Haalbaarheid van een proef met laparoscopische hysterectomie versus laparoscopische subtotale hysterectomie (LaHoST)

Hysterectomie blijft het laatste redmiddel voor een aantal goedaardige aandoeningen die niet hebben gereageerd op conservatieve maatregelen. Hysterectomie wordt ook uitgevoerd voor operabele gynaecologische maligniteit die is uitgesloten van de huidige studie. Conventionele technieken voor uitroeiing van de baarmoeder omvatten open chirurgie via een abdominale of vaginale incisie. Bij de laparoscopische benadering worden kleine incisies in de buik gemaakt om een ​​laparoscoop en operatie-instrumenten in te brengen. Bij laparoscopische subtotale hysterectomie (LSH) wordt de gehele procedure laparoscopisch uitgevoerd, de baarmoederhals wordt in situ gelaten en het monster wordt via een abdominale poort verwijderd (zie bijlage I voor classificatie van laparoscopische hysterectomie). Bij laparoscopische hysterectomie (LH) wordt een deel van de operatie laparoscopisch uitgevoerd, tot en met deling van de baarmoedervaten, maar wordt het preparaat met de baarmoederhals verwijderd via een open vaginaal gewelf. (Zie bijlage II voor een gedetailleerde beschrijving van uitrusting en techniek).

De populariteit van hysterectomie vertoont een geografische spreiding van een maximum van 5,4 per duizend vrouwen in de VS (Farquhar 2002) tot een dieptepunt van 1,2/1000 in Noorwegen (Backe et al 1993). Ondanks de hoge prevalentie blijft het controversieel hoe en bij wie hysterectomie moet worden uitgevoerd. Een Cochrane systematische review van methoden van hysterectomie concludeerde dat de minste complicaties optreden bij vaginale hysterectomie (VH), terwijl abdominale hysterectomie (AH) het grootste risico met zich meebrengt (Johnson et al 2006). De meta-analyse omvatte 27 RCT's met in totaal 3643 deelnemers die de ene chirurgische benadering van hysterectomie met de andere vergeleken. De auteurs concludeerden dat VH de voorkeursbenadering zou moeten zijn voor goedaardige indicaties, aangezien het een snelle, relatief goedkope techniek is met snel herstel en een laag aantal complicaties. LH moet worden aangeboden wanneer VH niet praktisch uitvoerbaar is. Ondanks dit bewijs van graad 1 worden de meeste hysterectomieën wereldwijd uitgevoerd als totale abdominale hysterectomieën (TAH) waarbij de hele baarmoeder met aangehechte baarmoederhals wordt verwijderd via een abdominale incisie (Garry 2005).

Voorafgaand aan de introductie van bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker bleef het routinematig om de niet-zieke baarmoederhals te verwijderen op het moment van hysterectomie om kanker van de baarmoederhalsstomp te voorkomen (Munro 1997). Totale hysterectomie (TH) was daarom standaard en subtotale hysterectomie (STH) was meestal gereserveerd voor die zeldzame klinische omstandigheden waarin het verwijderen van de baarmoederhals als buitengewoon moeilijk of riskant werd beschouwd voor de patiënt. Een aantal retrospectieve onderzoeken heeft een kortere operatietijd, minder ureterische complicaties en minder bloedverlies met STH aangetoond (Kilkku et al. 1983, Kilkku 1985, Brown et al. 2000, Lalos en Bjerle1986). Er is gepostuleerd dat TH leidt tot een meer uitgebreide verstoring van de bekkeninnervatie dan STH, met een verhoogd risico op een slechte blaas-, darm- en seksuele functie. RCT's hebben deze hypothese echter niet kunnen bevestigen (Thakar et al. 2002, Gimbel et al. 2003). Een recente systematische review van Cochrane heeft inderdaad geen verschil aangetoond in de mate van continentie, constipatie of maten van seksueel functioneren tussen STH en TH (Lethaby 2006). Waarom de bevindingen van de RCT's niet overeenkomen met de waarnemingsgegevens, is onduidelijk. Misschien zijn de tools die worden gebruikt voor de beoordeling van de onderzochte uitkomstmaten niet gevoelig genoeg of te weinig toegepast om een ​​klinisch belangrijk verschil te detecteren.

Totale laparoscopische hysterectomie (TLH) werd geïntroduceerd door Harry Reich (Reich et al. 1989) en werd gewijzigd in laparoscopisch geassisteerde vaginale hysterectomie (LAVH) met een subtotale variatie, LSH, geïntroduceerd door de minimale toegangspionier Kurt Semm in 1991 (Mettler et al. al 1997). Er is slechts 1 gerandomiseerde vergelijking over dit onderwerp gepubliceerd (Morreli et al 2007) zonder significante verschillen gevonden bij vergelijking van LSH en TLH met betrekking tot complicaties of postoperatief herstel.

Casusreeksen suggereren dat herstel van LSH veel eerder optreedt met een terugkeer naar normaal binnen 3-21 dagen (Lyons 1997, Jugnet et al. 2001, Schwartz 1994, Zupi et al. 2003 en Donnez & Nisolle 1993). Hieruit volgt dat om een ​​verschil in herstel tussen de 2 behandelingsgroepen vast te stellen, frequente beoordelingen nodig zijn tijdens de eerste 12 weken na de operatie. Postoperatief herstel zal worden beoordeeld bij deelnemers aan de huidige studie 6 uur na de operatie, op het moment van ontslag en met intervallen van een week tot 12 weken na de operatie en bij voltooiing van de studie met behulp van een gevalideerde vragenlijst (QoR-40 Myles 2000 Bijlage VI) . In een recente systematische review van 'Recovery Specific Quality of Life Instruments' (Kluivers et al 2008) was de QoR-40 het best gevalideerde instrument met betrekking tot postoperatief herstel op korte termijn. Tegelijkertijd wordt een tweede vragenlijst ingevuld om symptomen van depressie te beoordelen (Center for Epidemiological Studies Depression Scale CES-D Bijlage VII). Met betrekking tot urinaire, darm- en seksuele symptomen zal een 3e gevalideerde vragenlijst, de e-PAQ versie 10 (Radley 2007 bijlage VIII) worden ingevuld bij rekrutering, bij het follow-upbezoek na 6 weken en na 6 maanden.

Voor zover wij weten, is er geen gepubliceerde RCT waarin LSH met LH wordt vergeleken. De voorkeursaanpak voor hysterectomie voor goedaardige indicaties is vaginaal. Wanneer VH niet praktisch uitvoerbaar is, moet LH worden aangeboden, maar er is onvoldoende bewijs met betrekking tot welk type laparoscopische hysterectomie moet worden aangeboden. De geschetste haalbaarheidsstudie is bedoeld om te beoordelen of het realistisch en praktisch is om mensen te rekruteren voor een RCT die gericht is op het dichten van deze enorme leemte in de literatuur.

Specifieke doelstellingen van de haalbaarheidsstudie zijn:

1 Om het rekruteringspercentage te bepalen voor een gerandomiseerde gecontroleerde studie waarin kortetermijnresultaten na laparoscopische hysterectomie worden vergeleken met laparoscopische subtotale hysterectomie. 2 Om de gevalideerde vragenlijsten te beoordelen die zijn gebruikt om verschillen te onderscheiden tussen de groepen die de twee soorten laparoscopische hysterectomie ondergaan.

3 Om pilootgegevens te verstrekken om vermogensberekeningen voor de volledige RCT te ondersteunen. 4 Om de aanvaardbaarheid voor randomisatie te bepalen. 5 Mogelijke obstakels identificeren voor rekrutering voor deze studie in ons centrum. De doelstellingen van de voorgestelde definitieve studie worden geschetst om de gebruikte instrumenten te rechtvaardigen.

1. Om de hypothese te testen dat LSH wordt geassocieerd met een versneld herstel en terugkeer naar normale activiteit in vergelijking met LH.
2. Om de hypothese te testen dat LSH leidt tot een verminderde incidentie van postoperatieve lastige plassymptomen in vergelijking met LH.
3. Om de hypothese te testen dat LSH leidt tot een verminderde incidentie van postoperatieve lastige darmsymptomen in vergelijking met LH.
4. Om de hypothese te testen dat LSH leidt tot een mindere verslechtering van de seksuele functie postoperatief in vergelijking met LH.

6] Om de hypothese te testen dat LSH wordt geassocieerd met minder symptomen van depressie in vergelijking met LH.

Vrouwen bij wie hysterectomie is geïndiceerd voor een goedaardige aandoening en bij wie een laparoscopische hysterectomie haalbaar is, worden uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek. De steekproef van de haalbaarheidsstudie zal worden uitgenodigd uit de huidige caseload in het pilootziekenhuis (het belangrijkste praktijkziekenhuis van de auteur). Alle genodigden zullen worden voorzien van schriftelijke informatie en geïnformeerde toestemming verkregen. Vrouwen die hun bereidheid uiten, zullen worden beoordeeld op hun geschiktheid volgens de onderstaande criteria.

In aanmerking komende genodigden zijn alle premenopauzale vrouwen bij wie hysterectomie is geïndiceerd voor goedaardige indicaties en bij wie een van beide technieken haalbaar wordt geacht na een eerste laparoscopisch onderzoek. Uitsluitingscriteria waren vooraf gedefinieerd als postmenopauzale status, vermoedelijke maligniteit, abnormale baarmoederhalsuitstrijkjes of een voorgeschiedenis van behandeling van een hooggradige cervicale intra-epitheliale neoplasie binnen 10 jaar na rekrutering, baarmoeder groter dan 14 weken, verhoogde BMI (Body Mass Index) > 35 kg/ M2, uterovaginale verzakking > Stadium 1 (Bump et al 1996, eerdere gynaecologische maligniteit, eerdere uitgebreide bekkenchirurgie, huidige psychologische/psychiatrische ziekte, huidige behandeling met antidepressiva/antipsychotica of onvermogen om Engels te lezen en te schrijven.

Randomisatie zal worden uitgevoerd door een webgebaseerd computerprogramma om verzegelde ondoorzichtige enveloppen te genereren (www.sealedenvelope.com/freerandmiser/v1) gebruikmakend van blokrandomisatie om periodiek balanceren van de 2 behandelingsgroepen mogelijk te maken. De ondoorzichtige enveloppen bevinden zich in een afgesloten kast onder toezicht van een beheerder die geen verband houdt met het proces. De envelop wordt geopend nadat een eerste laparoscopisch onderzoek heeft bevestigd dat een van beide technieken haalbaar is. De deelnemers worden pas 1 jaar na deelname aan de haalbaarheidsstudie op de hoogte gebracht van hun behandelingsgroeptoewijzing. De toewijzing van een behandelgroep kan vroegtijdig worden bekendgemaakt indien de huisarts van de deelnemer of een andere arts dit vereist om de zorg voor de deelnemer te vergemakkelijken.

Gerandomiseerde vrouwen zullen laparoscopische hysterectomie (LH) of laparoscopische supracervicale hysterectomie ondergaan met behulp van een gestandaardiseerde techniek. Er zijn talloze beschrijvingen voor LSH en LH in de literatuur. De procedures zullen worden uitgevoerd volgens de gebruikelijke praktijk van de hoofdonderzoeker. Een groot deel van beide procedures is hetzelfde en zal eerst worden beschreven. Algemene anesthesie wordt geïnduceerd en onderhouden door een enkele anesthesioloog. Een 5 mm primaire mesloze trocart met uitzettende tip (Excel™, Ethicon, Cincinnati, VS) wordt onder direct zicht in de navel ingebracht. Zodra de intraperitoneale plaatsing is bevestigd, wordt een kooldioxide-pneumoperitoneum tot stand gebracht bij een druk van 15 mmHg. De patiënt wordt in 45° Trendelenberg geplaatst en 3 extra 5 mm-poorten worden ingebracht onder direct zicht. De positie van de poorten is lateraal ter hoogte van de navel aan weerszijden en de derde 2 vingers breedte boven de symphysis pubis. In het geval van LH hebben alle 3 de accessoirepoorten een diameter van 5 mm, maar bij LSH heeft de suprapubische poort een diameter van 12 mm. Damppulscoagulatie via een plasma-kinetische pincet voor eenmalig gebruik (PK™ Gyrus ACMI PLC) wordt gebruikt om het utero-ovariële ligament of het infundibulopelvische ligament te coaguleren als verwijdering van de eierstok gewenst is, na identificatie van de positie van de ureter aan de rand van het bekken . De uterovesicale vouw van het peritoneum wordt ontleed met een schaar en monopolaire diathermie bij coagulatie van 50 W. De blaasflap wordt caudad gereflecteerd. Een achterste peritoneale flap wordt op dezelfde manier ontleed en gereflecteerd om de urineleiders caudad te mobiliseren. De opgaande tak(ken) van de baarmoederslagaders worden gecoaguleerd en doorgesneden met de PK-tang. De rest van de procedure verschilt afhankelijk van de behandelingstoewijzing.

Voor LH is de hoofdstam van de baarmoederslagader superomediaal gecoaguleerd ten opzichte van de loop van de ureter. De uterosacrale ligamenten zijn gecoaguleerd en dicht bij de boog van de uterosacralen doorgesneden. De rest van de procedure wordt uitgevoerd via de vagina. Veertig ml van een 1:200.000 adrenaline in normale zoutoplossing wordt geïnfiltreerd in de subcuticulaire ruimte rond de cervix, waarbij ervoor wordt gezorgd dat intravasculaire injectie wordt vermeden. De cervix wordt besneden met een monopolaire gehoekte naald met behulp van gemengde diathermie van 100W snijden en 60W coagulatie. Het supra-vaginale septum is verdeeld om craniale reflectie van de blaas mogelijk te maken. De Pouch of Douglas wordt ingevoerd met een enkele snee in het peritoneum onder de vaginale huid in de achterste vaginale fornix. De cardinale ligamenten worden vastgeklemd met gebogen Zeppelin-klemmen, doorgesneden, gefixeerd en geligeerd met 1 Vicryl® (Ethicon-divisie van Johnson & Johnson, New Jersey, VS) voordat de baarmoeder en de baarmoederhals worden verwijderd. De vaginale huid en het peritoneum worden massaal gehecht met 1 Vicryl®-vergrendeling.

In het geval van LSH wordt een 100W monopolaire diathermielus (Lap Loop™, Roberts Surgical, Worcester, VK) gebruikt om het lichaam van de baarmoeder vanaf de baarmoederhals te amputeren. De baarmoeder wordt gemorcelleerd en stukje bij beetje verwijderd met een wegwerpbare morcellator van 15 mm (X-Tract™ Gynecare-divisie van Johnson & Johnson, New Jersey, VS). Het endocervicale kanaal en de cervicale stomp worden gecoaguleerd met bipolaire diathermie. De accessoirepoorten worden onder direct zicht verwijderd en in het geval van LSH wordt de suprapubische poort afgesloten met 1 Vicryl® op Endoclose® (Tyco, Hampshire UK).

De rest van de procedure is voor beide technieken hetzelfde. Hemostase wordt laparoscopisch bevestigd. Het pneumoperitoneum wordt geleegd en 20 ml 2,5% chirocaïne wordt intraperitoneaal toegediend. De laparoscoop en primaire trocar worden onder direct zicht verwijderd. Bij LSH wordt de suprapubische poort van 15 mm afgesloten met 1 Vicryl® op een Endoclose™-naald (Tyco Healthcare, Hampshire UK). De huid wordt gesloten met subcuticulair 3-0 Vicryl Rapide® (Ethicon). 5 ml 2,5% chirocaïne wordt subcuticulair geïnjecteerd op de havensites. De blaaskatheter wordt bij alle patiënten verwijderd wanneer de patiënt mobiel is. Analgesie wordt operatief gestart met intraveneuze diclofenac 75 mg en paracetamol 1 g samen met 8 mg dexamethason en 4 mg ondansetron als anti-emeticum.

Vragenlijsten zullen worden afgenomen zonder voorafgaande kennis van het type hysterectomie. De opererend chirurg zal tijdens de duur van het onderzoek niet betrokken zijn bij het afnemen van vragenlijsten. Analyse van de resultaten zal worden uitgevoerd zonder voorafgaande kennis van de toewijzing van de behandelingsgroep. Deelnemers en hun huisartsen worden geïnformeerd over de behandelgroep aan het einde van het haalbaarheidsonderzoek (of eerder op verzoek van de huisarts of deelnemer die wil stoppen met het onderzoek) om indien nodig door te gaan met het screeningsprogramma voor baarmoederhalskanker (LSH-groep) .

De haalbaarheidsstudie beschrijft de rekrutering voor de studie en de aanvaardbaarheid voor randomisatie. Statistische analyse van de resultaten van de haalbaarheidsstudie zal leiden tot powerberekeningen voor de daaropvolgende definitieve studie. Alle statistische analyses worden uitgevoerd met SPSS versie 17 voor Windows. De domeinen van de QoR-40-vragenlijst worden gescoord op een schaal van 0 (slechtste herstel) tot 200 (beste herstel). De scores worden preoperatief, postoperatief en wekelijks tot en met 6 maanden vergeleken met behulp van de t-toets wanneer de gegevens voldoen aan de normaliteitstoets. Normaliteit wordt getest met behulp van de Kolmogorov-Smirnov-test (P-waarde ingesteld op 0,050) en waar gegevens niet voldoen aan normaliteit, wordt de Wilcoxon Signed Rank Test gebruikt.

De onderdelen van de CES-D-vragenlijst worden gescoord als 0-3 met een maximale score van 60. Een score van meer dan 16 wijst op een depressie. De CES-D-scores worden omgezet naar aanwezigheid of afwezigheid van depressie en worden vergeleken tussen de 2 groepen met behulp van de Wilcoxon Signed Rank-test.

De e-PAQ heeft 4 domeinen. 3 domeinen hebben 5 items en 1 domein heeft 4 items. Elk item wordt gescoord van minimaal 0 (best mogelijke gezondheid) tot 100 (slechtst mogelijke gezondheid. De preoperatieve itemscores worden vergeleken met postoperatieve scores en na zes maanden met behulp van de Wilcoxon Signed Rank-test.

De scores van de primaire uitkomstmaten worden ook geanalyseerd zoals hierboven.