Låg dos ketamin kontra morfin för måttlig till svår smärta på akutmottagningen

Motivering: Opioider är traditionellt accepterade som en hörnsten i akut smärtbehandling på akutmottagningen (ED). Morfin är ett av de mest använda parenterala opioidanalgetika vars initiala dos på 0,1 mg/kg har undersökts och rekommenderats för kontroll av svår akut smärta i ED. Emellertid är intravenös administrering av opioider förknippad med följande biverkningar: hypotoni, andningsdepression, yrsel, klåda och illamående. Hos patienter med redan existerande njur- och/eller leverinsufficiens kan dessa effekter dessutom vara uttalade och kräver ingrepp. Således skulle administrering av ett ekvipotent analgetikum som inte orsakar hypotoni och andningsdepression förbättra patientsäkerheten i ED.

Ketamin är en icke-kompetitiv N-metyl D-aspartat (NMDA) receptorantagonist som blockerar frisättningen av den excitatoriska signalsubstansen glutamat och ger anestesi, minnesförlust och analgesi tack vare minskande central sensibilisering och "wind-up" fenomen. På grund av sin höga lipidlöslighet passerar ketamin snabbt blod-hjärnbarriären, ger snabbt insättande verkan (toppkoncentrationen vid uppnås 1 minut efter IVP) och snabb återhämtning till baslinjen (verkanstid 5-15 minuter efter IVP) (1 ). När det ges i subdissociativa doser på 0,1-0,5 mg/kg, antingen som tillägg till opioidanalgetikum eller som solomedel, ger ketamin god analgesi samtidigt som luftvägarnas öppenhet, ventilation och kardiovaskulär stabilitet bevaras (2). Dessutom kan en liten dos ketamin öka den analgetiska styrkan hos opioider och därmed minska deras doseringsbehov (3). Baserat på ovannämnda fakta erbjuder ketamin ett attraktivt alternativ för att tillhandahålla säker och bekväm smärtkontroll för patienter i akuten.

En dubbelblind studie med 40 vuxna patienter med akut muskuloskeletalt trauma jämförde lågdos ketamin administrerat genom subkutan infusion (0,1 mg/kg/h) med intermittent intravenöst morfin (0,1 mg/kg IV var fjärde timme) och visade bättre smärtlindring, mindre sedering och mindre illamående och kräkningar med ketamininfusion än med intermittent morfin. Dessutom behövde ingen av patienterna i ketamingruppen kompletterande analgesi (4). En prospektiv, randomiserad studie jämförde två analgetiska regimer, morfin med ketamin (K-grupp) eller morfin med placebo (P-grupp) för svår akut smärta hos 73 traumapatienter med en visuell analog skala (VAS) poäng på minst 60/100. Morfin administrerades med 0,1 mg/kg; patienter i K-gruppen fick 0,2 mg/kg intravenöst ketamin under 10 minuter medan patienter i P-gruppen fick isotonisk natriumkloridlösning. Resultaten visade jämförbar förändring i VAS-poäng vid 30 minuter (34 mm (K) vs. 39 mm (P)) men minskad morfinkonsumtion i ketamingruppen (0,14 mg/kg (K) vs 0,2 mg/kg (P)) (5).

En kartöversiktsanalys av 35 ED-patienter som fick lågdos ketamin i doser 0,1-0,6 mg/kg utöver intravenöst morfin visade en minskning av smärtintensiteten för 54 % av patienterna med en dokumenterad 3-punkts smärtminskning på 10 punkter skala. Ketamindoserna varierade från 5 mg till 35 mg med mediandos på 10 mg och medeldos på 15,7 mg. Dessutom hade endast en patient en kort dysforisk reaktion som inte krävde intervention (6).

Hypotes: Intravenös administrering av subdissociativ dos ketamin vid 0,3 mg/kg är överlägsen intravenöst morfin vid 0,1 mg/kg vid behandling av måttlig och svår akut smärta hos patienter som upplever ED.

Metoder: Prospektiv, randomiserad, dubbelblind studie som utvärderar och jämför analgetisk effekt av intravenöst ketamin administrerat i subdissociativa doser: 0,3 mg/kg givet under 10 minuter med intravenöst morfin givet vid 0,1 mg/kg som engångs IVP.

Beskrivning: När patienten har triagerats kommer en initial smärtpoäng att bedömas och patientens angivna vikt kommer att registreras i diagrammet. Patienterna kommer sedan att ha en första utvärdering av en behandlande akutmottagningsläkare och när den väl befunnits vara kvalificerad för studien (bedöms av behandlande läkare för att motivera administrering av intravenös analgesi) kommer patienten att randomiseras till att få antingen morfin i 0,1 mg/kg givet som IVP eller ketamin vid 0,3 mg/givet som IVP. Patienternas vitala tecken kommer att registreras vid triage, i början av studien och 15, 30, 60, 90, 120 minuter efter administrering. Patienterna kommer att placeras på en monitor och kontinuerlig pulsoximetri (syremättnad), blodtryck, hjärtfrekvens och andningsfrekvens kommer att registreras. Vi kommer att jämföra effekt som en skillnad mellan 2 grupper i smärtlindring från baslinjen (vid triage) till 30 minuter efter analgetisk administrering. Det primära resultatet är skillnaden mellan 2 grupper i smärtlindring efter 30 minuter. Det sekundära resultatet är biverkningar. Vi kommer att jämföra säkerhetsprofilen för varje analgetikum med avseende på förekomst av hypotoni, andningsdepression, illamående och kräkningar, klåda, behov av ett opioidreverserande medel (naloxon), takykardi, laryngospasm, hypersalivation, yrsel, agitation och behov av bensodiazepiner (midazolam). ) administrering för symtomatiska tecken på uppkomstreaktion. All data kommer att matas in och analyseras via SPSS. Dataanalyser kommer att innefatta frekvensfördelningar och ANOVA för att bedöma skillnaden i smärtpoäng mellan grupperna vid olika tidpunkter. Alla patienter kommer att analyseras med en intention to treat-analys. En undergruppsanalys kommer dock att göras för varje uppkomstreaktion eller händelse som inträffar ofta.