Niedrig dosiertes Ketamin im Vergleich zu Morphin bei mittelschweren bis starken Schmerzen in der Notaufnahme

Begründung: Opioide werden traditionell als Eckpfeiler der akuten Schmerzbehandlung in der Notaufnahme (ED) akzeptiert. Morphin ist eines der am häufigsten verwendeten parenteralen Opioid-Analgetika, dessen Anfangsdosis von 0,1 mg/kg umfassend erforscht und zur Kontrolle schwerer akuter Schmerzen in der Notaufnahme empfohlen wurde. Allerdings ist die intravenöse Gabe von Opioiden mit folgenden Nebenwirkungen verbunden: Hypotonie, Atemdepression, Schwindel, Juckreiz und Übelkeit. Darüber hinaus können diese Auswirkungen bei Patienten mit vorbestehender Nieren- und/oder Leberinsuffizienz ausgeprägter sein und Interventionen erfordern. Somit würde die Verabreichung eines äquipotenten Analgetikums, das keine Hypotonie und Atemdepression verursacht, die Patientensicherheit in der Notaufnahme erhöhen.

Ketamin ist ein nichtkompetitiver N-Methyl-D-Aspartat (NMDA)-Rezeptorantagonist, der die Freisetzung des exzitatorischen Neurotransmitters Glutamat blockiert und durch die Verringerung der zentralen Sensibilisierung und das „Wind-up“-Phänomen für Anästhesie, Amnesie und Analgesie sorgt. Aufgrund seiner hohen Lipidlöslichkeit passiert Ketamin schnell die Blut-Hirn-Schranke, sorgt für einen schnellen Wirkungseintritt (Höchstkonzentration wird 1 Minute nach IVP erreicht) und eine schnelle Erholung auf den Ausgangswert (Wirkungsdauer 5–15 Minuten nach IVP) (1 ). Bei Gabe in subdissoziativen Dosen von 0,1–0,5 mg/kg, entweder als Ergänzung zu einem Opioid-Analgetikum oder als Einzelwirkstoff, sorgt Ketamin für eine gute Analgesie und erhält gleichzeitig die Durchgängigkeit der Atemwege, die Belüftung und die kardiovaskuläre Stabilität (2). Darüber hinaus kann eine geringe Dosis Ketamin die analgetische Wirksamkeit von Opioiden erhöhen und so deren Dosierungsbedarf verringern (3). Basierend auf den oben genannten Fakten bietet Ketamin eine attraktive Option zur sicheren und bequemen Schmerzkontrolle für Patienten in der Notaufnahme.

In einer Doppelblindstudie mit 40 erwachsenen Patienten mit akutem Muskel-Skelett-Trauma wurde niedrig dosiertes Ketamin, verabreicht als subkutane Infusion (0,1 mg/kg/h), mit intermittierendem intravenösem Morphin (0,1 mg/kg i.v. alle 4 Stunden) verglichen und eine bessere Schmerzlinderung nachgewiesen. weniger Sedierung und weniger Übelkeit und Erbrechen bei Ketamininfusion als bei intermittierender Morphininfusion. Darüber hinaus benötigte keiner der Patienten in der Ketamingruppe eine zusätzliche Analgesie (4). In einer prospektiven, randomisierten Studie wurden zwei Analgetika, Morphin mit Ketamin (K-Gruppe) oder Morphin mit Placebo (P-Gruppe), gegen schwere akute Schmerzen bei 73 Traumapatienten mit einem visuellen Analogskala-Score (VAS) von mindestens 60/100 verglichen. Morphin wurde in einer Menge von 0,1 mg/kg verabreicht; Patienten in der K-Gruppe erhielten 0,2 mg/kg intravenöses Ketamin über 10 Minuten, während Patienten in der P-Gruppe isotonische Natriumchloridlösung erhielten. Die Ergebnisse zeigten eine vergleichbare Veränderung des VAS-Scores nach 30 Minuten (34 mm (K) vs. 39 mm (P)), aber einen verringerten Morphinverbrauch in der Ketamingruppe (0,14 mg/kg (K) vs. 0,2 mg/kg (P)). (5).

Eine Diagrammanalyse von 35 ED-Patienten, die zusätzlich zu intravenösem Morphin niedrig dosiertes Ketamin in Dosen von 0,1 mg bis 0,6 mg/kg erhielten, zeigte eine Abnahme der Schmerzintensität bei 54 % der Patienten durch eine dokumentierte Schmerzminderung um 3 Punkte auf einem 10-Punkte-Punkt Skala. Die Ketamindosen lagen zwischen 5 mg und 35 mg mit einer mittleren Dosis von 10 mg und einer mittleren Dosis von 15,7 mg. Darüber hinaus kam es nur bei einem Patienten zu einer kurzzeitigen dysphorischen Reaktion, die keiner Intervention bedurfte (6).

Hypothese: Die intravenöse Verabreichung einer subdissoziativen Ketamindosis von 0,3 mg/kg ist der intravenösen Gabe von Morphin bei 0,1 mg/kg bei der Behandlung mittelschwerer und starker akuter Schmerzen bei Patienten, die sich in der Notaufnahme vorstellen, überlegen.

Methoden: Prospektive, randomisierte, doppelblinde Studie zur Bewertung und zum Vergleich der analgetischen Wirkung von intravenös verabreichtem Ketamin in subdissoziativen Dosen: 0,3 mg/kg über 10 Minuten mit intravenösem Morphin in einer Dosierung von 0,1 mg/kg als einzelnes IVP.

Beschreibung: Sobald der Patient triagiert ist, wird ein erster Schmerzwert ermittelt und das vom Patienten angegebene Gewicht wird in der Tabelle aufgezeichnet. Die Patienten erhalten dann eine erste Beurteilung durch einen behandelnden ED-Arzt und sobald festgestellt wird, dass sie für die Studie geeignet sind (vom behandelnden Arzt als gerechtfertigt für die Verabreichung einer intravenösen Analgesie eingestuft), wird der Patient randomisiert und erhält entweder Morphin in einer Menge von 0,1 mg/kg als IVP oder Ketamin mit 0,3 mg/verabreicht als IVP. Die Vitalfunktionen der Patienten werden bei der Triage, zu Beginn der Studie und 15, 30, 60, 90, 120 Minuten nach der Verabreichung aufgezeichnet. Die Patienten werden auf einen Monitor gelegt und kontinuierlich Pulsoximetrie (Sauerstoffsättigung), Blutdruck, Herzfrequenz und Atemfrequenz werden aufgezeichnet. Wir vergleichen die Wirksamkeit als Unterschied zwischen zwei Gruppen in der Schmerzlinderung vom Ausgangswert (bei der Triage) bis 30 Minuten nach der analgetischen Verabreichung. Das primäre Ergebnis ist der Unterschied zwischen zwei Gruppen in der Schmerzlinderung nach 30 Minuten. Das sekundäre Ergebnis sind Nebenwirkungen. Wir werden das Sicherheitsprofil jedes Analgetikums im Hinblick auf das Auftreten von Hypotonie, Atemdepression, Übelkeit und Erbrechen, Juckreiz, Bedarf an einem Opioid-Umkehrmittel (Naloxon), Tachykardie, Laryngospasmus, Hypersalivation, Schwindel, Unruhe und Bedarf an Benzodiazepinen (Midazolam) vergleichen ) Verabreichung zum symptomatischen Nachweis einer Emergenzreaktion. Alle Daten werden über SPSS eingegeben und analysiert. Zu den Datenanalysen gehören Häufigkeitsverteilungen und ANOVA zur Beurteilung eines Unterschieds in den Schmerzwerten zwischen den Gruppen zu verschiedenen Zeitpunkten. Alle Patienten werden mit der Absicht analysiert, eine Analyse zu behandeln. Allerdings wird für jede Notfallreaktion oder jedes Ereignis, das häufig auftritt, eine Untergruppenanalyse durchgeführt.