Осуществимость испытания лапароскопической гистерэктомии по сравнению с лапароскопической субтотальной гистерэктомией (LaHoST)

Гистерэктомия остается последним средством для ряда доброкачественных состояний, которые не поддаются консервативным мерам. Гистерэктомия также выполняется при операбельных гинекологических злокачественных новообразованиях, которые исключены из настоящего исследования. Обычные методы экстирпации матки включают открытую операцию через разрез брюшной полости или влагалища. При лапароскопическом подходе в брюшной полости делаются небольшие разрезы, через которые можно ввести лапароскоп и операционные инструменты. При лапароскопической субтотальной гистерэктомии (LSH) вся процедура выполняется лапароскопически, шейка матки остается на месте, а образец удаляется через брюшной порт (см. Приложение I для классификации лапароскопической гистерэктомии). При лапароскопической гистерэктомии (ЛГ) часть операции выполняется лапароскопически, вплоть до пересечения маточных сосудов, но образец удаляют вместе с шейкой матки через открытый свод влагалища. (Подробное описание оборудования и техники см. в Приложении II).

Популярность гистерэктомии показывает географическое распространение от 5,4 на тысячу женщин в США (Farquhar, 2002) до самого низкого уровня 1,2 на 1000 в Норвегии (Backe et al, 1993). Несмотря на высокую распространенность, вопрос о том, как и у кого следует проводить гистерэктомию, остается спорным. Кокрановский систематический обзор методов гистерэктомии пришел к выводу, что наименьшее количество осложнений возникает при вагинальной гистерэктомии (ВГ), тогда как абдоминальная гистерэктомия (АГ) сопряжена с самым высоким риском (Johnson et al 2006). Метаанализ включал 27 РКИ с 3643 участниками, в которых сравнивали один хирургический подход гистерэктомии с другим. Авторы пришли к выводу, что ВГ должна быть подходом выбора при доброкачественных показаниях, поскольку это быстрый, относительно дешевый метод с быстрым восстановлением и низкой частотой осложнений. LH следует предлагать, когда VH невозможен. Несмотря на это свидетельство 1-й степени, большинство гистерэктомий во всем мире выполняются как тотальные абдоминальные гистерэктомии (ТАГ), когда вся матка с прикрепленной шейкой удаляется через абдоминальный разрез (Garry 2005).

До введения популяционного скрининга шейки матки обычной практикой оставалось удаление здоровой шейки матки во время гистерэктомии для предотвращения рака культи шейки матки (Munro 1997). Таким образом, тотальная гистерэктомия (ТГ) была стандартной, а субтотальная гистерэктомия (СТГ) обычно применялась в тех редких клинических случаях, когда удаление шейки матки считалось чрезмерно сложным или рискованным для пациентки. Ряд ретроспективных исследований продемонстрировал сокращение времени операции, снижение частоты мочеточниковых осложнений и снижение кровопотери при ППГ (Kilkku et al 1983, Kilkku 1985, Brown et al 2000, Lalos and Bjerle 1986). Было высказано предположение, что ТГ приводит к более обширному нарушению иннервации таза, чем ПТГ, что сопровождается повышенным риском нарушения мочевого пузыря, кишечника и половой функции. Однако РКИ не подтвердили эту гипотезу (Thakar et al 2002, Gimbel et al 2003). Действительно, недавний Кокрановский систематический обзор не показал различий в частоте воздержания, запоров или показателей сексуальной функции между геогельминтозами и гипертиреоидными гормонами (Lethaby 2006). Почему результаты РКИ не соответствуют данным наблюдений, неясно. Возможно, инструменты, используемые для оценки изучаемых показателей результатов, недостаточно чувствительны или применялись слишком редко, чтобы обнаружить клинически важную разницу.

Тотальная лапароскопическая гистерэктомия (TLH) была введена Гарри Райхом (Reich et al 1989) и была модифицирована в лапароскопическую вспомогательную вагинальную гистерэктомию (LAVH) с субтотальной вариацией, LSH, введенную пионером минимального доступа Куртом Семмом в 1991 году (Mettler et al. и др., 1997 г.). Было опубликовано только 1 рандомизированное сравнение по этому вопросу (Morreli et al 2007), в котором не было обнаружено существенных различий при сравнении LSH и TLH в отношении осложнений или послеоперационного восстановления.

Ряд случаев показывает, что выздоровление от ЛСГ происходит намного раньше с возвращением к норме в течение 3-21 дней (Lyons, 1997, Jugnet et al, 2001, Schwartz, 1994, Zupi et al, 2003 и Donnez & Nisolle, 1993). Из этого следует, что для выявления различий в восстановлении между двумя группами лечения необходимы частые оценки в течение первых 12 недель после операции. Послеоперационное восстановление будет оцениваться у участников текущего исследования через 6 часов после операции, во время выписки и с недельными интервалами до 12 недель после операции и по завершении исследования с использованием утвержденного вопросника (QoR-40 Myles 2000 Приложение VI). . В недавнем систематическом обзоре «Инструментов для восстановления качества жизни» (Kluivers et al 2008) QoR-40 был признан лучшим проверенным инструментом в отношении краткосрочного послеоперационного восстановления. Второй вопросник будет заполнен в то же время для оценки симптомов депрессии (Шкала депрессии Центра эпидемиологических исследований CES-D Приложение VII). Что касается мочевых, кишечных и половых симптомов, 3-й утвержденный вопросник, версия 10 e-PAQ (Radley, 2007, Приложение VIII), будет заполнен при наборе, при последующем посещении через 6 недель и через 6 месяцев.

Насколько нам известно, не было опубликовано РКИ, сравнивающих ЛСГ с ЛГ. Доступ выбора для гистерэктомии по доброкачественным показаниям — вагинальный. Когда VH практически невозможна, следует предложить LH, но недостаточно доказательств в отношении того, какой тип лапароскопической гистерэктомии следует предложить. Изложенное технико-экономическое обоснование предназначено для оценки реалистичности и целесообразности набора участников в РКИ, направленных на устранение этого огромного пробела в литературе.

Конкретными целями технико-экономического обоснования являются:

1. Определить уровень включения в рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее краткосрочные результаты после лапароскопической гистерэктомии по сравнению с лапароскопической субтотальной гистерэктомией. 2. Оценить утвержденные опросники, используемые для выявления различий между группами, перенесшими два типа лапароскопической гистерэктомии.

3 Предоставить пилотные данные для расчета мощности для полного RCT. 4 Определить приемлемость рандомизации. 5 Выявить потенциальные препятствия для набора в это исследование в нашем центре. Цели предлагаемого окончательного исследования изложены для того, чтобы обосновать используемые инструменты.

1. Проверить гипотезу о том, что ЛСГ связан с ускоренным восстановлением и возвращением к нормальной активности по сравнению с ЛГ.
2. Проверить гипотезу о том, что ЛСГ приводит к снижению частоты послеоперационных проблем с мочеиспусканием по сравнению с ЛГ.
3. Проверить гипотезу о том, что ЛСГ приводит к снижению частоты послеоперационных проблем со стулом по сравнению с ЛГ.
4. Проверить гипотезу о том, что ЛСГ приводит к меньшему ухудшению половой функции в послеоперационном периоде по сравнению с ЛГ.

6] Проверить гипотезу о том, что ЛСГ связан с меньшим количеством симптомов депрессии по сравнению с ЛГ.

Женщины, которым показана гистерэктомия по поводу доброкачественного состояния и у которых возможна лапароскопическая гистерэктомия, будут приглашены для участия в исследовании. Образец технико-экономического обоснования будет предложен из текущей нагрузки в пилотной больнице (главная больница практики Автора). Всем приглашенным будет предоставлена ​​письменная информация и получено информированное согласие. Женщины, выразившие свое желание, будут оцениваться на предмет их приемлемости в соответствии с критериями, указанными ниже.

Приемлемые приглашенные будут включать всех женщин в пременопаузе, которым гистерэктомия показана по доброкачественным показаниям и у которых любой метод считается возможным после первоначального лапароскопического обследования. Критерии исключения были предопределены как постменопаузальный статус, подозрение на злокачественное новообразование, аномальные цервикальные мазки или история лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии высокой степени в течение 10 лет после набора, размер матки более 14 недель, повышенный ИМТ (индекс массы тела)> 35 кг / M2, маточно-влагалищный пролапс> Стадия 1 (Bump et al., 1996, предшествовавшая гинекологическая злокачественная опухоль, предшествовавшая обширная операция на органах малого таза, текущее психологическое/психиатрическое заболевание, текущая антидепрессантная/антипсихотическая терапия или неспособность читать и писать по-английски.

Рандомизация будет проводиться с помощью компьютерной веб-программы для создания запечатанных непрозрачных конвертов (www.sealedenvelope.com/freerandmiser/v1). с использованием блочной рандомизации для периодического балансирования двух лечебных групп. Непрозрачные конверты будут находиться в запертом шкафу под присмотром администратора, не имеющего никакого отношения к испытанию. Конверт будет вскрыт после первоначального лапароскопического обследования, подтвердившего, что любой из этих методов возможен. Участники не будут проинформированы о распределении их групп лечения до истечения 1 года после включения в технико-экономическое обоснование. Распределение групп лечения может быть раскрыто заранее, если этого требует врач общей практики или другой врач, чтобы облегчить уход за участниками.

Рандомизированным женщинам будет проведена лапароскопическая гистерэктомия (ЛГ) или лапароскопическая супрацервикальная гистерэктомия с использованием стандартизированной техники. В литературе имеется множество описаний ЛСГ и ЛГ. Процедуры будут проводиться в соответствии с обычной практикой главного исследователя. Большая часть обеих процедур одинакова и будет описана первой. Общая анестезия индуцируется и поддерживается одним анестезиологом. Первичный безлезвийный троакар диаметром 5 мм с расширяющимся кончиком (Excel™, Ethicon, Цинциннати, США) вводят в пупок под визуальным контролем. После подтверждения внутрибрюшинного введения накладывают углекислотный пневмоперитонеум при давлении 15 мм рт. Пациента помещают в положение Тренделенберга под углом 45° и под визуальным контролем вводят 3 дополнительных 5-мм порта. Порты расположены латерально на уровне пупка с обеих сторон и на 2 пальца выше лобкового симфиза. В случае ЛГ все 3 дополнительных порта имеют диаметр 5 мм, а при ЛСГ надлобковый порт имеет диаметр 12 мм. Пароимпульсная коагуляция с помощью одноразовых плазменно-кинетических щипцов (PK™ Gyrus ACMI PLC) используется для коагуляции маточно-яичниковой связки или воронко-тазовой связки, если требуется удаление яичника, после определения положения мочеточника у края таза. . Рассекают маточно-пузырную складку брюшины ножницами и проводят монополярную диатермию при коагуляции мощностью 50 Вт. Лоскут мочевого пузыря отводят каудально. Задний брюшинный лоскут рассекается аналогичным образом и отгибается для мобилизации мочеточников каудально. Восходящие ветви маточных артерий коагулируют и пересекают пинцетом PK. Остальная часть процедуры отличается в зависимости от назначения лечения.

При ЛГ основной ствол маточной артерии коагулируют верхомедиально по ходу мочеточника. Крестцово-маточные связки коагулируют и пересекают близко к своду крестцово-маточных корешков. Остальная часть процедуры проводится через влагалище. Сорок мл 1:200000 адреналина в физиологическом растворе инфильтрируют в подкожное пространство вокруг шейки матки, стараясь избежать внутрисосудистого введения. Шейку обрезают монополярной угловой иглой с использованием смешанной диатермии резания мощностью 100 Вт и коагуляции мощностью 60 Вт. Надвлагалищная перегородка разделена, чтобы обеспечить краниальное отражение мочевого пузыря. Мешок Дугласа вводят одним разрезом в брюшину, лежащую под кожей влагалища, в области заднего свода влагалища. Перед удалением матки и шейки матки кардинальные связки зажимают изогнутыми зажимами Zeppelin, разрезают, прошивают и лигируют с помощью 1 Vicryl® (подразделение Ethicon компании Johnson & Johnson, Нью-Джерси, США). Кожу влагалища и брюшину ушивают единым блоком 1 Vicryl®.

В случае LSH для ампутации тела матки от шейки матки используется монополярная диатермическая петля мощностью 100 Вт (Lap Loop™, Roberts Surgical, Worcester, UK). Матка измельчается и удаляется по частям с помощью одноразового морцеллятора диаметром 15 мм (подразделение X-Tract™ Gynecare компании Johnson & Johnson, Нью-Джерси, США). Эндоцервикальный канал и культю шейки матки коагулируют биполярной диатермией. Дополнительные порты удаляются под визуальным контролем, а в случае ЛСГ надлобковый порт закрывается с помощью 1 Vicryl® на Endoclose® (Tyco, Хэмпшир, Великобритания).

Остальная часть процедуры одинакова для обоих методов. Лапароскопически подтверждается гемостаз. Пневмоперитонеум сдувают и внутрибрюшинно закапывают 20 мл 2,5% хирокаина. Лапароскоп и первичный троакар извлекаются под визуальным контролем. При LSH 15-миллиметровый надлобковый порт закрывается с помощью 1 Vicryl® на игле Endoclose™ (Tyco Healthcare, Хэмпшир, Великобритания). Кожу зашивают подкожно 3-0 Vicryl Rapide® (Ethicon). 5 мл 2,5% хирокаина вводят подкожно в области портов. Катетер мочевого пузыря удаляют у всех пациентов, когда пациент подвижен. Перед операцией обезболивание начинают с внутривенного введения диклофенака 75 мг и парацетамола 1 г вместе с 8 мг дексаметазона и 4 мг ондансетрона в качестве противорвотного средства.

Анкеты будут вводиться без предварительного знания типа гистерэктомии. Оперирующий хирург не будет участвовать в заполнении вопросников на протяжении всего исследования. Анализ результатов будет выполняться без предварительной информации о распределении групп лечения. Участники и их врачи общей практики будут проинформированы о группе лечения по завершении технико-экономического обоснования (или раньше по запросу врача общей практики или участника, который желает выйти из исследования), чтобы при необходимости продолжить программу скрининга шейки матки (группа LSH). .

В технико-экономическом обосновании будет описан набор участников в исследование и приемлемость для рандомизации. Статистический анализ результатов технико-экономического обоснования будет использован при расчетах мощности для последующего окончательного исследования. Все статистические анализы будут выполняться с использованием SPSS версии 17 для Windows. Домены анкеты QoR-40 оцениваются по шкале от 0 (наихудшее восстановление) до 200 (наилучшее восстановление). Показатели сравнивают до операции, после операции и с недельными интервалами до 6 месяцев включительно с использованием t-критерия, когда данные удовлетворяют критерию нормальности. Нормальность будет проверяться с использованием критерия Колмогорова-Смирнова (значение P равно 0,050), а в тех случаях, когда данные не удовлетворяют нормальности, будет использоваться знаковый ранговый критерий Уилкоксона.

Элементы анкеты CES-D оцениваются от 0 до 3 с максимальной оценкой 60. Оценка более 16 указывает на депрессию. Оценки CES-D будут преобразованы в наличие или отсутствие депрессии и сравнены между 2 группами с использованием критерия знакового ранга Уилкоксона.

e-PAQ имеет 4 домена. 3 домена имеют 5 элементов и 1 домен имеет 4 элемента. Каждый элемент оценивается минимум от 0 (наилучшее возможное здоровье) до 100 (наихудшее возможное здоровье. Предоперационные баллы по пунктам будут сравниваться с послеоперационными баллами и через шесть месяцев с использованием знакового рангового теста Уилкоксона.

Оценки первичных результатов также будут проанализированы, как указано выше.