Низкие дозы кетамина в сравнении с морфином при умеренной и сильной боли в отделении неотложной помощи

Обоснование: Опиоиды традиционно считаются краеугольным камнем лечения острой боли в отделении неотложной помощи (НЕП). Морфин является одним из наиболее часто используемых парентеральных опиоидных анальгетиков, начальная доза которого 0,1 мг/кг была тщательно исследована и рекомендована для купирования сильной острой боли в отделении неотложной помощи. Однако внутривенное введение опиоидов связано со следующими побочными эффектами: гипотензией, угнетением дыхания, головокружением, зудом и тошнотой. Кроме того, у пациентов с ранее существовавшей почечной и/или печеночной недостаточностью эти эффекты могут быть выраженными и требовать вмешательства. Таким образом, введение эквипотенциального анальгетика, не вызывающего гипотензии и угнетения дыхания, повысит безопасность пациентов в отделении неотложной помощи.

Кетамин является неконкурентным антагонистом рецепторов N-метил-D-аспартата (NMDA), который блокирует высвобождение возбуждающего нейротрансмиттера глутамата и обеспечивает анестезию, амнезию и анальгезию благодаря уменьшению центральной сенсибилизации и явления «заведения». Благодаря высокой растворимости в липидах кетамин быстро проникает через гематоэнцефалический барьер, обеспечивает быстрое начало действия (пиковая концентрация достигается через 1 минуту после внутривенного введения) и быстрое восстановление исходного уровня (длительность действия 5–15 минут после внутривенного введения) (1). ). При назначении в субдиссоциативных дозах 0,1–0,5 мг/кг в качестве дополнения к опиоидным анальгетикам или в качестве монотерапии кетамин обеспечивает хорошее обезболивание, сохраняя при этом проходимость дыхательных путей, вентиляцию и стабильность сердечно-сосудистой системы (2). Кроме того, небольшая доза кетамина может увеличить анальгетическую активность опиоидов, тем самым снижая потребность в их дозировке (3). Основываясь на вышеупомянутых фактах, кетамин предлагает привлекательный вариант для обеспечения безопасного и удобного контроля боли у пациентов в отделении неотложной помощи.

Двойное слепое исследование с участием 40 взрослых пациентов с острой скелетно-мышечной травмой сравнило низкие дозы кетамина, вводимые подкожно (0,1 мг/кг/ч) с прерывистым внутривенным введением морфина (0,1 мг/кг в/в каждые 4 часа), и продемонстрировало лучшее облегчение боли. меньший седативный эффект и меньшая тошнота и рвота при инфузии кетамина, чем при прерывистом приеме морфина. Кроме того, ни один из пациентов в группе кетамина не нуждался в дополнительном обезболивании (4). В проспективном рандомизированном исследовании сравнивали два обезболивающих режима, морфин с кетамином (группа К) или морфин с плацебо (группа Р) при сильной острой боли у 73 пациентов с травмами с оценкой по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) не менее 60/100. Морфин вводили в дозе 0,1 мг/кг; пациенты в группе К получали 0,2 мг/кг кетамина внутривенно в течение 10 минут, в то время как пациенты в группе П получали изотонический раствор хлорида натрия. Результаты показали сопоставимое изменение оценки по ВАШ через 30 минут (34 мм (К) против 39 мм (П)), но снижение потребления морфина в группе кетамина (0,14 мг/кг (К) против 0,2 мг/кг (П)) (5).

Обзорный анализ диаграмм 35 пациентов с ЭД, получавших низкие дозы кетамина в дозах 0,1–0,6 мг/кг в дополнение к внутривенному морфину, продемонстрировал снижение интенсивности боли у 54% пациентов за счет документально подтвержденного уменьшения боли на 3 балла по 10-балльной шкале. шкала. Дозы кетамина варьировались от 5 мг до 35 мг со средней дозой 10 мг и средней дозой 15,7 мг. Кроме того, только у одного пациента была кратковременная дисфорическая реакция, не требующая вмешательства (6).

Гипотеза: внутривенное введение субдиссоциативной дозы кетамина в дозе 0,3 мг/кг превосходит внутривенное введение морфина в дозе 0,1 мг/кг при лечении умеренной и сильной острой боли у пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи.

Методы: Проспективное, рандомизированное, двойное слепое исследование, оценивающее и сравнивающее обезболивающий эффект внутривенного введения кетамина в субдиссоциативных дозах: 0,3 мг/кг в течение 10 минут с внутривенным введением морфина в дозе 0,1 мг/кг в виде однократной внутривенной инъекции.

Описание: После сортировки пациента будет оцениваться первоначальная оценка боли, а заявленный вес пациента будет записан в диаграмму. Затем пациенты будут проходить первоначальную оценку у лечащего врача отделения неотложной помощи, и после того, как будет установлено, что они подходят для участия в исследовании (по мнению лечащего врача, требующего введения внутривенной анальгезии), пациент будет рандомизирован для получения либо морфина в дозе 0,1 мг/кг, вводимого внутривенно, либо кетамин по 0,3 мг/в виде внутривенного вливания. Показатели жизнедеятельности пациентов будут регистрироваться при сортировке, в начале исследования и через 15, 30, 60, 90, 120 минут после введения. Пациенты будут помещены на монитор и будут записываться непрерывная пульсоксиметрия (насыщение кислородом), артериальное давление, частота сердечных сокращений и частота дыхания. Мы сравним эффективность как разницу между 2 группами в облегчении боли от исходного уровня (при сортировке) до 30 минут после введения анальгетика. Первичным результатом является разница между двумя группами в облегчении боли через 30 минут. Вторичный результат - побочные эффекты. Мы сравним профиль безопасности каждого анальгетика в отношении возникновения гипотонии, угнетения дыхания, тошноты и рвоты, зуда, потребности в опиоидных реверсивных препаратах (налоксон), тахикардии, ларингоспазма, гиперсаливации, головокружения, возбуждения и потребности в бензодиазепинах (мидазолам). ) введение при симптоматических проявлениях реакции. Все данные будут вводиться и анализироваться через SPSS. Анализ данных будет включать распределение частот и дисперсионный анализ для оценки разницы в показателях боли между группами в разные моменты времени. Все пациенты будут проанализированы с целью лечения анализа. Тем не менее, анализ подгруппы будет проводиться для любой часто возникающей реакции или события.