 200（最佳恢复）。 使用 t 检验在术前、术后和每周间隔直至并包括 6 个月比较分数，其中数据满足正态性检验。 正态性将使用 Kolmogorov-Smirnov 检验（P 值设置为 0.050）进行测试，如果数据不满足正态性，则将使用 Wilcoxon 符号秩检验。

CES-D 问卷要素评分为 0-3，最高分为 60 分。 超过 16 分表示抑郁。 CES-D 分数将转换为存在或不存在抑郁症，并使用 Wilcoxon 符号秩检验在两组之间进行比较。

e-PAQ 有 4 个域。 3 个域有 5 个项目，1 个域有 4 个项目。 每个项目的评分从最小值 0（可能的最佳健康状况）到 100（可能的最差健康状况）。 术前项目分数将与术后分数进行比较，并在六个月时使用 Wilcoxon 符号秩检验进行比较。

还将如上所述分析主要结果测量分数。