Nízká dávka ketaminu versus morfium pro středně silnou až silnou bolest na pohotovostním oddělení

Odůvodnění: Opioidy jsou tradičně přijímány jako základní kámen léčby akutní bolesti na oddělení urgentního příjmu (ED). Morfin je jedním z nejčastěji používaných parenterálních opioidních analgetik, jehož počáteční dávka 0,1 mg/kg byla rozsáhle zkoumána a doporučována pro kontrolu silné akutní bolesti při ED. Intravenózní podávání opioidů je však spojeno s následujícími vedlejšími účinky: hypotenze, respirační deprese, závratě, svědění a nevolnost. Navíc u pacientů s již existující renální a/nebo jaterní insuficiencí mohou být tyto účinky výrazné a vyžadovat zásah. Podání ekvipotentního analgetika, které nezpůsobuje hypotenzi a respirační depresi, by tedy zvýšilo bezpečnost pacienta při ED.

Ketamin je nekompetitivní antagonista N-methyl D-aspartátového (NMDA) receptoru, který blokuje uvolňování excitačního neurotransmiteru glutamátu a poskytuje anestezii, amnézii a analgezii díky snížení centrální senzibilizace a "wind-up" fenoménu. Vzhledem ke své vysoké rozpustnosti v lipidech ketamin rychle prochází hematoencefalickou bariérou, poskytuje rychlý nástup účinku (vrcholové koncentrace je dosaženo 1 minutu po IVP) a rychlé zotavení na výchozí hodnotu (trvání účinku 5–15 minut po IVP) (1 ). Pokud je ketamin podáván v subdisociativních dávkách 0,1–0,5 mg/kg, buď jako doplněk k opioidnímu analgetiku nebo jako samostatné činidlo, poskytuje dobrou analgezii při zachování průchodnosti dýchacích cest, ventilace a kardiovaskulární stability (2). Kromě toho může malá dávka ketaminu zvýšit analgetickou účinnost opioidů, a tím snížit jejich požadavky na dávkování (3). Na základě výše uvedených skutečností nabízí ketamin atraktivní možnost pro zajištění bezpečné a pohodlné kontroly bolesti pro pacienty s ED.

Dvojitě zaslepená studie u 40 dospělých pacientů s akutním muskuloskeletálním traumatem porovnávala nízkou dávku ketaminu podávanou subkutánní infuzí (0,1 mg/kg/h) s intermitentním intravenózním morfinem (0,1 mg/kg IV každé 4 hodiny) a prokázala lepší úlevu od bolesti, méně sedace a méně nevolnosti a zvracení u infuze ketaminu než u intermitentního morfinu. Navíc žádný z pacientů ve skupině s ketaminem nevyžadoval doplňkovou analgezii [4]. Prospektivní, randomizovaná studie porovnávala dva analgetické režimy, morfin s ketaminem (skupina K) nebo morfin s placebem (skupina P) pro těžkou akutní bolest u 73 pacientů s traumatem se skóre na vizuální analogové škále (VAS) alespoň 60/100. Morfin byl podáván v dávce 0,1 mg/kg; pacienti ve skupině K dostávali 0,2 mg/kg intravenózního ketaminu po dobu 10 minut, zatímco pacienti ve skupině P dostávali izotonický roztok chloridu sodného. Výsledky ukázaly srovnatelnou změnu skóre VAS po 30 minutách (34 mm (K) vs. 39 mm (P)), ale sníženou spotřebu morfinu ve skupině s ketaminem (0,14 mg/kg (K) vs 0,2 mg/kg (P)) (5).

Přehledová analýza grafu 35 pacientů s ED, kteří dostávali nízkou dávku ketaminu v dávkách 0,1 mg-0,6 mg/kg navíc k intravenóznímu morfinu, prokázala snížení intenzity bolesti u 54 % pacientů dokumentovaným 3bodovým snížením bolesti na 10bodovém měřítko. Dávky ketaminu se pohybovaly od 5 mg do 35 mg se střední dávkou 10 mg a průměrnou dávkou 15,7 mg. Kromě toho pouze jeden pacient měl krátkou dysforickou reakci, která nevyžadovala intervenci (6).

Hypotéza: Intravenózní podání subdisociativní dávky ketaminu v dávce 0,3 mg/kg je lepší než intravenózní morfin v dávce 0,1 mg/kg při léčbě středně těžké a těžké akutní bolesti u pacientů s ED.

Metody: Prospektivní, randomizovaná, dvojitě zaslepená studie hodnotící a porovnávající analgetický účinek intravenózního ketaminu podávaného v subdisociativních dávkách: 0,3 mg/kg podaných po dobu 10 minut s intravenózním morfinem podaným v dávce 0,1 mg/kg jako jediná IVP.

Popis: Jakmile je pacient roztříděn, bude vyhodnoceno počáteční skóre bolesti a pacientova uvedená hmotnost bude zaznamenána do tabulky. Pacienti poté podstoupí počáteční hodnocení ošetřujícím lékařem ED a jakmile se zjistí, že jsou způsobilí pro studii (ošetřující lékař to bude považovat za oprávněné k podání intravenózní analgezie), bude pacient randomizován tak, aby dostával buď morfin v dávce 0,1 mg/kg podávaný jako IVP, nebo ketamin v dávce 0,3 mg/podávaný jako IVP. Vitální funkce pacientů budou zaznamenány při třídění, na začátku studie a 15, 30, 60, 90, 120 minut po podání. Pacienti budou umístěni na monitor a bude se zaznamenávat kontinuální pulzní oxymetrie (saturace kyslíkem), krevní tlak, srdeční frekvence a dechová frekvence. Budeme porovnávat účinnost jako rozdíl mezi 2 skupinami v úlevě od bolesti od výchozí hodnoty (při třídění) do 30 minut po analgetickém podání. Primárním výsledkem je rozdíl mezi 2 skupinami v úlevě od bolesti po 30 minutách. Sekundárním výsledkem jsou vedlejší účinky. Porovnáme bezpečnostní profil každého analgetika s ohledem na výskyt hypotenze, respirační deprese, nauzey a zvracení, svědění, potřeby opioidní reverzní látky (naloxon), tachykardie, laryngospasmu, hypersalivace, závratí, agitovanosti a potřeby benzodiazepinů (midazolam ) podání pro symptomatický důkaz emergence reakce. Všechna data budou zadávána a analyzována prostřednictvím SPSS. Analýzy dat budou zahrnovat frekvenční distribuce a ANOVA pro posouzení rozdílu ve skóre bolesti mezi skupinami v různých časových bodech. Všichni pacienti budou analyzováni s úmyslem léčit analýzu. Pro každou náhlou reakci nebo událost, která se často vyskytuje, však bude provedena analýza podskupin.