Pieniannoksinen ketamiini versus morfiini kohtalaiseen tai vaikeaan kipuun ensiapuosastolla

Perustelut: Opioidit on perinteisesti hyväksytty akuutin kivun hallinnan kulmakiveksi ensiapuosastolla (ED). Morfiini on yksi yleisimmin käytetyistä parenteraalisista opioidikipulääkkeistä, jonka aloitusannos 0,1 mg/kg on laajasti tutkittu ja suositeltu vaikean akuutin kivun hallintaan ED:ssä. Opioidien suonensisäiseen antoon liittyy kuitenkin seuraavia sivuvaikutuksia: hypotensio, hengityslama, huimaus, kutina ja pahoinvointi. Lisäksi potilailla, joilla on aiempaa munuaisten ja/tai maksan vajaatoiminta, nämä vaikutukset voivat olla voimakkaita ja vaatia toimenpiteitä. Siten sellaisen ekvipotentin analgeetin antaminen, joka ei aiheuta hypotensiota ja hengityslamaa, parantaisi potilaan turvallisuutta ED:ssä.

Ketamiini on ei-kilpaileva N-metyyli-D-aspartaatti (NMDA) -reseptorin antagonisti, joka estää kiihottavan välittäjäaineen glutamaatin vapautumisen ja tarjoaa anestesian, muistinmenetyksen ja analgesia vähentämällä keskusherkkyyttä ja "wind-up" -ilmiötä. Korkean rasvaliukoisuutensa ansiosta ketamiini läpäisee nopeasti veri-aivoesteen, saa aikaan nopean vaikutuksen alkamisen (huippupitoisuus saavutetaan 1 minuutin kuluttua IVP:stä) ja nopean palautumisen lähtötasolle (vaikutuksen kesto 5-15 minuuttia IVP:n jälkeen) (1) ). Kun ketamiinia annetaan subdissosiatiivisina annoksina 0,1–0,5 mg/kg, joko opioidikipulääkkeen lisänä tai yksinään, ketamiini tarjoaa hyvän kivunlievityksen säilyttäen samalla hengitysteiden avoimuuden, ventilaation ja kardiovaskulaarisen vakauden (2). Lisäksi pieni annos ketamiinia voi lisätä opioidien analgeettista tehoa, mikä vähentää niiden annostarvetta (3). Edellä mainittujen tosiseikkojen perusteella ketamiini tarjoaa houkuttelevan vaihtoehdon turvallisen ja kätevän kivunhallinnan tarjoamiseksi päihdepotilaille.

Kaksoissokkotutkimuksessa 40 aikuispotilaalla, joilla oli akuutti tuki- ja liikuntaelinvaurio, verrattiin pieniannoksista ketamiinia ihonalaisena infuusiona (0,1 mg/kg/h) jaksoittaiseen suonensisäiseen morfiiniin (0,1 mg/kg IV joka 4. tunti) ja osoitti parempaa kivunlievitystä. vähemmän sedaatiota ja vähemmän pahoinvointia ja oksentelua ketamiini-infuusiolla kuin jaksoittaisella morfiinilla. Lisäksi yksikään ketamiiniryhmän potilaista ei tarvinnut ylimääräistä analgesiaa (4). Prospektiivisessa, satunnaistetussa tutkimuksessa verrattiin kahta analgeettista hoito-ohjelmaa, morfiinia ketamiinin kanssa (K-ryhmä) tai morfiinia plaseboon (P-ryhmä) vakavaan akuuttiin kipuun 73 traumapotilaalla, joiden visuaalisen analogisen asteikon (VAS) pistemäärä oli vähintään 60/100. Morfiinia annettiin 0,1 mg/kg; K-ryhmän potilaat saivat 0,2 mg/kg suonensisäistä ketamiinia 10 minuutin aikana, kun taas P-ryhmän potilaat saivat isotonista natriumkloridiliuosta. Tulokset osoittivat vertailukelpoisen muutoksen VAS-pisteissä 30 minuutin kohdalla (34 mm (K) vs. 39 mm (P)), mutta vähensivät morfiinin kulutusta ketamiiniryhmässä (0,14 mg/kg (K) vs. 0,2 mg/kg (P)). (5).

Kaavion tarkasteluanalyysi 35 ED-potilaasta, jotka saivat pieniannoksista ketamiinia annoksina 0,1–0,6 mg/kg suonensisäisen morfiinin lisäksi, osoitti kivun voimakkuuden vähentymisen 54 %:lla potilaista dokumentoidulla 3 pisteen kivun vähenemisellä 10 pisteen kohdalla. mittakaavassa. Ketamiiniannokset vaihtelivat välillä 5–35 mg, mediaaniannoksen ollessa 10 mg ja keskiannoksen ollessa 15,7 mg. Lisäksi vain yhdellä potilaalla oli lyhyt dysforinen reaktio, joka ei vaatinut interventiota (6).

Hypoteesi: Suonensisäinen subdissosiatiivisen ketamiiniannoksen antaminen annoksella 0,3 mg/kg on parempi kuin suonensisäinen morfiini 0,1 mg/kg hoidettaessa kohtalaista ja vaikeaa akuuttia kipua potilailla, jotka hakeutuvat ED-potilaille.

Menetelmät: Prospektiivinen, satunnaistettu, kaksoissokkotutkimus, jossa arvioidaan ja verrataan suonensisäisen ketamiinin kipua lievittävää vaikutusta annettuna subdissosiatiivisina annoksina: 0,3 mg/kg annettuna 10 minuutin aikana ja suonensisäisen morfiinin kanssa 0,1 mg/kg yhtenä IVP:nä.

Kuvaus: Kun potilas on tutkittu, ensimmäinen kipupistemäärä arvioidaan ja potilaan ilmoitettu paino kirjataan taulukkoon. Sen jälkeen hoitava ED-lääkäri arvioi potilaat alustavasti, ja kun potilaat todetaan kelvollisiksi tutkimukseen (hoitava lääkäri katsoo oikeuttavan suonensisäisen analgesian antamisen), potilas satunnaistetaan saamaan joko morfiinia 0,1 mg/kg IVP:nä tai ketamiinia 0,3 mg/in IVP. Potilaiden elintoiminnot kirjataan triaasissa, tutkimuksen alussa ja 15, 30, 60, 90, 120 minuuttia annon jälkeen. Potilaat asetetaan monitorille ja jatkuva pulssioksimetria (happisaturaatio), verenpaine, syke ja hengitystaajuus tallennetaan. Vertailemme tehokkuutta kahden ryhmän välisenä erona kivunlievitykseen lähtötasosta (triage-vaiheessa) 30 minuuttiin analgeettisen annon jälkeen. Ensisijainen tulos on ero kahden ryhmän välillä kivunlievityksen suhteen 30 minuutin kohdalla. Toissijainen tulos on sivuvaikutuksia. Vertailemme kunkin kipulääkkeen turvallisuusprofiilia hypotension, hengityslaman, pahoinvoinnin ja oksentelun, kutinan, opioidireversaalin (naloksonin) tarpeen, takykardian, laryngospasmin, liiallisen syljenerityksen, huimauksen, kiihtyneisyyden ja bentsodiatsepiinien (midatsolaami) esiintyvyyden suhteen. ) anto reaktion oireenmukaiseksi osoittamiseksi. Kaikki tiedot syötetään ja analysoidaan SPSS:n kautta. Data-analyysit sisältävät frekvenssijakaumat ja ANOVA:n, jotta voidaan arvioida erot kipupisteissä ryhmien välillä eri ajankohtina. Kaikki potilaat analysoidaan tarkoituksena hoitaa analyysi. Alaryhmäanalyysi tehdään kuitenkin jokaiselle usein esiintyvälle reaktiolle tai tapahtumalle.