Ketamina a basso dosaggio contro morfina per il dolore da moderato a grave nel pronto soccorso

Razionale: Gli oppioidi sono tradizionalmente accettati come una pietra miliare della gestione del dolore acuto nel Dipartimento di Emergenza (DE). La morfina è uno degli analgesici oppioidi per via parenterale più comunemente usati, la cui dose iniziale di 0,1 mg/kg è stata ampiamente studiata e raccomandata per il controllo del dolore acuto grave nell'ED. Tuttavia, la somministrazione endovenosa di oppioidi è associata ai seguenti effetti indesiderati: ipotensione, depressione respiratoria, vertigini, prurito e nausea. Inoltre, nei pazienti con insufficienza renale e/o epatica preesistente, questi effetti possono essere pronunciati e richiedere interventi. Pertanto, la somministrazione di un analgesico equipotente che non causi ipotensione e depressione respiratoria migliorerebbe la sicurezza del paziente in PS.

La ketamina è un antagonista del recettore N-metil D-aspartato (NMDA) non competitivo che blocca il rilascio del neurotrasmettitore eccitatorio glutammato e fornisce anestesia, amnesia e analgesia in virtù della diminuzione della sensibilizzazione centrale e del fenomeno "wind-up". Grazie alla sua elevata liposolubilità, la ketamina attraversa rapidamente la barriera emato-encefalica, fornisce una rapida insorgenza d'azione (il picco di concentrazione viene raggiunto 1 minuto dopo l'IVP) e un rapido recupero al basale (durata dell'azione 5-15 minuti dopo l'IVP) (1 ). Quando somministrata a dosi subdissociative di 0,1-0,5 mg/kg, in aggiunta all'analgesico oppioide o come agente singolo, la ketamina fornisce una buona analgesia preservando la pervietà delle vie aeree, la ventilazione e la stabilità cardiovascolare (2). Inoltre, una piccola dose di ketamina può aumentare la potenza analgesica degli oppioidi diminuendo così il loro fabbisogno di dosaggio (3). Sulla base dei fatti di cui sopra, la ketamina offre un'opzione interessante per fornire un controllo del dolore sicuro e conveniente per i pazienti in PS.

Uno studio in doppio cieco su 40 pazienti adulti con trauma muscoloscheletrico acuto ha confrontato la ketamina a basso dosaggio somministrata per infusione sottocutanea (0,1 mg/kg/h) con la morfina endovenosa intermittente (0,1 mg/kg EV ogni 4 ore) e ha dimostrato un migliore sollievo dal dolore, meno sedazione e meno nausea e vomito con l'infusione di ketamina rispetto alla morfina intermittente. Inoltre, nessuno dei pazienti nel gruppo ketamina ha richiesto analgesia supplementare (4). Uno studio prospettico randomizzato ha confrontato due regimi analgesici, morfina con ketamina (gruppo K) o morfina con placebo (gruppo P) per il dolore acuto grave in 73 pazienti traumatizzati con un punteggio della scala analogica visiva (VAS) di almeno 60/100. La morfina è stata somministrata a 0,1 mg/kg; i pazienti del gruppo K hanno ricevuto 0,2 mg/kg di ketamina per via endovenosa in 10 minuti, mentre i pazienti del gruppo P hanno ricevuto una soluzione isotonica di cloruro di sodio. I risultati hanno mostrato un cambiamento comparabile nel punteggio VAS a 30 minuti (34 mm (K) vs. 39 mm (P)) ma ha ridotto il consumo di morfina nel gruppo ketamina (0,14 mg/kg (K) vs 0,2 mg/kg (P)) (5).

Un'analisi di revisione della tabella di 35 pazienti con DE che ricevevano ketamina a basso dosaggio a dosi di 0,1 mg-0,6 mg/kg in aggiunta alla morfina per via endovenosa ha dimostrato una diminuzione dell'intensità del dolore per il 54% dei pazienti con una riduzione del dolore documentata di 3 punti su un 10 punti scala. Le dosi di ketamina variavano da 5 mg a 35 mg con una dose media di 10 mg e una dose media di 15,7 mg. Inoltre, solo un paziente ha avuto una breve reazione disforica che non ha richiesto intervento (6).

Ipotesi: la somministrazione endovenosa di una dose subdissociativa di ketamina a 0,3 mg/kg è superiore alla morfina endovenosa a 0,1 mg/kg nel trattamento del dolore acuto moderato e severo nei pazienti che si presentano al pronto soccorso.

Metodi: studio prospettico, randomizzato, in doppio cieco che valuta e confronta l'effetto analgesico della ketamina per via endovenosa somministrata in dosi sub-dissociative: 0,3 mg/kg somministrati in 10 minuti con morfina per via endovenosa somministrata a 0,1 mg/kg come singola IVP.

Descrizione: una volta che il paziente è stato classificato, verrà valutato un punteggio iniziale del dolore e il peso dichiarato del paziente verrà registrato nella tabella. I pazienti verranno quindi sottoposti a una valutazione iniziale da parte di un medico del pronto soccorso e una volta giudicati idonei per lo studio (ritenuto dal medico curante che giustifichi la somministrazione di analgesia endovenosa), il paziente verrà randomizzato a ricevere morfina a 0,1 mg / kg somministrata come IVP o ketamina a 0,3 mg/somministrato come IVP. I segni vitali dei pazienti verranno registrati al triage, all'inizio dello studio ea 15, 30, 60, 90, 120 minuti dopo la somministrazione. I pazienti verranno posizionati su un monitor e verranno registrati pulsossimetria continua (saturazione di ossigeno), pressione sanguigna, frequenza cardiaca e frequenza respiratoria. Confronteremo l'efficacia come differenza tra 2 gruppi nel sollievo dal dolore dal basale (al triage) a 30 minuti dopo la somministrazione dell'analgesico. L'esito primario è la differenza tra 2 gruppi nel sollievo dal dolore a 30 minuti. L'esito secondario sono gli effetti collaterali. Confronteremo il profilo di sicurezza di ciascun analgesico rispetto all'incidenza di ipotensione, depressione respiratoria, nausea e vomito, prurito, necessità di un agente di inversione degli oppioidi (naloxone), tachicardia, laringospasmo, ipersalivazione, vertigini, agitazione e necessità di benzodiazepine (midazolam ) somministrazione per evidenza sintomatica di reazione di emergenza. Tutti i dati verranno inseriti e analizzati tramite SPSS. Le analisi dei dati includeranno distribuzioni di frequenza e ANOVA per valutare una differenza nei punteggi del dolore tra i gruppi in vari punti temporali. Tutti i pazienti saranno analizzati con l'intento di trattare l'analisi. Tuttavia, verrà eseguita un'analisi di sottogruppo per qualsiasi reazione o evento di emergenza che si verifica spesso.