後期抗体介在性腎移植拒絶反応におけるボルテゾミブ (BORTEJECT)

バックグラウンド

最近の研究は、腎臓移植における長期移植片損失の主な原因として、同種免疫損傷の支配的な役割を強調しています。 この点で、特定の多型ドナー抗原、通常はヒト白血球抗原 (HLA) に対する抗体の形成が、移植片拒絶の重要な引き金であることが判明しました (Colvin, RB et al. 2007)。

臓器移植の体液性拒絶反応 (抗体介在性拒絶反応; AMR) は、別個の拒絶実体を構成するために確立されており、近年、この拒絶反応タイプの正確な生検に基づく (C4d) および血清学的基準が定義されており、対象を絞った治療 (Sis, B et al. 2010)。 レシピエントのかなりの割合が、移植後後期に AMR の特徴を発症することが明らかになりました。このプロセスは、慢性的な不可逆的な組織損傷、移植片の機能障害、および喪失に至ります (Mauiyyedi, S et al. 2001)。 実際、新たに形成されたドナー特異的抗体 (DSA) が後期移植片喪失の主な原因であることを示唆する研究があります (Einecke, G et al. 2009)。

免疫吸着、静脈内免疫グロブリン (IVIG)、または CD20 抗体 (リツキシマブ) を含むさまざまな治療プロトコルが存在する早期急性 AMR とは対照的に、後期 AMR に対する適切な標的治療はまだ確立されていません (Vo, A et al. 2008)。

高度な C4d 陽性の慢性 AMR を有する 11 人の腎臓移植レシピエントを対象とした以前の非対照研究では、シクロスポリン A およびアザチオプリンベースの基礎免疫抑制からタクロリムスおよびミコフェノール酸モフェチル (MMF) への変換が DSA レベルおよび移植片の性能に影響を及ぼさないことを発見しました。 (Schwarz, C et al. 2006)。 私たちの観察結果は、以前の小規模な研究 (Theruvath, TP et al. 2001) とは対照的であり、進行中の後期 AMR を改善するには単純な変換戦略では不十分である可能性があることを示唆しています。

根拠

より最近では、プロテアソーム阻害剤であるボルテゾミブによる、進行性慢性活動性 C4d 陽性 AMR と診断された患者の治療について報告しました (Schwaiger, E et al. 2011)。 この患者では、ボルテゾミブの 1 サイクルにより、DSA レベルが大幅に低下し、追跡生検で毛細血管 C4d 沈着物が完全に消失しました。 また、注目に値する観察は、タンパク尿の安定した減少でした。 予想通り、この患者の進行した慢性病変 (重度の移植糸球体症) は変化しませんでした。 それにもかかわらず、治療後 16 か月で腎機能は安定し、タンパク質/クレアチニン比は初期値の 4,000 mg/g の半分のままでした。

目的

この研究者主導の無作為化前向き二重盲検プラセボ対照試験の主な目的は、後期 AMR の治療におけるボルテゾミブによるプロテアソーム阻害の革新的な概念の有効性を評価することです。 私たちの主な仮説は、形質細胞の DSA 産生を阻害することにより、ボルテゾミブが進行中の移植片損傷と機能不全の進行を止めることができるというものです。

研究デザイン

研究 (予想される期間は 36 か月) は、パート A とパート B の 2 つの主要なステップで実行されます。

パート A:

この部分は、後期 AMR の存在について、外来診療所からの約 1000 人の腎移植レシピエントの大規模コホートの断面スクリーニング分析で構成されています。

パート A: 目的

我々は循環DSAの存在と晩期AMRの生検の特徴について腎移植レシピエントをスクリーニングします。 重要な選択基準は、移植後 6 か月以上で機能している移植片であり、eGFR が 20 ml/分/1.73 m2 を超えていることです。 GFR 閾値は、高度の不可逆的な慢性損傷を示す移植を含めることを避けるために選択されました。 移植片損傷が非常に進行した患者の場合、持続的な治療効果はもはや期待できません。

パート A: サンプルサイズの考慮事項

事前スクリーニングに利用できる 1000 人のレシピエントの約 90% が HLA 抗体検査の対象となります。 テストした患者の少なくとも 10% (n≥90) で、DSA 検出が期待できます (Lachmann, N et al. 2009)。 DSA 陽性患者の少なくとも 60% で、生検に基づく後期 AMR の特徴を推定します (Hidalgo, LG et al. 2009)。 したがって、少なくとも 50 人の患者がランダム化比較試験であるパー​​ト B に含める資格があります。

パート A: 方法論

GFR の推定 eGFR は Mayo 式を使用して計算されます。 腎臓移植の場合、この式は GFR 勾配の推定に関して優れていると報告されています (Rule, AD et al. 2004)。

DSA スクリーニング:

定期的な外来患者の実験室コントロール（10 mlの血液、追加の静脈穿刺なし）のコンテキストで得られた血清は、LabScreenMixedアッセイ（One Lambda、Canoga Park、CA、USA）を使用して、抗HLA免疫グロブリンG（IgG）同種抗体について事前にスクリーニングされます。 ＨＬＡ抗原／対立遺伝子特異性の同定のために、プレスクリーニング陽性サンプルを単一抗原フロービーズ（ＳＡＦＢ）試験（ＬＡＢｓｃｒｅｅｎ単一抗原アッセイ、１つのラムダ）に供する。 SAFB の結果は平均蛍光強度 (MFI) として文書化され、MFI レベル > 500 は陽性と見なされます。 ドナー特異性は、ドナーおよびレシピエントのHLAタイピング結果に従って定義されます。 仮想パネル反応性抗体 (PRA) レベルは、特定のソフトウェア ツール (http://www.eurotransplant.eu) を使用して計算されます。

腎生検：

すべての生検は、局所麻酔 (リドカイン) の下で、超音波ガイド下の経皮的手法 (生検ごとに 2 つのコア) を使用して実行されます。 生検後、患者は合併症がないか少なくとも6時間注意深く監視されます。

生検は、標準的なパラフィン包埋切片および電子顕微鏡によって評価されます。

（i）組織形態学的、（ii）電子顕微鏡的、および（iii）免疫組織化学的基準を適用して、後期AMRのスコアを評価します。

パート B:

これは第 IIa 相、概念実証、無作為化前向き二重盲検、プラセボ対照試験です。

ボルテゾミブによる治療が後期 AMR の進行を止めることができるかどうかを調べます。 この試験には 44 人の患者を含める予定です。

パート B: 目的

後期AMRのレシピエントにおける同種移植の転帰に対するボルテゾミブの有効性と安全性を評価すること。

パート B: ランダム化

44 人の患者は、1:1 の無作為化スキームを使用して、2 つの試験群 (ボルテゾミブ対プラセボ) 間のコンピューター割り当てによって中央で無作為化されます。 治療反応に影響を与える可能性のある不均衡なベースライン変数の偏りを避けるために、eGFR の層別化が行われます (> 対 <50 ml/分/1.73 m2) および Banff I T 細胞媒介性拒絶反応の有無 (インデックス生検)。

各患者には研究 ID が割り当てられます。 参加する研究者と患者は、研究が完了するまでグループの割り当てを知らされません。

パート B: 介入

ボルテゾミブまたはプラセボによる治療。 介入群に割り付けられた患者は、3 か月間隔で 2 サイクルのボルテゾミブを受けます。 各サイクルは、ボルテゾミブ 1.3 mg/m2 を週 2 回、1 日目、4 日目と 8 日目、11 日目に投与することで構成されます。 ボルテゾミブは、静脈内注射によって投与されます (3 ～ 5 秒以内)。 ボルテゾミブで治療された患者は、帯状疱疹感染の発症を予防するために経口抗ウイルス予防を受けます。 m2: 250 mg/日) 各サイクルの開始後 3 週間。 対照群に割り当てられた患者は、バラシクロビル予防の代わりに経口プラセボを受け取ります。

私たちのセンターの基準によると、後期AMRの診断時に、カルシニューリン阻害剤（タクロリムスまたはシクロスポリンA）または哺乳類のラパマイシン標的（mTOR）阻害剤（エベロリムスまたはシロリムス）による治療を受けているすべてのレシピエント（両方の研究グループ）で、アザチオプリンまたはMMFは、MMFを受け取ります（最初は1日あたり2 x 500 mg;胃腸の副作用および重大な白血球減少または血小板減少がない場合は、1日あたり2 x 1000 mgまで段階的に用量を増やします）。 ステロイドから離乳したレシピエントは、低用量のプレドニゾロンを受け取ります（10 mg /日で開始し、4週間以内に5 mg /日に漸減）.

パート B: サンプルサイズの計算、検出力の計算、統計的方法論および中間分析

OEDTR (OEsterreichische Dialysis and Transplant Registry) からのデータを使用したパイロット研究を実施して、eGFR の低下と逐次 eGFR 測定の分散を推定しました。 主要評価項目として 2 年間で 1 つの eGFR 測定のみを使用した場合、ボルテゾミブの治療効果の中央値 (0.5 SD) を仮定した場合、分析では実行不可能なほど多くのサンプル数が示されました。 したがって、2 つの治療グループ間の半年ごとに決定された eGFR の傾きの差は、定量的結果の尺度として使用されます。 分析には、縦断データの混合線形モデルが使用されました。 0.9 の相関、治療と時間の交互作用期間の 0.05 のアルファ、年間 8% の減少を使用した 1 次の自己回帰共分散行列を使用した検出力計算は、違いを明らかにするために 2 x 22 人の被験者が必要であることを示しました80% の力で 5ml/分/年の GFR 勾配で。

力分析の確固たる背景を提供するために、大規模なレトロスペクティブ移植コホート（ウィーン医科大学での移植と追跡調査）を再分析しました。 後期 (> 6 ヶ月) (C4d 陽性) AMR が腎同種移植片の臨床成績に及ぼす影響を評価すると、-8.2 ml/年の GFR 勾配 (6 年間の追跡期間) と比較して -生検を受けていない患者では 1.8 ml/分/年、生検を受けた C4d 陰性被験者では約 2.8 ml/分が観察されました。

すべての分析は、intention-to-treat の原則に従って実施されます。 連続データは t 検定によって分析され、カテゴリー データはカイ 2 乗検定またはフィッシャーの正確確率検定によって適切に分析されます。 治療によって層別化されたクレアチニン軌跡の分析 (最終的にはベースライン GFR および T 細胞媒介性拒絶反応によって) は、独立したパラメーターとして時間と治療法を使用した混合線形モデルによって実行されます。 最も適用可能な共分散行列は、グラフ分析によって決定され、対数尤度フード比によって評価されます。

この研究は、ウィーン医科大学 (MUW) の独立したデータおよび安全性監視委員会 (DSMB) によって監視されます。 中間分析は、治療グループの 10 例と 20 例の完了後に DSMB によって実行されます。 O'Brian-Fleming 停止規則の Lan & DeMets 拡張が適用されます (DeMets, LD et al. 1994)。 観察された p 値が <0.00001 (10 人の患者の後の最初の中間分析) または <0.00305 (20 人の患者の後の 2 番目の中間分析) である場合、試験は中止されます。

パート B: 有害事象 (AE)

ボルテゾミブによって引き起こされる最も可能性の高い有害事象 (通常は一過性) は、軽度から中等度の血小板減少症および白血球減少症、食欲減退、胃腸の副作用 (嘔吐、吐き気、下痢)、疲労、末梢神経障害、および頭痛、めまい、振戦、低血圧などの他の神経学的症状です。 . 強化された免疫抑制は、感染のリスクの増加と関連している可能性があります (一般的なもの: 帯状疱疹、単純ヘルペス、肺炎、気管支炎、副鼻腔炎、鼻咽頭炎)。 したがって、慎重な患者のフォローアップには、感染性合併症（細菌、ウイルス、真菌感染症）の綿密なモニタリングが含まれます。 ヘルペスウイルス感染症（帯状疱疹）の発症を防ぐために、腎機能に適応したバラシクロビルが追加されます。

バラシクロビルによって引き起こされる可能性が最も高い AE は、頭痛、吐き気、胃腸の副作用 (嘔吐、下痢、腹痛)、めまい、幻覚、錯乱、血球数の変化 (白血球減少症、血小板減少症、貧血)、肝臓と腎臓のパラメーターの増加、および発熱です。 .