Proveditelnost zkoušky laparoskopické hysterektomie versus laparoskopické subtotální hysterektomie (LaHoST)

Hysterektomie zůstává posledním řešením pro řadu benigních stavů, které nereagují na konzervativní opatření. Hysterektomie se také provádí pro operabilní gynekologickou malignitu, která je vyloučena z této studie. Konvenční techniky pro exstirpaci dělohy zahrnují otevřenou operaci přes břišní nebo vaginální řez. Při laparoskopickém přístupu se v břiše provádějí malé řezy, které umožňují zavedení laparoskopu a operačních nástrojů. U laparoskopické subtotální hysterektomie (LSH) je celý výkon proveden laparoskopicky, děložní hrdlo je ponecháno in situ a vzorek je odebrán abdominálním portem (klasifikace laparoskopické hysterektomie viz Příloha I). U laparoskopické hysterektomie (LH) se část výkonu provádí laparoskopicky, až do rozdělení děložních cév včetně, ale vzorek se odebírá i s děložním čípkem přes otevřenou poševní klenbu. (Podrobný popis zařízení a techniky viz příloha II).

Popularita hysterektomie ukazuje geografickou distribuci od vysoké 5,4 na tisíc žen v USA (Farquhar 2002) po nejnižší hodnotu 1,2/1000 v Norsku (Backe et al 1993). Navzdory vysoké prevalenci, jak a u koho by měla být hysterektomie provedena, zůstává kontroverzní. Cochranův systematický přehled metod hysterektomie dospěl k závěru, že nejméně komplikací se vyskytuje u vaginální hysterektomie (VH), zatímco abdominální hysterektomie (AH) přináší nejvyšší riziko (Johnson et al 2006). Metaanalýza zahrnovala 27 RCT s celkovým počtem 3643 účastníků porovnávajících jeden chirurgický přístup hysterektomie s druhým. Autoři dospěli k závěru, že VH by měl být přístupem volby u benigních indikací, protože jde o rychlou, relativně levnou techniku ​​s rychlou rekonvalescencí a nízkým počtem komplikací. LH by měla být nabídnuta, když VH není proveditelná. Navzdory tomuto důkazu 1. stupně se většina hysterektomií na celém světě provádí jako totální abdominální hysterektomie (TAH), kdy je celá děloha s připojeným čípkem odstraněna abdominální incizí (Garry 2005).

Před zavedením populačního cervikálního screeningu zůstávalo rutinní praxí odstranit neonemocněný čípek v době hysterektomie, aby se zabránilo rakovině cervikálního pahýlu (Munro 1997). Totální hysterektomie (TH) byla proto standardní a subtotální hysterektomie (STH) byla obvykle vyhrazena pro ty vzácné klinické okolnosti, kdy odstranění děložního čípku bylo pro pacientku považováno za nepřiměřeně obtížné nebo rizikové. Řada retrospektivních studií prokázala zkrácení operační doby, snížení ureterických komplikací a snížení krevních ztrát při STH (Kilkku et al 1983, Kilkku 1985, Brown et al 2000, Lalos a Bjerle 1986). Bylo postulováno, že TH vede k rozsáhlejšímu narušení pánevní inervace než STH se zvýšeným rizikem špatné funkce močového měchýře, střev a sexuální funkce. RCT však tuto hypotézu nepotvrdily (Thakar a kol. 2002, Gimbel a kol. 2003). Nedávný Cochranův systematický přehled skutečně neprokázal žádný rozdíl v míře kontinence, zácpy nebo měření sexuálních funkcí mezi STH a TH (Lethaby 2006). Proč se nálezy RCT neshodují s pozorovacími údaji, není jasné. Nástroje používané pro hodnocení studovaných výsledků měření možná nejsou dostatečně citlivé nebo byly používány příliš zřídka, aby bylo možné detekovat klinicky významný rozdíl.

Totální laparoskopická hysterektomie (TLH) byla zavedena Harrym Reichem (Reich et al 1989) a byla modifikována na laparoskopickou asistovanou vaginální hysterektomii (LAVH) s mezitotální variací, LSH, kterou zavedl průkopník minimálního přístupu Kurt Semm v roce 1991 (Mettler et al. al 1997). Bylo publikováno pouze 1 randomizované srovnání na toto téma (Morreli et al 2007), přičemž nebyly nalezeny žádné významné rozdíly ve srovnání LSH a TLH s ohledem na komplikace nebo pooperační zotavení.

Série případů naznačují, že k zotavení z LSH dochází mnohem dříve s návratem k normálu v rozmezí 3–21 dnů (Lyons 1997, Jugnet a kol. 2001, Schwartz 1994, Zupi a kol. 2003 a Donnez & Nisolle 1993). Z toho vyplývá, že za účelem zjištění rozdílu v zotavení mezi 2 léčebnými skupinami jsou nutná častá hodnocení během prvních 12 týdnů po operaci. Pooperační zotavení bude hodnoceno u účastníků současné studie 6 hodin po operaci, v době propuštění a v týdenních intervalech do 12 týdnů od operace a po dokončení studie pomocí validovaného dotazníku (QoR-40 Myles 2000, příloha VI) . V nedávném systematickém přehledu 'Recovery Specific Quality of Life Instruments' (Kluivers et al 2008) byl QoR-40 nejlépe ověřeným nástrojem s ohledem na krátkodobé pooperační zotavení. Ve stejnou dobu bude vyplněn druhý dotazník k posouzení příznaků deprese (Centrum pro epidemiologické studie Škála deprese CES-D příloha VII). Pokud jde o močové, střevní a sexuální symptomy, 3. validovaný dotazník, e-PAQ verze 10 (Radley 2007 Příloha VIII) bude vyplněn při náboru, při 6týdenní kontrolní návštěvě a po 6 měsících.

Pokud je nám známo, nebyla publikována žádná RCT srovnávající LSH s LH. Přístup volby pro hysterektomii u benigních indikací je vaginální. Pokud není VH proveditelná, měla by být nabídnuta LH, ale existuje nedostatek důkazů o tom, jaký typ laparoskopické hysterektomie by měl být nabídnut. Nastíněná studie proveditelnosti je navržena tak, aby posoudila, zda je reálné a proveditelné nábor do RCT zaměřeného na řešení této obrovské mezery v literatuře.

Konkrétní cíle studie proveditelnosti jsou:

1 Stanovit míru náboru do randomizované kontrolované studie porovnávající krátkodobé výsledky po laparoskopické hysterektomii versus laparoskopická subtotální hysterektomie. 2 Vyhodnotit validované dotazníky použité k rozeznání rozdílů mezi skupinami podstupujícími dva typy laparoskopické hysterektomie.

3 Poskytnout pilotní data pro výpočet výkonu pro úplný RCT. 4 Stanovit přijatelnost randomizace. 5 Identifikovat potenciální překážky náboru do této studie v našem centru. Jsou nastíněny cíle navrhované definitivní studie, aby byly zdůvodněny použité nástroje.

1. Testovat hypotézu, že LSH je spojen se zrychleným zotavením a návratem k normální aktivitě ve srovnání s LH.
2. Testovat hypotézu, že LSH vede ke snížení výskytu pooperačních obtížných močových symptomů ve srovnání s LH.
3. Testovat hypotézu, že LSH vede ke snížení výskytu pooperačních obtížných střevních příznaků ve srovnání s LH.
4. Testovat hypotézu, že LSH vede k menšímu zhoršení sexuální funkce po operaci ve srovnání s LH.

6] Testovat hypotézu, že LSH je spojena s méně symptomy deprese ve srovnání s LH.

Ženy, u kterých je hysterektomie indikována pro benigní stav au kterých je proveditelná laparoskopická hysterektomie, budou pozvány k účasti ve studii. Vzorek studie proveditelnosti bude přizván z aktuálního množství případů v pilotní nemocnici (hlavní nemocnice autora). Všem pozvaným budou poskytnuty písemné informace a získán informovaný souhlas. Ženy, které vyjádří svou ochotu, budou posouzeny z hlediska způsobilosti podle níže uvedených kritérií.

Mezi způsobilé pozvané osoby budou patřit všechny premenopauzální ženy, u kterých je hysterektomie indikována z benigních indikací au kterých je kterákoli z těchto technik po úvodním laparoskopickém vyšetření považována za proveditelnou. Kritéria vyloučení byla předem definována jako postmenopauzální stav, podezření na malignitu, abnormální cervikální stěr nebo anamnéza léčby cervikální intraepiteliální neoplazie vysokého stupně během 10 let od náboru, velikost dělohy větší než 14 týdnů, zvýšený BMI (Body Mass Index) > 35 kg/ M2, uterovaginální prolaps > Stádium 1 (Bump et al 1996, předchozí gynekologická malignita, předchozí rozsáhlá pánevní operace, současné psychické/psychiatrické onemocnění, současná antidepresivní/antipsychotická terapie nebo neschopnost číst a psát anglicky.

Randomizace bude provedena webovým počítačovým programem pro generování zapečetěných neprůhledných obálek (www.sealedenvelope.com/freerandmiser/v1) pomocí blokové randomizace, aby bylo umožněno periodické vyvažování 2 léčebných skupin. Neprůhledné obálky budou v uzamčené skříni, kterou bude mít na starosti správce, který nemá žádnou spojitost s procesem. Obálka bude otevřena poté, co počáteční laparoskopický průzkum potvrdí, že kterákoli technika je proveditelná. Účastníci nebudou informováni o jejich přidělení do léčebné skupiny až 1 rok po vstupu do studie proveditelnosti. Rozdělení do léčebných skupin může být prozrazeno včas, pokud to vyžaduje praktický lékař účastníků nebo jiný klinický lékař, aby se usnadnila péče o účastníky.

Randomizované ženy podstoupí laparoskopickou hysterektomii (LH) nebo laparoskopickou supracervikální hysterektomii za použití standardizované techniky. V literatuře je mnoho popisů LSH a LH. Postupy budou prováděny podle obvyklé praxe hlavního řešitele. Velká část obou postupů je stejná a budou popsány nejdříve. Celkovou anestezii vyvolává a udržuje jediný anesteziolog. 5mm primární bezlopatkový trokar s dilatační špičkou (Excel™, Ethicon, Cincinnati, USA) je vložen do pupku pod přímým viděním. Jakmile je potvrzeno intraperitoneální umístění, ustaví se pneumoperitoneum oxidu uhličitého při tlaku 15 mmHg. Pacient je umístěn do 45° Trendelenberg a jsou vloženy 3 doplňkové 5mm porty pod přímým viděním. Umístění portů je laterální na úrovni pupku na obou stranách a třetí 2 prsty na šířku nad symphysis pubis. V případě LH mají všechny 3 porty příslušenství průměr 5 mm, ale u LSH má suprapubický port průměr 12 mm. Pulzní koagulace páry pomocí jednorázových plazmatických kinetických kleští (PK™ Gyrus ACMI PLC) se používá ke koagulaci uteroovariálního vazu nebo infundibulopelvického vazu, pokud je požadováno odstranění vaječníku, po identifikaci polohy ureteru na pánevním okraji . Uterovezikální záhyb pobřišnice je vypreparován nůžkami a monopolární diatermií při 50W koagulaci. Chlopeň močového měchýře se odráží caudad. Zadní peritoneální lalok je podobně vypreparován a odražen, aby se mobilizovaly kaudad močovodů. Vzestupná větev (větve) děložních tepen se koagulují a protínají PK kleštěmi. Zbytek postupu se liší podle přidělení léčby.

Pro LH je hlavní kmen děložní tepny koagulován superomediálně k průběhu močovodu. Uterosakrální vazy se koagulují a přetínají v blízkosti oblouku uterosakrální kosti. Zbytek postupu se provádí přes vagínu. 40 ml 1:200 000 adrenalinu v normálním fyziologickém roztoku je infiltrováno do subkutikulárního prostoru kolem děložního čípku, přičemž je třeba dbát na to, aby nedošlo k intravaskulární injekci. Děložní hrdlo je obřezáno monopolární šikmou jehlou za použití kombinované diatermie 100W řezání a 60W koagulace. Supravaginální přepážka je rozdělena tak, aby umožňovala kraniální odraz močového měchýře. Do Douglasova váčku se vstupuje jediným řezem do pobřišnice pod vaginální kůží v zadním vaginálním fornixu. Kardinální vazy jsou upnuty zakřivenými Zeppelinovými svorkami, přeříznuty, transfixovány a podvázány pomocí 1 Vicryl® (divize Ethicon společnosti Johnson & Johnson, New Jersey, USA) před odstraněním dělohy a děložního čípku. Poševní kůže a pobřišnice jsou sešity hromadně s aretací 1 Vicryl®.

V případě LSH se k amputaci těla dělohy z děložního čípku používá 100W monopolární diatermická smyčka (Lap Loop™, Roberts Surgical, Worcester, UK). Děloha je morcelována a po částech odstraněna pomocí 15mm jednorázového morcelátoru (divize X-Tract™ Gynecare společnosti Johnson & Johnson, New Jersey, USA). Endocervikální kanál a cervikální pahýl jsou koagulovány bipolární diatermií. Přídavné porty jsou odstraněny přímou viditelností a v případě LSH je suprapubický port uzavřen 1 Vicrylem® na Endoclose® (Tyco, Hampshire UK).

Zbytek postupu je stejný pro obě techniky. Hemostáza je potvrzena laparoskopicky. Pneumoperitoneum se vyfoukne a intraperitoneálně se instiluje 20 ml 2,5% chirokainu. Laparoskop a primární trokar jsou odstraněny za přímého vidění. U LSH je 15mm suprapubický port uzavřen 1 Vicrylem® na jehle Endoclose™ (Tyco Healthcare, Hampshire UK). Kůže je uzavřena subkutikulárním 3-0 Vicryl Rapide® (Ethicon). 5 ml 2,5% chirokainu se vstříkne subkutikulárně do míst portů. Katétr močového měchýře se odstraňuje u všech pacientů, když je pacient mobilní. Analgezie se zahajuje peroperačně intravenózním podáním diklofenaku 75 mg a paracetamolu 1 g spolu s 8 mg dexamethasonu a 4 mg ondansetronu jako antiemetika.

Dotazníky budou podávány bez předchozí znalosti typu hysterektomie. Operační chirurg se nebude podílet na podávání dotazníků po dobu trvání studie. Analýza výsledků bude provedena bez předchozí znalosti rozdělení léčebných skupin. Účastníci a jejich praktičtí lékaři budou informováni o léčebné skupině po dokončení studie proveditelnosti (nebo dříve, pokud o to požádá praktický lékař nebo účastník, který si přeje ze studie vystoupit), aby mohli v případě potřeby pokračovat v programu cervikálního screeningu (skupina LSH) .

Studie proveditelnosti bude popisovat nábor do studie a přijatelnost randomizace. Statistická analýza výsledků studie proveditelnosti bude podkladem pro výpočty výkonu pro následnou definitivní studii. Všechny statistické analýzy budou provedeny pomocí SPSS verze 17 pro Windows. Domény QoR-40 dotazníku jsou hodnoceny na stupnici od 0 (nejhorší zotavení) do 200 (nejlepší zotavení). Skóre se porovnávají předoperačně, pooperačně a v týdenních intervalech do 6 měsíců včetně pomocí t-testu, kde data vyhovují testu normality. Normalita bude testována pomocí Kolmogorova-Smirnovova testu (hodnota P nastavena na 0,050) a tam, kde data nesplňují normalitu, bude použit Wilcoxonův znaménkový test.

Prvky dotazníku CES-D jsou hodnoceny jako 0-3 s maximálním skóre 60. Skóre nad 16 znamená depresi. Skóre CES-D bude převedeno na přítomnost nebo nepřítomnost deprese a porovnáno mezi 2 skupinami pomocí testu Wilcoxon Signed Rank.

e-PAQ má 4 domény. 3 domény mají 5 položek a 1 doména má 4 položky. Každá položka je hodnocena od minimálně 0 (nejlepší možné zdraví) do 100 (nejhorší možné zdraví). Předoperační skóre položek bude porovnáno s pooperačním skóre a po šesti měsících pomocí Wilcoxon Signed Rank testu.

Skóre měření primárních výsledků bude také analyzováno, jak je uvedeno výše.