Niska dawka ketaminy kontra morfina w leczeniu bólu o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego na oddziale ratunkowym

Uzasadnienie: Opioidy są tradycyjnie akceptowane jako podstawa leczenia ostrego bólu na oddziale ratunkowym (SOR). Morfina jest jednym z najczęściej stosowanych pozajelitowych opioidowych leków przeciwbólowych, której początkowa dawka 0,1 mg/kg została szeroko przebadana i zalecana do kontrolowania silnego ostrego bólu na SOR. Jednak dożylne podawanie opioidów wiąże się z następującymi działaniami niepożądanymi: niedociśnienie tętnicze, depresja oddechowa, zawroty głowy, świąd i nudności. Ponadto u pacjentów z istniejącą wcześniej niewydolnością nerek i (lub) wątroby objawy te mogą być nasilone i wymagać interwencji. Zatem podanie leku przeciwbólowego o takiej samej sile działania, który nie powoduje hipotonii i depresji oddechowej, zwiększyłoby bezpieczeństwo pacjenta na SOR.

Ketamina jest niekonkurencyjnym antagonistą receptora N-metylo-D-asparaginianu (NMDA), który blokuje uwalnianie pobudzającego neuroprzekaźnika glutaminianu i zapewnia znieczulenie, amnezję i analgezję dzięki zmniejszeniu sensytyzacji ośrodkowej i zjawisku „nakręcania”. Ze względu na wysoką rozpuszczalność w tłuszczach ketamina szybko przenika przez barierę krew-mózg, zapewnia szybki początek działania (maksymalne stężenie osiągane jest po 1 minucie od IVP) i szybki powrót do stanu wyjściowego (czas działania 5-15 minut po IVP) (1 ). Ketamina podawana w subdysocjacyjnych dawkach 0,1-0,5 mg/kg, jako dodatek do opioidowego środka przeciwbólowego lub jako środek pojedynczy, zapewnia dobre działanie przeciwbólowe przy jednoczesnym zachowaniu drożności dróg oddechowych, wentylacji i stabilności sercowo-naczyniowej (2). Ponadto niewielka dawka ketaminy może zwiększyć siłę działania przeciwbólowego opioidów, zmniejszając w ten sposób zapotrzebowanie na ich dawkowanie (3). W oparciu o powyższe fakty, ketamina oferuje atrakcyjną opcję zapewnienia bezpiecznej i wygodnej kontroli bólu dla pacjentów na SOR.

Podwójnie ślepe badanie z udziałem 40 dorosłych pacjentów z ostrym urazem układu mięśniowo-szkieletowego porównywało małą dawkę ketaminy podawanej we wlewie podskórnym (0,1 mg/kg/h) z przerywaną dożylną morfiną (0,1 mg/kg dożylnie co 4 godziny) i wykazało lepsze uśmierzanie bólu, mniej sedacji i mniej nudności i wymiotów przy wlewie ketaminy niż przy przerywanym wlewie morfiny. Ponadto żaden z pacjentów z grupy ketaminy nie wymagał dodatkowej analgezji (4). W prospektywnym, randomizowanym badaniu porównano dwa schematy leczenia przeciwbólowego, morfinę z ketaminą (grupa K) lub morfinę z placebo (grupa P) w przypadku ciężkiego ostrego bólu u 73 pacjentów po urazach z wynikiem w wizualnej skali analogowej (VAS) co najmniej 60/100. Morfinę podawano w dawce 0,1 mg/kg; pacjenci z grupy K otrzymali 0,2 mg/kg dożylnie ketaminy w ciągu 10 minut, podczas gdy pacjenci z grupy P otrzymywali izotoniczny roztwór chlorku sodu. Wyniki wykazały porównywalną zmianę wyniku VAS po 30 minutach (34 mm (K) vs. 39 mm (P)), ale zmniejszone spożycie morfiny w grupie ketaminy (0,14 mg/kg (K) vs 0,2 mg/kg (P)) (5).

Przeglądowa analiza wykresów 35 pacjentów na SOR otrzymujących małą dawkę ketaminy w dawkach 0,1 mg-0,6 mg/kg oprócz dożylnej morfiny wykazała zmniejszenie natężenia bólu u 54% pacjentów poprzez udokumentowane 3-punktowe zmniejszenie bólu na 10-punktowym skala. Dawki ketaminy wahały się od 5 mg do 35 mg, z medianą dawki 10 mg i średnią dawką 15,7 mg. Ponadto tylko u jednego pacjenta wystąpiła krótkotrwała reakcja dysforyczna, która nie wymagała interwencji (6).

Hipoteza: Dożylne podanie subdysocjacyjnej dawki ketaminy w dawce 0,3 mg/kg jest lepsze od dożylnej morfiny w dawce 0,1 mg/kg w leczeniu umiarkowanego i ciężkiego bólu ostrego u pacjentów zgłaszających się na SOR.

Metody: Prospektywne, randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą oceniające i porównujące działanie przeciwbólowe dożylnej ketaminy podawanej w dawkach subdysocjacyjnych: 0,3 mg/kg podawane przez 10 minut z dożylną morfiną podawaną w dawce 0,1 mg/kg jako pojedynczy IVP.

Opis: Po przeprowadzeniu segregacji pacjenta zostanie oceniona początkowa ocena bólu, a podana waga pacjenta zostanie zapisana w tabeli. Pacjenci zostaną następnie poddani wstępnej ocenie przez lekarza prowadzącego oddział ratunkowy i po uznaniu ich za kwalifikujących się do badania (uznanego przez lekarza prowadzącego za uzasadniającego podanie dożylnego środka przeciwbólowego) pacjent zostanie losowo przydzielony do grupy otrzymującej morfinę w dawce 0,1 mg/kg podawanej jako IVP lub ketamina w dawce 0,3 mg/podawana jako IVP. Oznaki życiowe pacjentów będą rejestrowane podczas segregacji, na początku badania i 15, 30, 60, 90, 120 minut po podaniu. Pacjenci zostaną umieszczeni na monitorze i będą rejestrowane ciągłe pulsoksymetrie (nasycenie tlenem), ciśnienie krwi, częstość akcji serca i częstość oddechów. Porównamy skuteczność jako różnicę między 2 grupami w uśmierzaniu bólu od wartości wyjściowej (przy segregacji) do 30 minut po podaniu środka przeciwbólowego. Podstawowym wynikiem jest różnica między dwiema grupami w łagodzeniu bólu po 30 minutach. Drugorzędnym skutkiem są skutki uboczne. Porównamy profil bezpieczeństwa każdego leku przeciwbólowego pod kątem występowania niedociśnienia, depresji oddechowej, nudności i wymiotów, świądu, konieczności zastosowania opioidowego środka odwracającego (nalokson), tachykardii, skurczu krtani, nadmiernego ślinienia, zawrotów głowy, pobudzenia oraz zapotrzebowania na benzodiazepiny (midazolam). ) podawanie w przypadku wystąpienia objawowych objawów reakcji wylęgowej. Wszystkie dane będą wprowadzane i analizowane przez SPSS. Analizy danych będą obejmować rozkłady częstości i analizę ANOVA w celu oceny różnic w wynikach bólu między grupami w różnych punktach czasowych. Wszyscy pacjenci zostaną poddani analizie z zamiarem leczenia. Jednak analiza podgrupy zostanie przeprowadzona dla każdej często występującej reakcji lub zdarzenia związanego z pojawieniem się.