低剂量氯胺酮与吗啡治疗急诊中度至重度疼痛

理由：阿片类药物传统上被认为是急诊科 (ED) 急性疼痛管理的基石。 吗啡是最常用的肠外阿片类镇痛药之一，其初始剂量为 0.1 mg/kg 已被广泛研究并推荐用于控制急诊室的严重急性疼痛。 然而，阿片样物质的静脉内给药与以下副作用相关：低血压、呼吸抑制、头晕、瘙痒和恶心。 此外，对于先前存在肾功能不全和/或肝功能不全的患者，这些影响可能很明显，需要进行干预。 因此，使用不会引起低血压和呼吸抑制的等效镇痛药会提高急诊患者的安全性。

氯胺酮是一种非竞争性 N-甲基 D-天冬氨酸 (NMDA) 受体拮抗剂，可阻断兴奋性神经递质谷氨酸的释放，并通过降低中枢敏化和“结束”现象提供麻醉、健忘和镇痛作用。 由于其高脂溶性，氯胺酮迅速穿过血脑屏障，提供快速起效（IVP 后 1 分钟达到峰值浓度）和快速恢复至基线（IVP 后 5-15 分钟的作用持续时间）（1 ). 当以 0.1-0.5 mg/kg 的亚游离剂量给药时，无论是作为阿片类镇痛药的辅助药物还是作为单独药物，氯胺酮都能提供良好的镇痛效果，同时保持气道通畅、通气和心血管稳定性 (2)。 此外，小剂量的氯胺酮可能会增加阿片类药物的镇痛效力，从而降低其剂量要求 (3)。 基于上述事实，氯胺酮为急诊科患者提供安全方便的疼痛控制提供了一个有吸引力的选择。

一项针对 40 名患有急性肌肉骨骼创伤的成年患者的双盲试验比较了皮下输注低剂量氯胺酮 (0.1 mg/kg/h) 与间歇静脉注射吗啡（每 4 小时 0.1 mg/kg 静脉注射），并证明其镇痛效果更好，与间歇性吗啡相比，氯胺酮输注的镇静作用和恶心呕吐更少。 此外，氯胺酮组中没有患者需要辅助镇痛 (4)。 一项前瞻性随机试验比较了两种镇痛方案，吗啡加氯胺酮（K 组）或吗啡加安慰剂（P 组）对 73 名视觉模拟量表 (VAS) 评分至少为 60/100 的创伤患者的严重急性疼痛。 吗啡以0.1mg/kg给药； K 组患者在 10 分钟内接受 0.2 mg/kg 静脉注射氯胺酮，而 P 组患者接受等渗氯化钠溶液。 结果显示 30 分钟时 VAS 评分的变化相当（34 毫米 (K) 与 39 毫米 (P)），但氯胺酮组的吗啡消耗量减少（0.14 毫克/千克 (K) 与 0.2 毫克/千克 (P)） (5).

对 35 名接受 0.1mg-0.6mg/kg 剂量的低剂量氯胺酮和静脉注射吗啡的 ED 患者进行的图表回顾分析表明，54% 的患者疼痛强度降低了 10 点疼痛减少 3 点规模。 氯胺酮剂量范围为 5 毫克至 35 毫克，中位剂量为 10 毫克，平均剂量为 15.7 毫克。 此外，只有一名患者出现了不需要干预的短暂烦躁反应 (6)。

假设：在治疗就诊于急诊室的患者中度和重度急性疼痛方面，静脉内给予 0.3 mg/kg 亚游离剂量氯胺酮优于静脉内给予 0.1 mg/kg 吗啡。

方法：前瞻性、随机、双盲试验评估和比较亚游离剂量静脉注射氯胺酮的镇痛效果：在 10 分钟内给予 0.3 mg/kg 与静脉注射吗啡 0.1mg/kg 作为单一 IVP。

描述：一旦对患者进行分类，将评估初始疼痛评分，并将患者陈述的体重记录在图表中。 然后，患者将由主治 ED 医生进行初步评估，一旦发现符合研究条件（治疗医生认为需要静脉镇痛），患者将随机接受 0.1 mg / kg 的吗啡作为 IVP 或氯胺酮 0.3 毫克/给予 IVP。 将在分诊时、研究开始时以及给药后 15、30、60、90、120 分钟时记录患者的生命体征。 患者将被放置在监视器上，并记录连续脉搏血氧饱和度（氧饱和度）、血压、心率和呼吸频率。 我们将比较两组在从基线（分诊时）到镇痛后 30 分钟疼痛缓解方面的差异。 主要结果是 30 分钟时两组在疼痛缓解方面的差异。 次要结果是副作用。 我们将比较每种镇痛药在低血压、呼吸抑制、恶心和呕吐、瘙痒症、对阿片类药物逆转剂（纳洛酮）的需求、心动过速、喉痉挛、唾液分泌过多、头晕、激越和对苯二氮卓类药物（咪达唑仑）的需求方面的安全性) 管理出现反应的症状证据。 所有数据都将通过 SPSS 输入和分析。 数据分析将包括频率分布和方差分析，以评估各组在不同时间点的疼痛评分差异。 将以治疗分析为目的对所有患者进行分析。 但是，将对任何经常发生的突发反应或事件进行亚组分析。