救急部門の中等度から重度の痛みに対する低用量ケタミンとモルヒネの比較

理論的根拠: オピオイドは救急科 (ED) における急性疼痛管理の基礎として伝統的に受け入れられています。 モルヒネは、最も一般的に使用される非経口オピオイド鎮痛薬の 1 つであり、その初回用量は 0.1 mg/kg であり、ED における重度の急性疼痛の制御に広く研究され、推奨されています。 しかし、オピオイドの静脈内投与には、低血圧、呼吸抑制、めまい、そう痒症、吐き気などの副作用が伴います。 さらに、既存の腎不全および/または肝不全のある患者では、これらの影響が顕著になり、介入が必要になる場合があります。 したがって、低血圧や呼吸抑制を引き起こさない等効力の鎮痛薬を投与すれば、ED における患者の安全性が向上すると考えられます。

ケタミンは、非競合的な N-メチル D-アスパラギン酸 (NMDA) 受容体拮抗薬であり、興奮性神経伝達物質グルタミン酸の放出をブロックし、中枢感作と「ワインドアップ」現象の減少により、麻酔、健忘、鎮痛をもたらします。 ケタミンは脂溶性が高いため、血液脳関門を迅速に通過し、迅速な作用開始（IVP 後 1 分でピーク濃度に達します）とベースラインへの迅速な回復（IVP 後 5 ～ 15 分の作用持続時間）をもたらします（1） ）。 オピオイド鎮痛薬の補助剤として、または単独薬剤として、0.1 ～ 0.5 mg/kg の亜解離用量で投与すると、ケタミンは気道の開存性、換気、心血管の安定性を維持しながら良好な鎮痛効果をもたらします (2)。 さらに、少量のケタミンはオピオイドの鎮痛効力を増加させる可能性があり、その結果、必要な用量が減少します(3)。 前述の事実に基づいて、ケタミンは ED の患者に安全かつ便利な疼痛管理を提供する魅力的な選択肢を提供します。

急性筋骨格系外傷の成人患者40名を対象とした二重盲検試験では、皮下点滴による低用量ケタミン（0.1 mg/kg/h）と断続的な静脈内モルヒネ（4時間ごとに0.1 mg/kg IV）を比較し、より優れた鎮痛効果を実証しました。断続的なモルヒネよりもケタミン点滴の方が鎮静作用が少なく、吐き気や嘔吐も少ない。 さらに、ケタミン群の患者は誰も追加の鎮痛を必要としませんでした(4)。 前向き無作為化試験では、ビジュアルアナログスケール（VAS）スコアが少なくとも60/100の73人の外傷患者を対象に、重度の急性疼痛に対して、モルヒネとケタミン（Kグループ）またはモルヒネとプラセボ（Pグループ）の2つの鎮痛レジメンを比較した。 モルヒネは0.1mg/kgで投与された。 K グループの患者には 0.2 mg/kg のケタミンを 10 分間かけて静脈内投与され、P グループの患者には等張塩化ナトリウム溶液が投与されました。 結果は、30 分での VAS スコアの変化は同等でしたが (34 mm (K) 対 39 mm (P))、ケタミン群ではモルヒネ消費量が減少しました (0.14 mg/kg (K) 対 0.2 mg/kg (P))。 (5)。

モルヒネの静脈内投与に加えて0.1mg～0.6mg/kgの低用量ケタミンを投与された35人のED患者のチャートレビュー分析では、10ポ​​イント中3ポイントの痛みの減少が実証され、患者の54%で痛みの強度が減少したことが実証されました。規模。 ケタミンの用量は5 mgから35 mgの範囲で、中央用量は10 mg、平均用量は15.7 mgでした。 さらに、介入を必要としない短期間の不快反応を示した患者は 1 人だけでした (6)。

仮説: ED を呈する患者の中等度および重度の急性疼痛の治療において、0.3 mg/kg の亜解離用量ケタミンの静脈内投与は、0.1 mg/kg のモルヒネ静脈内投与よりも優れています。

方法: 準解離用量で投与された静脈内ケタミンの鎮痛効果を評価および比較する前向きランダム化二重盲検試験: 0.3 mg/kg を 10 分間かけて投与し、単回 IVP として 0.1 mg/kg で投与した静脈内モルヒネ。

説明: 患者がトリアージされると、最初の疼痛スコアが評価され、患者の記載された体重がチャートに記録されます。 その後、患者は主治医による初期評価を受け、研究に適格であることが判明した場合（治療医師が静脈鎮痛の投与を正当化するとみなした場合）、患者は無作為に0.1 mg /kgのモルヒネをIVPとして投与するか、またはケタミン 0.3 mg/IVP として投与。 患者のバイタルサインは、トリアージ時、研究開始時、および投与後15、30、60、90、120分に記録されます。 患者はモニター上に置かれ、継続的なパルスオキシメトリー（酸素飽和度）、血圧、心拍数、呼吸数が記録されます。 ベースライン（トリアージ時）から鎮痛剤投与後 30 分までの鎮痛における 2 つのグループ間の差異として有効性を比較します。 主要結果は、30 分時点での鎮痛における 2 つのグループ間の差です。 副次的結果は副作用です。 低血圧、呼吸抑制、吐き気と嘔吐、そう痒症、オピオイド回復薬（ナロキソン）の必要性、頻脈、喉頭けいれん、唾液分泌過多、めまい、興奮、ベンゾジアゼピン（ミダゾラム）の必要性の発生率に関して、各鎮痛薬の安全性プロファイルを比較します。 ) 出現反応の症候性証拠に対する投与。 すべてのデータは SPSS 経由で入力および分析されます。 データ分析には、頻度分布と、さまざまな時点でのグループ間の疼痛スコアの差を評価するための ANOVA が含まれます。 すべての患者は、分析を治療する目的で分析されます。 ただし、頻繁に発生する出現反応またはイベントについては、サブグループ分析が行われます。