Alacsony dózisú ketamin versus morfium mérsékelt és súlyos fájdalomra a sürgősségi osztályon

Indoklás: Az opioidokat hagyományosan az akut fájdalomcsillapítás sarokköveként fogadják el a Sürgősségi Osztályon (ED). A morfin az egyik leggyakrabban használt parenterális opioid fájdalomcsillapító, amelynek 0,1 mg/kg-os kezdeti dózisát alaposan kutatták és javasolták súlyos akut fájdalom kezelésére ED-ben. Az opioidok intravénás beadása azonban a következő mellékhatásokkal jár: hipotenzió, légzésdepresszió, szédülés, viszketés és hányinger. Ezenkívül a már meglévő vese- és/vagy májelégtelenségben szenvedő betegeknél ezek a hatások kifejezettek lehetnek, és beavatkozást igényelhetnek. Így egy ekvipotens fájdalomcsillapító beadása, amely nem okoz hipotenziót és légzésdepressziót, növelné a betegek biztonságát az ED-ben.

A ketamin egy nem kompetitív N-metil-D-aszpartát (NMDA) receptor antagonista, amely blokkolja a serkentő neurotranszmitter glutamát felszabadulását, és érzéstelenítést, amnéziát és fájdalomcsillapítást biztosít a központi szenzibilizáció és a "wind-up" jelenség csökkenése révén. Magas lipidoldékonyságának köszönhetően a ketamin gyorsan átjut a vér-agy gáton, gyors hatáskezdetet biztosít (a csúcskoncentrációt 1 perccel az IVP után éri el) és a kiindulási értékhez való gyors helyreállítást (a hatás időtartama 5-15 perccel az IVP után) (1) ). Ha 0,1-0,5 mg/kg szubdiszociatív dózisban adják, akár opioid fájdalomcsillapító kiegészítéseként, akár egyéni szerként, a ketamin jó fájdalomcsillapítást biztosít, miközben megőrzi a légutak átjárhatóságát, a szellőzést és a kardiovaszkuláris stabilitást (2). Ezenkívül egy kis adag ketamin növelheti az opioidok fájdalomcsillapító hatását, így csökkenhet az adagolási igényük (3). A fent említett tények alapján a ketamin vonzó lehetőséget kínál biztonságos és kényelmes fájdalomcsillapításra az ED-ben lévő betegek számára.

Egy 40, akut mozgásszervi traumán átesett felnőtt beteg bevonásával végzett kettős-vak vizsgálatban a szubkután infúzióban adott alacsony dózisú ketamint (0,1 mg/kg/óra) összehasonlították az intermittáló intravénás morfinnal (0,1 mg/ttkg IV 4 óránként), és jobb fájdalomcsillapítást mutattak ki. kevesebb szedáció és kevesebb hányinger és hányás a ketamin infúzióval, mint az időszakos morfium esetén. Ezen túlmenően, a ketamin-csoportba tartozó betegek egyikének sem volt szüksége kiegészítő fájdalomcsillapításra (4). Egy prospektív, randomizált vizsgálatban két fájdalomcsillapító sémát, a morfiumot ketaminnal (K-csoport) vagy a morfiumot és a placebót (P-csoport) hasonlították össze 73 traumás betegen, akiknél a vizuális analóg skála (VAS) pontszáma legalább 60/100 volt. A morfint 0,1 mg/kg dózisban adtuk be; a K csoportba tartozó betegek 0,2 mg/kg intravénás ketamint kaptak 10 perc alatt, míg a P csoportba tartozó betegek izotóniás nátrium-klorid oldatot kaptak. Az eredmények összehasonlítható változást mutattak a VAS-pontszámban 30 perc után (34 mm (K) vs. 39 mm (P)), de csökkent a morfiumfogyasztás a ketamin csoportban (0,14 mg/kg (K) vs. 0,2 mg/kg (P)). (5).

Egy 35 ED-beteg, akik intravénás morfium mellett alacsony dózisú ketamint kaptak 0,1-0,6 mg/kg dózisban, diagram áttekintése a betegek 54%-ánál a fájdalom intenzitásának csökkenését mutatta ki 10 pontos 3 pontos fájdalomcsökkenéssel. skála. A ketamin dózisok 5 mg és 35 mg között változtak, a medián dózis 10 mg és az átlagos dózis 15,7 mg. Ezen túlmenően csak egy betegnél jelentkezett olyan rövid ideig tartó diszforiás reakció, amely nem igényelt beavatkozást (6).

Hipotézis: A 0,3 mg/ttkg-os szubdiszociatív dózisú ketamin intravénás beadása jobb, mint az intravénás morfium 0,1 mg/ttkg-ban a mérsékelt és súlyos akut fájdalom kezelésében az ED-ben jelentkező betegeknél.

Módszerek: Prospektív, randomizált, kettős vak vizsgálat, amely az intravénás ketamin fájdalomcsillapító hatását értékeli és összehasonlítja szubdisszociatív dózisokban: 0,3 mg/ttkg 10 perc alatt adva intravénás morfinnal 0,1 mg/ttkg egyszeri IVP-ként.

Leírás: Miután a beteget besorolták, a rendszer felméri a kezdeti fájdalompontszámot, és a beteg testsúlyát rögzíti a diagramon. A betegeket ezt követően egy kezelőorvos előzetesen kiértékeli, és miután alkalmasnak találta a vizsgálatra (a kezelőorvos úgy ítéli meg, hogy intravénás fájdalomcsillapítás beadása indokolt), a betegeket véletlenszerűen besorolják arra, hogy vagy 0,1 mg/kg morfiumot kapjanak IVP-ként, vagy ketamin 0,3 mg/IVP-ként adva. A betegek életjeleit osztályozáskor, a vizsgálat elején és a beadást követően 15, 30, 60, 90, 120 perccel rögzítik. A betegeket monitorra helyezik, és folyamatos pulzoximetriát (oxigén szaturáció), vérnyomást, pulzusszámot és légzésszámot rögzítenek. Összehasonlítjuk a hatékonyságot a fájdalomcsillapítás 2 csoportja közötti különbségeként a kiindulási értéktől (triage) és 30 perccel a fájdalomcsillapító beadás után. Az elsődleges eredmény a két csoport közötti különbség a fájdalomcsillapításban 30 perc után. A másodlagos kimenetel a mellékhatások. Összehasonlítjuk az egyes fájdalomcsillapítók biztonsági profilját a hipotenzió, légzésdepresszió, hányinger és hányás, viszketés, opioid visszafordító szer (naloxon) szükségessége, tachycardia, laryngospasmus, fokozott nyálfolyás, szédülés, izgatottság és benzodiazepinek (midazolam) előfordulása tekintetében. ). Az összes adat SPSS-en keresztül kerül bevitelre és elemzésre. Az adatok elemzése magában foglalja a gyakorisági eloszlást és az ANOVA-t, hogy felmérje a fájdalompontszámok különbségét a csoportok között különböző időpontokban. Az összes beteget a kezelési szándékkal elemzik. Mindazonáltal minden gyakran előforduló felbukkanási reakció vagy esemény esetében alcsoport-elemzést kell végezni.