Dose baixa de cetamina versus morfina para dor moderada a intensa no departamento de emergência

Justificativa: Os opioides são tradicionalmente aceitos como a pedra angular do tratamento da dor aguda no Departamento de Emergência (DE). A morfina é um dos analgésicos opioides parenterais mais comumente usados, cuja dose inicial de 0,1 mg/kg tem sido extensivamente pesquisada e recomendada para o controle da dor aguda intensa no pronto-socorro. No entanto, a administração intravenosa de opioides está associada aos seguintes efeitos colaterais: hipotensão, depressão respiratória, tontura, prurido e náusea. Além disso, em pacientes com insuficiência renal e/ou hepática pré-existente, esses efeitos podem ser pronunciados e requerem intervenções. Assim, a administração de um analgésico equipotente que não cause hipotensão e depressão respiratória aumentaria a segurança do paciente no SE.

A cetamina é um antagonista não competitivo do receptor N-metil D-aspartato (NMDA) que bloqueia a liberação do neurotransmissor excitatório glutamato e fornece anestesia, amnésia e analgesia em virtude da diminuição da sensibilização central e do fenômeno "wind-up". Devido à sua alta lipossolubilidade, a cetamina atravessa rapidamente a barreira hematoencefálica, proporcionando rápido início de ação (o pico de concentração é atingido 1 minuto após a IVP) e rápida recuperação para a linha de base (duração da ação de 5 a 15 minutos após a IVP) (1 ). Quando administrada em doses subdissociativas de 0,1-0,5 mg/kg, seja como adjuvante do analgésico opioide ou como agente individual, a cetamina fornece boa analgesia enquanto preserva a desobstrução das vias aéreas, a ventilação e a estabilidade cardiovascular (2). Além disso, uma pequena dose de cetamina pode aumentar a potência analgésica dos opioides, diminuindo assim suas necessidades de dosagem (3). Com base nos fatos mencionados acima, a cetamina oferece uma opção atraente para fornecer controle seguro e conveniente da dor para pacientes no pronto-socorro.

Um estudo duplo-cego de 40 pacientes adultos com trauma musculoesquelético agudo comparou cetamina em baixa dose administrada por infusão subcutânea (0,1 mg/kg/h) com morfina intravenosa intermitente (0,1 mg/kg IV a cada 4 horas) e demonstrou melhor alívio da dor, menos sedação e menos náuseas e vômitos com infusão de cetamina do que com morfina intermitente. Além disso, nenhum dos pacientes do grupo cetamina necessitou de analgesia suplementar (4). Um estudo prospectivo e randomizado comparou dois regimes analgésicos, morfina com cetamina (grupo K) ou morfina com placebo (grupo P) para dor aguda grave em 73 pacientes com trauma com pontuação na escala visual analógica (VAS) de pelo menos 60/100. Morfina foi administrada a 0,1mg/kg; os pacientes do grupo K receberam 0,2 mg/kg de cetamina intravenosa durante 10 minutos, enquanto os pacientes do grupo P receberam solução isotônica de cloreto de sódio. Os resultados mostraram mudança comparável na pontuação VAS em 30 minutos (34 mm (K) vs. 39 mm (P)), mas reduziu o consumo de morfina no grupo cetamina (0,14 mg/kg (K) vs 0,2 mg/kg (P)) (5).

Uma análise de revisão de prontuários de 35 pacientes do pronto-socorro recebendo baixa dose de cetamina em doses de 0,1 mg a 0,6 mg/kg, além de morfina intravenosa, demonstrou uma diminuição na intensidade da dor em 54% dos pacientes por uma diminuição documentada de 3 pontos na dor em um teste de 10 pontos. escala. As doses de cetamina variaram de 5 mg a 35 mg com dose mediana de 10 mg e dose média de 15,7 mg. Além disso, apenas um paciente apresentou uma breve reação disfórica que não necessitou de intervenção (6).

Hipótese: A administração intravenosa de dose subdissociativa de cetamina a 0,3 mg/kg é superior à morfina intravenosa a 0,1 mg/kg no tratamento da dor aguda moderada e intensa em pacientes que se apresentam no pronto-socorro.

Métodos: Estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego avaliando e comparando o efeito analgésico da cetamina intravenosa administrada em doses subdissociativas: 0,3 mg/kg administrados em 10 minutos com morfina intravenosa administrada a 0,1 mg/kg em uma única IVP.

Descrição: Após a triagem do paciente, uma pontuação inicial de dor será avaliada e o peso declarado do paciente será registrado no prontuário. Os pacientes terão então uma avaliação inicial por um médico assistente do pronto-socorro e, uma vez considerado elegível para o estudo (considerado pelo médico assistente para justificar a administração de analgesia intravenosa), o paciente será randomizado para receber morfina a 0,1 mg/kg administrada como IVP ou cetamina a 0,3 mg/dado como IVP. Os sinais vitais dos pacientes serão registrados na triagem, no início do estudo e 15, 30, 60, 90, 120 minutos após a administração. Os pacientes serão colocados em um monitor e a oximetria de pulso contínua (saturação de oxigênio), pressão arterial, frequência cardíaca e frequência respiratória serão registradas. Compararemos a eficácia como uma diferença entre 2 grupos no alívio da dor desde a linha de base (na triagem) até 30 minutos após a administração de analgésicos. O resultado primário é a diferença entre 2 grupos no alívio da dor em 30 minutos. O desfecho secundário são os efeitos colaterais. Iremos comparar o perfil de segurança de cada analgésico com relação à incidência de hipotensão, depressão respiratória, náuseas e vômitos, prurido, necessidade de um agente de reversão de opioide (naloxona), taquicardia, laringoespasmo, hipersalivação, tontura, agitação e necessidade de benzodiazepínicos (midazolam ) administração para evidência sintomática de reação de emergência. Todos os dados serão inseridos e analisados ​​via SPSS. As análises de dados incluirão distribuições de frequência e ANOVA para avaliar a diferença nos escores de dor entre os grupos em vários momentos. Todos os pacientes serão analisados ​​com a intenção de tratar a análise. No entanto, uma análise de subgrupo será feita para qualquer reação ou evento de emergência que ocorra com frequência.