Lage dosis ketamine versus morfine voor matige tot ernstige pijn op de afdeling spoedeisende hulp

Achtergrond: Opioïden worden traditioneel geaccepteerd als een hoeksteen van acuut pijnbeheer op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH). Morfine is een van de meest gebruikte parenterale opioïde analgetica waarvan de aanvangsdosis van 0,1 mg/kg uitgebreid is onderzocht en aanbevolen voor de beheersing van ernstige acute pijn op de SEH. Intraveneuze toediening van opioïden gaat echter gepaard met de volgende bijwerkingen: hypotensie, ademhalingsdepressie, duizeligheid, jeuk en misselijkheid. Bovendien kunnen deze effecten bij patiënten met reeds bestaande nier- en/of leverinsufficiëntie uitgesproken zijn en interventies vereisen. De toediening van een equipotent analgeticum dat geen hypotensie en ademhalingsdepressie veroorzaakt, zou dus de veiligheid van de patiënt op de SEH vergroten.

Ketamine is een niet-competitieve N-methyl-D-aspartaat (NMDA)-receptorantagonist die de afgifte van de prikkelende neurotransmitter glutamaat blokkeert en zorgt voor anesthesie, geheugenverlies en analgesie dankzij afnemende centrale sensitisatie en "wind-up"-fenomeen. Vanwege de hoge vetoplosbaarheid passeert ketamine snel de bloed-hersenbarrière, zorgt voor een snel begin van de werking (piekconcentratie wordt 1 minuut na IVP bereikt) en herstelt snel naar de uitgangswaarde (werkingsduur 5-15 minuten na IVP) (1 ). Bij toediening in subdissociatieve doses van 0,1-0,5 mg/kg, hetzij als aanvulling op opioïde analgeticum, hetzij als solo-agens, zorgt ketamine voor een goede analgesie terwijl de doorgankelijkheid van de luchtwegen, de ventilatie en de cardiovasculaire stabiliteit behouden blijven (2). Bovendien kan een kleine dosis ketamine de pijnstillende kracht van opioïden verhogen, waardoor hun doseringsvereisten afnemen (3). Op basis van de bovengenoemde feiten biedt ketamine een aantrekkelijke optie voor het bieden van veilige en gemakkelijke pijnbestrijding voor patiënten op de SEH.

Een dubbelblind onderzoek met 40 volwassen patiënten met acuut musculoskeletaal trauma vergeleek een lage dosis ketamine toegediend via subcutane infusie (0,1 mg/kg/uur) met intermitterende intraveneuze morfine (0,1 mg/kg IV elke 4 uur) en toonde betere pijnverlichting, minder sedatie en minder misselijkheid en braken met ketamine-infusie dan met intermitterende morfine. Bovendien had geen van de patiënten in de ketaminegroep aanvullende analgesie nodig (4). Een prospectieve, gerandomiseerde studie vergeleek twee pijnstillende regimes, morfine met ketamine (K-groep) of morfine met placebo (P-groep) voor ernstige acute pijn bij 73 traumapatiënten met een visuele analoge schaal (VAS)-score van ten minste 60/100. Morfine werd toegediend met 0,1 mg/kg; patiënten in de K-groep kregen 0,2 mg/kg intraveneuze ketamine gedurende 10 minuten, terwijl patiënten in de P-groep een isotone natriumchloride-oplossing kregen. De resultaten toonden een vergelijkbare verandering in de VAS-score na 30 minuten (34 mm (K) versus 39 mm (P)) maar verminderde morfineconsumptie in de ketaminegroep (0,14 mg/kg (K) versus 0,2 mg/kg (P)). (5).

Een overzichtsanalyse van 35 ED-patiënten die een lage dosis ketamine kregen in doses van 0,1 mg - 0,6 mg/kg naast intraveneuze morfine toonde een afname van de pijnintensiteit aan voor 54% van de patiënten door een gedocumenteerde 3-punts pijnvermindering op een 10-punts schaal. De ketaminedoses varieerden van 5 mg tot 35 mg met een mediane dosis van 10 mg en een gemiddelde dosis van 15,7 mg. Bovendien had slechts één patiënt een kortstondige dysfore reactie waarvoor geen interventie nodig was (6).

Hypothese: Intraveneuze toediening van een subdissociatieve dosis ketamine van 0,3 mg/kg is superieur aan intraveneuze morfine van 0,1 mg/kg bij de behandeling van matige en ernstige acute pijn bij patiënten die zich op de SEH presenteren.

Methoden: Prospectieve, gerandomiseerde, dubbelblinde studie ter evaluatie en vergelijking van het analgetische effect van intraveneuze ketamine toegediend in subdissociatieve doses: 0,3 mg/kg toegediend gedurende 10 minuten met intraveneuze morfine toegediend in een dosis van 0,1 mg/kg als een enkele IVP.

Beschrijving: Zodra de patiënt is getriaged, wordt een initiële pijnscore beoordeeld en wordt het opgegeven gewicht van de patiënt in de grafiek genoteerd. Patiënten zullen dan een eerste evaluatie ondergaan door een behandelend SEH-arts en zodra is vastgesteld dat ze in aanmerking komen voor de studie (door de behandelend arts beschouwd als een rechtvaardiging voor toediening van intraveneuze analgesie), zal de patiënt worden gerandomiseerd om ofwel morfine van 0,1 mg / kg toegediend als IVP te krijgen of ketamine bij 0,3 mg/gegeven als IVP. De vitale functies van de patiënt worden geregistreerd bij triage, aan het begin van het onderzoek en 15, 30, 60, 90, 120 minuten na toediening. Patiënten worden op een monitor geplaatst en continue pulsoximetrie (zuurstofverzadiging), bloeddruk, hartslag en ademhalingsfrequentie worden geregistreerd. We zullen de werkzaamheid vergelijken als een verschil tussen 2 groepen in pijnverlichting vanaf de basislijn (bij triage) tot 30 minuten na toediening van de pijnstiller. De primaire uitkomstmaat is het verschil tussen 2 groepen in pijnverlichting na 30 minuten. Het secundaire resultaat zijn bijwerkingen. We zullen het veiligheidsprofiel van elk analgeticum vergelijken met betrekking tot de incidentie van hypotensie, ademhalingsdepressie, misselijkheid en braken, pruritus, behoefte aan een opioïdomkeermiddel (naloxon), tachycardie, laryngospasme, speekselvloed, duizeligheid, agitatie en behoefte aan benzodiazepinen (midazolam). ) toediening voor symptomatisch bewijs van opkomstreactie. Alle gegevens worden via SPSS ingevoerd en geanalyseerd. Gegevensanalyses omvatten frequentieverdelingen en ANOVA om een ​​verschil in pijnscores tussen de groepen op verschillende tijdstippen te beoordelen. Alle patiënten worden geanalyseerd met een intent-to-treat-analyse. Er zal echter een subgroepanalyse worden uitgevoerd voor elke opkomstreactie of gebeurtenis die vaak voorkomt.