Lavdose ketamin versus morfin for moderate til sterke smerter på legevakten

Begrunnelse: Opioider er tradisjonelt akseptert som en hjørnestein i akutt smertebehandling i akuttmottaket (ED). Morfin er en av de mest brukte parenterale opioidanalgetika, hvis startdose på 0,1 mg/kg har blitt grundig undersøkt og anbefalt for kontroll av alvorlige akutte smerter i ED. Imidlertid er intravenøs administrering av opioider assosiert med følgende bivirkninger: hypotensjon, respirasjonsdepresjon, svimmelhet, kløe og kvalme. I tillegg, hos pasienter med eksisterende nyre- og/eller leverinsuffisiens, kan disse effektene være uttalte og kreve intervensjoner. Derfor vil administrering av et ekvipotent analgetikum som ikke forårsaker hypotensjon og respirasjonsdepresjon øke pasientsikkerheten i ED.

Ketamin er en ikke-konkurrerende N-metyl D-aspartat (NMDA) reseptorantagonist som blokkerer frigjøringen av eksitatorisk nevrotransmitter glutamat og gir anestesi, hukommelsestap og analgesi i kraft av redusert sentral sensibilisering og "wind-up"-fenomen. På grunn av sin høye lipidløselighet, krysser ketamin raskt blod-hjerne-barrieren, gir raskt innsettende virkning (toppkonsentrasjon ved nås 1 minutt etter IVP) og rask gjenoppretting til baseline (handlingsvarighet 5-15 minutter etter IVP) (1 ). Når det gis i subdissosiative doser på 0,1-0,5 mg/kg, enten som tillegg til opioidanalgetikum eller som solomiddel, gir ketamin god analgesi samtidig som det bevarer luftveiene åpenhet, ventilasjon og kardiovaskulær stabilitet (2). I tillegg kan en liten dose ketamin øke den smertestillende styrken til opioider og dermed redusere deres doseringsbehov (3). Basert på de nevnte fakta, tilbyr ketamin et attraktivt alternativ for å gi trygg og praktisk smertekontroll for pasienter i ED.

En dobbeltblind studie med 40 voksne pasienter med akutt muskel- og skjeletttraume sammenlignet lavdose ketamin administrert ved subkutan infusjon (0,1 mg/kg/t) med intermitterende intravenøs morfin (0,1 mg/kg IV hver 4. time) og viste bedre smertelindring, mindre sedasjon og mindre kvalme og oppkast med ketamininfusjon enn med intermitterende morfin. I tillegg trengte ingen av pasientene i ketamingruppen supplerende analgesi (4). En prospektiv, randomisert studie sammenlignet to smertestillende regimer, morfin med ketamin (K-gruppe) eller morfin med placebo (P-gruppe) for alvorlige akutte smerter hos 73 traumepasienter med en visuell analog skala (VAS)-score på minst 60/100. Morfin ble administrert med 0,1 mg/kg; pasienter i K-gruppen fikk 0,2 mg/kg intravenøst ​​ketamin over 10 minutter mens pasienter i P-gruppen fikk isotonisk natriumkloridløsning. Resultatene viste sammenlignbar endring i VAS-score ved 30 minutter (34 mm (K) vs. 39 mm (P)), men redusert morfinforbruk i ketamingruppen (0,14 mg/kg (K) vs 0,2 mg/kg (P)) (5).

En oversiktsanalyse av 35 ED-pasienter som fikk lavdose ketamin i doser på 0,1 mg-0,6 mg/kg i tillegg til intravenøs morfin, viste en reduksjon i smerteintensitet for 54 % av pasientene med en dokumentert 3-punkts smertereduksjon på en 10-punkts. skala. Ketamindosene varierte fra 5 mg til 35 mg med mediandose på 10 mg og gjennomsnittlig dose på 15,7 mg. I tillegg hadde kun én pasient en kortvarig dysforisk reaksjon som ikke krevde intervensjon (6).

Hypotese: Intravenøs administrering av subdissosiativ dose ketamin ved 0,3 mg/kg er overlegen intravenøs morfin ved 0,1 mg/kg ved behandling av moderate og alvorlige akutte smerter hos pasienter som kommer til ED.

Metoder: Prospektiv, randomisert, dobbeltblind studie som evaluerer og sammenligner smertestillende effekt av intravenøs ketamin administrert i subdissosiative doser: 0,3 mg/kg gitt over 10 minutter med intravenøs morfin gitt ved 0,1 mg/kg som enkelt IVP.

Beskrivelse: Når pasienten er triagert, vil en innledende smertescore bli vurdert og pasientens oppgitte vekt vil bli registrert i diagrammet. Pasienter vil deretter ha en innledende evaluering av en behandlende ED-lege, og så snart de er funnet å være kvalifisert for studien (betraktes av behandlende lege for å berettige administrering av intravenøs analgesi), vil pasienten bli randomisert til å motta enten morfin i 0,1 mg/kg gitt som IVP eller ketamin ved 0,3 mg/gitt som IVP. Pasientenes vitale tegn vil bli registrert ved triage, ved begynnelsen av studien og 15, 30, 60, 90, 120 minutter etter administrering. Pasienter vil bli plassert på en monitor og kontinuerlig pulsoksymetri (oksygenmetning), blodtrykk, hjertefrekvens og respirasjonsfrekvens vil bli registrert. Vi vil sammenligne effekt som en forskjell mellom 2 grupper i smertelindring fra baseline (ved triage) til 30 minutter post-analgetisk administrering. Det primære resultatet er forskjellen mellom 2 grupper i smertelindring etter 30 minutter. Det sekundære resultatet er bivirkninger. Vi vil sammenligne sikkerhetsprofilen til hvert smertestillende middel med hensyn til forekomst av hypotensjon, respirasjonsdepresjon, kvalme og oppkast, kløe, behov for et opioid-reverseringsmiddel (nalokson), takykardi, laryngospasme, hypersalivasjon, svimmelhet, agitasjon og behov for benzodiazepiner (midazolam). ) administrering for symptomatisk tegn på fremkomstreaksjon. Alle data vil bli lagt inn og analysert via SPSS. Dataanalyser vil inkludere frekvensfordelinger og ANOVA for å vurdere en forskjell i smerteskåre mellom gruppene på ulike tidspunkt. Alle pasienter vil bli analysert med en intensjon om å behandle-analyse. Imidlertid vil en undergruppeanalyse bli gjort for enhver fremkomstreaksjon eller hendelse som forekommer ofte.