Bortezomib i sen antikroppsmedierad njurtransplantationsavstötning (BORTEJECT)

Bakgrund

Nyligen genomförda studier har understrukit en dominerande roll av alloimmun skada som en ledande orsak till långvarig transplantatförlust vid njurtransplantation. I detta avseende har bildningen av antikroppar mot specifika polymorfa donatorantigener, vanligen humana leukocytantigener (HLA), visat sig vara en viktig utlösare av transplantatavstötning (Colvin, RB et al. 2007).

Humoral avstötning (antikroppsmedierad avstötning; AMR) av organtransplantationer har etablerats för att utgöra en separat avstötningsenhet och på senare år har exakta biopsibaserade (C4d) och serologiska kriterier för denna avstötningstyp definierats för att ge en värdefull grund för målinriktade behandling (Sis, B et al. 2010). Det har blivit uppenbart att en avsevärd andel av mottagarna utvecklar kännetecken av AMR sent efter transplantation, en process som kulminerar i kronisk irreversibel vävnadsskada, transplantatdysfunktion och förlust (Mauiyyedi, S et al. 2001). Det finns faktiskt studier som tyder på att nybildade donatorspecifika antikroppar (DSA) representerar den primära orsaken till sen transplantatförlust (Einecke, G et al. 2009).

Till skillnad från tidig akut AMR, där olika behandlingsprotokoll inklusive immunadsorption, intravenös immunglobulin (IVIG) eller CD20-antikropp (Rituximab) finns, återstår fortfarande lämplig riktad behandling för sen AMR att etableras (Vo, A et al. 2008).

I en tidigare okontrollerad studie av 11 njurtransplanterade mottagare med avancerad C4d-positiv kronisk AMR fann vi att omvandling av cyklosporin A och Azatioprin-baserad basal immunsuppression till takrolimus och mykofenolat-mofetil (MMF) inte hade någon inverkan på DSA-nivåer och transplantatprestanda. (Schwarz, C et al. 2006). Våra observationer, som i viss kontrast till en tidigare liten studie (Theruvath, TP et al. 2001), antydde att enkla konverteringsstrategier kanske inte räcker till för att förbättra pågående sen AMR.

Logisk grund

På senare tid har vi rapporterat om behandlingen med Bortezomib, en proteasomhämmare, hos en patient med diagnosen avancerad kronisk aktiv C4d-positiv AMR (Schwaiger, E et al. 2011). Hos denna patient ledde en enda cykel av Bortezomib till en imponerande minskning av DSA-nivåerna och ett fullständigt försvinnande av kapillära C4d-avlagringar i en uppföljningsbiopsi. En anmärkningsvärd observation var också den stabila minskningen av proteinuri. Som väntat förblev avancerade kroniska lesioner (svår transplantationsglomerulopati) oförändrade hos denna patient. Ändå, 16 månader efter behandling, stabiliserades njurfunktionen och protein/kreatinin-förhållandet var fortfarande hälften av det initiala värdet på 4 000 mg/g.

Mål

Det primära syftet med denna forskardrivna, randomiserade prospektiva dubbelblinda, placebokontrollerade studie är att bedöma effektiviteten av det innovativa konceptet med proteasomhämning med Bortezomib vid behandling av sen AMR. Vår primära hypotes är att Bortezomib, genom att hämma DSA-produktionen av plasmaceller, kan stoppa utvecklingen av pågående transplantatskada och dysfunktion.

Studera design

Studien (förväntad varaktighet är 36 månader) kommer att utföras i två stora steg, del A och B.

Del A:

Denna del består av en tvärsnittsscreeningsanalys av en stor kohort av cirka 1000 njurtransplanterade från vår poliklinik för förekomst av sen AMR.

Del A: Mål

Vi kommer att screena njurtransplanterade för förekomsten av cirkulerande DSA och biopsifunktioner av sen AMR. Viktiga inklusionskriterier är ett fungerande transplantat > 6 månader efter transplantation och en eGFR över 20 ml/min/1,73 m2. GFR-tröskeln valdes för att undvika inkludering av transplantat som visar en hög grad av irreversibel kronisk skada. För patienter med mycket avancerad transplantatskada kan en hållbar behandlingsfördel inte längre förväntas.

Del A: Överväganden om provstorlek

Ungefär 90 % av 1 000 mottagare som är tillgängliga för en förundersökning kommer att vara berättigade till HLA-antikroppstestning. Hos minst 10 % (n≥90) av testade patienter kan DSA-detektering förväntas (Lachmann, N et al. 2009). Vi uppskattar biopsibaserade sena AMR-egenskaper hos minst 60 % av de DSA-positiva patienterna (Hidalgo, LG et al. 2009). Därför kommer minst 50 patienter att vara kvalificerade för inkludering i del B, den randomiserade kontrollerade studien.

Del A: Metodik

Uppskattning av GFR eGFR kommer att beräknas med hjälp av Mayo-ekvationen. För njurtransplantationer rapporterades denna ekvation vara överlägsen med avseende på uppskattningar av GFR-lutningar (Rule, AD et al. 2004).

DSA-screening:

Serum som erhålls i samband med en rutinmässig poliklinisk laboratoriekontroll (10 ml blod; ingen extra venpunktion) kommer att förscreenas för anti-HLA immunglobulin G (IgG) alloantikroppar med hjälp av LabScreenMixed-analyser (One Lambda, Canoga Park, CA, USA). För identifiering av HLA-antigen/allelspecificiteter kommer pre-screen-positiva prover att utsättas för single-antigen flow-bead (SAFB)-testning (LABscreen Single Antigen-analyser, One Lambda). SAFB-resultat kommer att dokumenteras som medelfluorescensintensiteter (MFI), och MFI-nivåer >500 kommer att anses vara positiva. Givarspecificitet kommer att definieras enligt HLA-typningsresultat från givare och mottagare. Nivåer av virtuella panelreaktiva antikroppar (PRA) kommer att beräknas med hjälp av specifika mjukvaruverktyg (http://www.eurotransplant.eu).

Njurbiopsier:

Alla biopsier kommer att utföras under lokalbedövning (lidokain) med hjälp av ultraljudsvägledda perkutana tekniker (två kärnor per biopsi). Efter biopsi kommer patienter att övervakas noggrant i minst 6 timmar för eventuella komplikationer.

Biopsier kommer att utvärderas på vanliga paraffininbäddade snitt och med elektronmikroskopi.

(i) Histomorfologiska, (ii) elektronmikroskopiska och (iii) immunhistokemiska kriterier kommer att tillämpas för att bedöma en poäng för sen AMR.

Del B:

Detta är en fas IIa, proof of concept, randomiserad prospektiv, dubbelblind, placebokontrollerad studie.

Den kommer att undersöka om behandling med Bortezomib kan stoppa utvecklingen av sen AMR. Vi planerar att inkludera 44 patienter i denna studie.

Del B: Mål

Att utvärdera effektiviteten och säkerheten av Bortezomib på allograftresultat hos mottagare med sen AMR.

Del B: Randomisering

44 patienter kommer att randomiseras centralt genom datortilldelning mellan två studiearmar (Bortezomib kontra placebo) med hjälp av ett 1:1 randomiseringsschema. För att undvika bias av obalanserade baslinjevariabler som potentiellt påverkar behandlingssvar, kommer stratifiering att utföras för eGFR (> kontra <50 ml/min/1,73) m2) och närvaron eller frånvaron av Banff I T-cellsmedierad avstötning (indexbiopsi).

För varje patient kommer ett studie-ID att tilldelas. De deltagande utredarna och patienterna kommer att bli blinda för grupptilldelning tills studien är klar.

Del B: Intervention

Behandling med Bortezomib eller Placebo. Patienter som tilldelats interventionsgruppen kommer att få två cykler av Bortezomib med ett intervall på 3 månader. Varje cykel kommer att bestå av Bortezomib 1,3 mg/m2 administrerat två gånger i veckan dag 1, 4 och dag 8, 11. Bortezomib kommer att ges som injektion intravenöst (inom 3-5 sekunder). Bortezomib-behandlade patienter kommer att få oral antiviral profylax för att förhindra utvecklingen av herpes zoster-infektion: Valacyclovir 500 mg per dag (eGFR <30 ml/min/1,73) m2: 250 mg per dag) i 3 veckor efter start av varje cykel. Patienter som tilldelats kontrollgruppen kommer att få oral placebo istället för valacyclovirprofylax.

Enligt vår centerstandard, vid diagnos av sen AMR, behandlades alla mottagare (båda studiegrupperna) med en kalcineurinhämmare (Tacrolimus eller Cyclosporine A) eller en däggdjurs Target of Rapamycin (mTOR)-hämmare (Everolimus eller Sirolimus), utan Azatioprin eller MMF, kommer att få MMF (initialt 2 x 500 mg per dag; i frånvaro av gastrointestinala biverkningar och signifikant leukopeni eller trombocytopeni stegvis ökning av dosen till 2 x 1000 mg per dag) för att undvika underimmunsuppression. Mottagare som avvänts från steroider kommer att få lågdos Prednisolon (initiering med 10 mg/dag, avsmalnande till 5 mg/dag inom 4 veckor).

Del B: Provstorleksberäkningar, effektberäkning, statistisk metodik och interimsanalyser

Pilotstudier med data från OEDTR (OEsterreichische Dialysis and Transplant Registry) utfördes för att uppskatta eGFR-minskningen och variansen av sekventiella eGFR-bestämningar. När endast en eGFR-bestämning användes efter två år som primär effektmått, visade analyser ett ogenomförbart högt antal provstorlekar under antagandet om en medianbehandlingseffekt av Bortezomib (0,5 SD). Därför kommer skillnaden i lutning av halvårsvis bestämd eGFR mellan de två behandlingsgrupperna att användas som kvantitativt resultatmått. Blandade linjära modeller för longitudinella data användes för analyser. Effektberäkning med en autoregressiv kovariansmatris av första ordningen med en korrelation på 0,9, ett alfa på 0,05 för interaktionsperioden för behandling och tid och en förslitning på 8 % per år visade att 2 x 22 försökspersoner skulle krävas för att upptäcka en skillnad i GFR-lutningar på 5 ml/min/år med en effekt på 80 %.

För att ge en solid bakgrund för vår maktanalys analyserade vi om en stor retrospektiv transplantationskohort (transplantation och uppföljning vid Medical University Vienna. Utvärdering av effekten av sen (> 6 månader) (C4d-positiv) AMR på den kliniska prestandan av njurallotransplantat en GFR-lutning på -8,2 ml/år (över en uppföljning på 6 år), jämfört med en lutning på - 1,8 ml/min/år i icke-biopsierade och -2,8 ml/min patienter i biopsierade C4d-negativa patienter observerades.

Alla analyser kommer att genomföras enligt intention-to-treat-principen. Kontinuerliga data kommer att analyseras med t-test, kategoriska data genom ett chi-kvadrattest eller Fishers exakta test när så är lämpligt. Analysen av kreatininbanorna stratifierade genom behandling (och så småningom genom baslinje GFR och T-cellsmedierad avstötning) kommer att utföras av en blandad linjär modell med tid och terapi som oberoende parametrar. De mest tillämpliga kovariansmatriserna kommer att bestämmas genom grafisk analys och utvärderas av log sannolikt huvförhållande.

Denna studie kommer att övervakas av en oberoende data- och säkerhetsövervakningsnämnd (DSMB) vid Medical University of Vienna (MUW). Interimsanalyser kommer att utföras av DSMB efter slutförandet av 10 och 20 fall i behandlingsgruppen. Lan & DeMets förlängning av O'Brian-Flemings stoppregler kommer att tillämpas (DeMets, LD et al. 1994). Studien kommer att avbrytas om det observerade p-värdet är <0,00001 (första interimsanalys efter 10 patienter) eller <0,00305 (andra interimanalys efter 20 patienter).

Del B: Biverkningar (AE)

De mest sannolika biverkningarna orsakade av Bortezomib (vanligtvis övergående) är mild till måttlig trombopeni och leukopeni, minskad aptit, gastrointestinala biverkningar (kräkningar, illamående, diarré), trötthet, perifer neuropati och andra neurologiska symtom som huvudvärk, yrsel, tremor och hypotension. . Intensifierad immunsuppression kan vara associerad med en ökad risk för infektion (vanliga: herpes zoster, herpes simplex, lunginflammation, bronkit, bihåleinflammation, nasofaryngit). Därför kommer en noggrann patientuppföljning att omfatta noggrann övervakning av smittsamma komplikationer (bakteriella, virus- och svampinfektioner). Valacyclovir anpassat till njurfunktionen kommer att tillsättas för att förhindra uppkomsten av herpesvirusinfektioner (herpes zoster).

De mest sannolika biverkningarna orsakade av valacyclovir är huvudvärk, illamående, gastrointestinala biverkningar (kräkningar, diarré, buksmärtor), yrsel, hallucinationer, förvirring, förändringar i antalet blodkroppar (leukocytopeni, trombocytopeni, anemi), ökade lever- och njurparametrar och feber .