Kétamine à faible dose versus morphine pour la douleur modérée à sévère au service des urgences

Justification : Les opioïdes sont traditionnellement acceptés comme pierre angulaire de la gestion de la douleur aiguë au service des urgences (SU). La morphine est l'un des analgésiques opioïdes parentéraux les plus couramment utilisés dont la dose initiale de 0,1 mg/kg a fait l'objet de recherches approfondies et a été recommandée pour le contrôle de la douleur aiguë sévère à l'urgence. Cependant, l'administration intraveineuse d'opioïdes est associée aux effets secondaires suivants : hypotension, dépression respiratoire, étourdissements, prurit et nausées. De plus, chez les patients présentant une insuffisance rénale et/ou hépatique préexistante, ces effets peuvent être prononcés et nécessiter des interventions. Ainsi, l'administration d'un analgésique équipotent qui ne cause pas d'hypotension et de dépression respiratoire améliorerait la sécurité des patients aux urgences.

La kétamine est un antagoniste non compétitif des récepteurs N-méthyl D-aspartate (NMDA) qui bloque la libération du glutamate, un neurotransmetteur excitateur, et procure une anesthésie, une amnésie et une analgésie en raison de la diminution de la sensibilisation centrale et du phénomène de « liquidation ». En raison de sa solubilité élevée dans les lipides, la kétamine traverse rapidement la barrière hémato-encéphalique, fournit un début d'action rapide (la concentration maximale est atteinte 1 minute après l'IVP) et une récupération rapide à la ligne de base (durée d'action 5 à 15 minutes après l'IVP) (1 ). Lorsqu'elle est administrée à des doses sous-dissociatives de 0,1 à 0,5 mg/kg, soit en complément d'un analgésique opioïde, soit en tant qu'agent seul, la kétamine fournit une bonne analgésie tout en préservant la perméabilité des voies respiratoires, la ventilation et la stabilité cardiovasculaire (2). De plus, une petite dose de kétamine peut augmenter la puissance analgésique des opioïdes, diminuant ainsi leurs besoins en dosage (3). Sur la base des faits susmentionnés, la kétamine offre une option attrayante pour fournir un contrôle de la douleur sûr et pratique aux patients des urgences.

Un essai en double aveugle de 40 patients adultes présentant un traumatisme musculo-squelettique aigu a comparé la kétamine à faible dose administrée par perfusion sous-cutanée (0,1 mg/kg/h) à la morphine intraveineuse intermittente (0,1 mg/kg IV toutes les 4 heures) et a démontré un meilleur soulagement de la douleur, moins de sédation et moins de nausées et de vomissements avec la perfusion de kétamine qu'avec la morphine intermittente. De plus, aucun des patients du groupe kétamine n'a eu besoin d'analgésie supplémentaire (4). Un essai prospectif randomisé a comparé deux régimes analgésiques, la morphine à la kétamine (groupe K) ou la morphine à un placebo (groupe P) pour la douleur aiguë sévère chez 73 patients traumatisés avec un score d'échelle visuelle analogique (EVA) d'au moins 60/100. La morphine a été administrée à raison de 0,1 mg/kg ; les patients du groupe K ont reçu 0,2 mg/kg de kétamine par voie intraveineuse pendant 10 minutes tandis que les patients du groupe P ont reçu une solution isotonique de chlorure de sodium. Les résultats ont montré un changement comparable du score VAS à 30 minutes (34 mm (K) contre 39 mm (P)) mais une réduction de la consommation de morphine dans le groupe kétamine (0,14 mg/kg (K) contre 0,2 mg/kg (P)) (5).

Une analyse des dossiers de 35 patients du service d'urgence recevant de la kétamine à faible dose à des doses de 0,1 mg à 0,6 mg/kg en plus de la morphine intraveineuse a démontré une diminution de l'intensité de la douleur pour 54 % des patients par une diminution documentée de la douleur de 3 points sur une échelle de 10 points. escalader. Les doses de kétamine variaient de 5 mg à 35 mg avec une dose médiane de 10 mg et une dose moyenne de 15,7 mg. De plus, un seul patient a eu une brève réaction dysphorique qui n'a pas nécessité d'intervention (6).

Hypothèse : L'administration intraveineuse d'une dose subdissociative de kétamine à 0,3 mg/kg est supérieure à la morphine intraveineuse à 0,1 mg/kg dans le traitement de la douleur aiguë modérée et sévère chez les patients se présentant à l'urgence.

Méthodes : Essai prospectif, randomisé, en double aveugle évaluant et comparant l'effet analgésique de la kétamine intraveineuse administrée à des doses sous-dissociatives : 0,3 mg/kg administré pendant 10 minutes avec de la morphine intraveineuse administrée à 0,1 mg/kg en tant que IVP unique.

Description : Une fois le patient trié, un score de douleur initial sera évalué et le poids indiqué du patient sera enregistré dans le dossier. Les patients subiront ensuite une évaluation initiale par un médecin traitant des urgences et une fois jugés éligibles pour l'étude (considérés par le médecin traitant comme justifiant l'administration d'une analgésie intraveineuse), les patients seront randomisés pour recevoir soit de la morphine à 0,1 mg/kg administrée en IVP, soit kétamine à 0,3 mg/administrée comme IVP. Les signes vitaux des patients seront enregistrés au triage, au début de l'étude et à 15, 30, 60, 90, 120 minutes après l'administration. Les patients seront placés sur un moniteur et une oxymétrie de pouls continue (saturation en oxygène), la pression artérielle, la fréquence cardiaque et la fréquence respiratoire seront enregistrées. Nous comparerons l'efficacité en tant que différence entre 2 groupes dans le soulagement de la douleur à partir de la ligne de base (au triage) jusqu'à 30 minutes après l'administration de l'analgésique. Le résultat principal est la différence entre 2 groupes dans le soulagement de la douleur à 30 minutes. Le résultat secondaire est les effets secondaires. Nous comparerons le profil d'innocuité de chaque analgésique en ce qui concerne l'incidence de l'hypotension, de la dépression respiratoire, des nausées et des vomissements, du prurit, du besoin d'un agent d'inversion des opioïdes (naloxone), de la tachycardie, du laryngospasme, de l'hypersalivation, des étourdissements, de l'agitation et du besoin de benzodiazépines (midazolam ) administration pour preuve symptomatique d'une réaction d'émergence. Toutes les données seront saisies et analysées via SPSS. Les analyses de données comprendront des distributions de fréquence et une ANOVA pour évaluer une différence dans les scores de douleur entre les groupes à différents moments. Tous les patients seront analysés avec une analyse en intention de traiter. Cependant, une analyse de sous-groupe sera effectuée pour toute réaction ou événement d'émergence qui se produit souvent.