Lavdosis ketamin versus morfin til moderat til svær smerte på skadestuen

Begrundelse: Opioider er traditionelt accepteret som en hjørnesten i akut smertebehandling i Akutafdelingen (ED). Morfin er et af de mest almindeligt anvendte parenterale opioidanalgetika, hvis startdosis på 0,1 mg/kg er blevet grundigt undersøgt og anbefalet til kontrol af alvorlige akutte smerter i ED. Imidlertid er intravenøs administration af opioider forbundet med følgende bivirkninger: hypotension, respirationsdepression, svimmelhed, pruritis og kvalme. Hos patienter med allerede eksisterende nyre- og/eller leverinsufficiens kan disse virkninger desuden være udtalte og kræve indgreb. Således vil administration af et ækvipotent analgetikum, der ikke forårsager hypotension og respirationsdepression, øge patientsikkerheden i ED.

Ketamin er en ikke-kompetitiv N-methyl D-aspartat (NMDA) receptorantagonist, der blokerer frigivelsen af ​​excitatorisk neurotransmitter glutamat og giver bedøvelse, hukommelsestab og analgesi i kraft af at reducere central sensibilisering og "wind-up" fænomen. På grund af dets høje lipidopløselighed krydser ketamin hurtigt blod-hjerne-barrieren, giver hurtig indtræden af ​​virkning (spidskoncentration ved nås 1 minut efter IVP) og hurtig genopretning til baseline (virkningsvarighed 5-15 minutter efter IVP) (1 ). Når det gives i subdissociative doser på 0,1-0,5 mg/kg, enten som et supplement til opioidanalgetikum eller som et solomiddel, giver ketamin god analgesi, samtidig med at luftvejenes åbenhed, ventilation og kardiovaskulær stabilitet bevares (2). Derudover kan en lille dosis ketamin øge den smertestillende styrke af opioider og dermed reducere deres doseringsbehov (3). Baseret på de førnævnte fakta tilbyder ketamin en attraktiv mulighed for at give sikker og bekvem smertekontrol for patienter i ED.

Et dobbeltblindt forsøg med 40 voksne patienter med akut muskuloskeletalt traume sammenlignede lavdosis ketamin administreret ved subkutan infusion (0,1 mg/kg/time) med intermitterende intravenøs morfin (0,1 mg/kg IV hver 4. time) og viste bedre smertelindring, mindre sedation og mindre kvalme og opkastning ved ketamininfusion end med intermitterende morfin. Derudover havde ingen af ​​patienterne i ketamingruppen behov for supplerende analgesi (4). Et prospektivt, randomiseret forsøg sammenlignede to analgetiske regimer, morfin med ketamin (K-gruppe) eller morfin med placebo (P-gruppe) for svære akutte smerter hos 73 traumepatienter med en visuel analog skala (VAS)-score på mindst 60/100. Morfin blev indgivet ved 0,1 mg/kg; patienter i K-gruppen fik 0,2 mg/kg intravenøs ketamin over 10 minutter, mens patienter i P-gruppen fik isotonisk natriumchloridopløsning. Resultaterne viste sammenlignelig ændring i VAS-score efter 30 minutter (34 mm (K) vs. 39 mm (P)), men reduceret morfinforbrug i ketamingruppen (0,14 mg/kg (K) vs. 0,2 mg/kg (P)) (5).

En diagramgennemgangsanalyse af 35 ED-patienter, der fik lavdosis ketamin i doser på 0,1 mg-0,6 mg/kg ud over intravenøs morfin, viste et fald i smerteintensiteten for 54 % af patienterne med et dokumenteret 3-punkts smertefald på en 10-punkts vægt. Ketamindoserne varierede fra 5 mg til 35 mg med mediandosis på 10 mg og middeldosis på 15,7 mg. Derudover havde kun én patient en kortvarig dysforisk reaktion, der ikke krævede intervention (6).

Hypotese: Intravenøs administration af subdissociativ dosis ketamin på 0,3 mg/kg er bedre end intravenøs morfin på 0,1 mg/kg til behandling af moderate og svære akutte smerter hos patienter, der præsenterer sig for ED.

Metoder: Prospektiv, randomiseret, dobbeltblindet undersøgelse, der evaluerer og sammenligner smertestillende virkning af intravenøs ketamin administreret i subdissociative doser: 0,3 mg/kg givet over 10 minutter med intravenøs morfin givet ved 0,1 mg/kg som enkelt IVP.

Beskrivelse: Når patienten er triageret, vil en indledende smertescore blive vurderet, og patientens angivne vægt vil blive registreret i diagrammet. Patienterne vil derefter have en indledende evaluering af en behandlende ED-læge, og så snart den er fundet kvalificeret til undersøgelsen (af den behandlende læge anses for at berettige administration af intravenøs analgesi), vil patienten blive randomiseret til at modtage enten morfin på 0,1 mg/kg givet som IVP eller ketamin ved 0,3 mg/givet som IVP. Patienternes vitale tegn vil blive registreret ved triage, i begyndelsen af ​​undersøgelsen og 15, 30, 60, 90, 120 minutter efter administration. Patienterne vil blive placeret på en monitor, og kontinuerlig pulsoximetri (iltmætning), blodtryk, hjertefrekvens og respirationsfrekvens vil blive registreret. Vi vil sammenligne effekt som en forskel mellem 2 grupper i smertelindring fra baseline (ved triage) til 30 minutter efter analgetisk administration. Det primære resultat er forskellen mellem 2 grupper i smertelindring efter 30 minutter. Det sekundære resultat er bivirkninger. Vi vil sammenligne sikkerhedsprofilen for hvert analgetikum med hensyn til forekomst af hypotension, respirationsdepression, kvalme og opkastning, kløe, behov for et opioid-reverserende middel (naloxon), takykardi, laryngospasme, hypersalivation, svimmelhed, agitation og behov for benzodiazepiner (midazolam). ) administration for symptomatisk tegn på emergensreaktion. Alle data vil blive indtastet og analyseret via SPSS. Dataanalyser vil omfatte frekvensfordelinger og ANOVA for at vurdere forskellen i smertescore mellem grupperne på forskellige tidspunkter. Alle patienter vil blive analyseret med en intention to treat-analyse. Der vil dog blive udført en undergruppeanalyse for enhver fremkomstreaktion eller hændelse, som forekommer ofte.