Dosis bajas de ketamina versus morfina para el dolor moderado a intenso en el departamento de emergencias

Justificación: Los opioides se aceptan tradicionalmente como la piedra angular del tratamiento del dolor agudo en el Departamento de Emergencias (SU). La morfina es uno de los analgésicos opioides parenterales más utilizados, cuya dosis inicial de 0,1 mg/kg se ha investigado ampliamente y recomendado para el control del dolor agudo intenso en el servicio de urgencias. Sin embargo, la administración intravenosa de opioides se asocia con los siguientes efectos secundarios: hipotensión, depresión respiratoria, mareos, prurito y náuseas. Además, en pacientes con insuficiencia renal y/o hepática preexistente, estos efectos pueden ser pronunciados y requerir intervenciones. Por lo tanto, la administración de un analgésico equipotente que no provoque hipotensión ni depresión respiratoria mejoraría la seguridad del paciente en el servicio de urgencias.

La ketamina es un antagonista del receptor de N-metil D-aspartato (NMDA) no competitivo que bloquea la liberación del neurotransmisor excitatorio glutamato y proporciona anestesia, amnesia y analgesia en virtud de la disminución de la sensibilización central y el fenómeno de "wind-up". Debido a su alta solubilidad en lípidos, la ketamina atraviesa rápidamente la barrera hematoencefálica, proporciona un inicio de acción rápido (la concentración máxima se alcanza 1 minuto después de la IVP) y una rápida recuperación al valor inicial (duración de la acción de 5 a 15 minutos después de la IVP) (1 ). Cuando se administra en dosis subdisociativas de 0,1-0,5 mg/kg, ya sea como complemento de un analgésico opioide o como agente único, la ketamina proporciona una buena analgesia al mismo tiempo que preserva la permeabilidad de las vías respiratorias, la ventilación y la estabilidad cardiovascular (2). Además, una pequeña dosis de ketamina puede aumentar la potencia analgésica de los opioides, disminuyendo así sus requisitos de dosificación (3). Con base en los hechos mencionados anteriormente, la ketamina ofrece una opción atractiva para proporcionar un control del dolor seguro y conveniente para los pacientes en el servicio de urgencias.

Un ensayo doble ciego de 40 pacientes adultos con trauma musculoesquelético agudo comparó ketamina en dosis bajas administradas por infusión subcutánea (0,1 mg/kg/h) con morfina intravenosa intermitente (0,1 mg/kg IV cada 4 horas) y demostró un mejor alivio del dolor, menos sedación y menos náuseas y vómitos con la infusión de ketamina que con la morfina intermitente. Además, ninguno de los pacientes del grupo de ketamina requirió analgesia suplementaria (4). Un ensayo prospectivo aleatorizado comparó dos regímenes analgésicos, morfina con ketamina (grupo K) o morfina con placebo (grupo P) para el dolor agudo intenso en 73 pacientes con traumatismos con una puntuación en la escala analógica visual (EVA) de al menos 60/100. La morfina se administró a 0,1 mg/kg; los pacientes del grupo K recibieron 0,2 mg/kg de ketamina intravenosa durante 10 minutos, mientras que los pacientes del grupo P recibieron solución isotónica de cloruro de sodio. Los resultados mostraron un cambio comparable en la puntuación VAS a los 30 minutos (34 mm (K) frente a 39 mm (P)), pero redujeron el consumo de morfina en el grupo de ketamina (0,14 mg/kg (K) frente a 0,2 mg/kg (P)) (5).

Un análisis de revisión de expedientes de 35 pacientes con urgencias que recibieron ketamina en dosis bajas de 0,1 mg a 0,6 mg/kg además de morfina intravenosa demostró una disminución en la intensidad del dolor en el 54 % de los pacientes mediante una disminución documentada del dolor de 3 puntos en una escala de 10 puntos. escala. Las dosis de ketamina oscilaron entre 5 mg y 35 mg con una dosis media de 10 mg y una dosis media de 15,7 mg. Además, solo un paciente tuvo una reacción disfórica breve que no requirió intervención (6).

Hipótesis: La administración intravenosa de dosis subdisociativa de ketamina a 0,3 mg/kg es superior a la morfina intravenosa a 0,1 mg/kg en el tratamiento del dolor agudo moderado y severo en pacientes que acuden al servicio de urgencias.

Métodos: ensayo prospectivo, aleatorizado, doble ciego, que evalúa y compara el efecto analgésico de la ketamina intravenosa administrada en dosis subdisociativas: 0,3 mg/kg administrados durante 10 minutos con morfina intravenosa administrada a 0,1 mg/kg como una única IVP.

Descripción: Una vez que se clasifica al paciente, se evaluará una puntuación de dolor inicial y el peso declarado del paciente se registrará en el gráfico. Luego, los pacientes tendrán una evaluación inicial por parte de un médico a cargo del servicio de urgencias y, una vez que se determine que son elegibles para el estudio (considerado por el médico tratante para justificar la administración de analgesia intravenosa), el paciente será aleatorizado para recibir morfina a 0,1 mg / kg administrada como IVP o ketamina a 0,3 mg/administrada como IVP. Los signos vitales de los pacientes se registrarán en el triaje, al comienzo del estudio ya los 15, 30, 60, 90, 120 minutos después de la administración. Se colocará a los pacientes en un monitor y se registrará la oximetría de pulso continua (saturación de oxígeno), la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria. Compararemos la eficacia como una diferencia entre 2 grupos en el alivio del dolor desde el inicio (en el triaje) hasta 30 minutos después de la administración del analgésico. El resultado primario es la diferencia entre 2 grupos en el alivio del dolor a los 30 minutos. El resultado secundario son los efectos secundarios. Compararemos el perfil de seguridad de cada analgésico con respecto a la incidencia de hipotensión, depresión respiratoria, náuseas y vómitos, prurito, necesidad de un agente de reversión de opioides (naloxona), taquicardia, laringoespasmo, hipersalivación, mareos, agitación y necesidad de benzodiazepinas (midazolam ) administración para evidencia sintomática de reacción de emergencia. Todos los datos serán ingresados ​​y analizados vía SPSS. Los análisis de datos incluirán distribuciones de frecuencia y ANOVA para evaluar una diferencia en las puntuaciones de dolor entre los grupos en varios puntos de tiempo. Todos los pacientes serán analizados con un análisis de intención de tratar. Sin embargo, se realizará un análisis de subgrupos para cualquier reacción de emergencia o evento que ocurra con frecuencia.