Bortetsomibi myöhäisessä vasta-ainevälitteisessä munuaissiirteen hylkimisreaktiossa (BORTEJECT)

Tausta

Viimeaikaiset tutkimukset ovat korostaneet alloimmuunivaurion hallitsevaa roolia munuaisensiirron pitkäaikaisen siirteen menetyksen johtavana syynä. Tässä suhteessa vasta-aineiden muodostuminen spesifisiä polymorfisia luovuttajaantigeenejä, tavallisesti ihmisen leukosyyttiantigeenejä (HLA) vastaan, on osoittautunut tärkeäksi siirteen hyljinnän laukaisemiseksi (Colvin, RB et al. 2007).

Elinsiirtojen humoraalinen hyljintä (vasta-ainevälitteinen hyljintä; AMR) on perustettu muodostamaan erillinen hyljintäkokonaisuus, ja viime vuosina tälle hyljintätyypille on määritelty tarkat biopsiaan perustuvat (C4d) ja serologiset kriteerit tarjoamaan arvokkaan perustan kohdistetuille hoitoon (Sis, B et al. 2010). On käynyt selväksi, että huomattava osa vastaanottajista kehittää AMR-piirteitä myöhään transplantaation jälkeen, prosessi, joka huipentuu krooniseen irreversiibeliin kudosvaurioon, siirteen toimintahäiriöön ja menetykseen (Mauiyyedi, S et al. 2001). On todellakin olemassa tutkimuksia, jotka viittaavat siihen, että äskettäin muodostuneet luovuttajaspesifiset vasta-aineet (DSA) ovat pääasiallinen syy myöhäiseen siirteen menettämiseen (Einecke, G et al. 2009).

Toisin kuin varhaisessa akuutissa AMR:ssä, jossa on olemassa erilaisia ​​hoitomenetelmiä, mukaan lukien immunoadsorptio, suonensisäinen immunoglobuliini (IVIG) tai CD20-vasta-aine (rituksimabi), sopiva kohdennettu hoito myöhäiseen AMR:ään on vielä määrittelemättä (Vo, A et al. 2008).

Aiemmassa kontrolloimattomassa tutkimuksessa 11 munuaisensiirtopotilaalla, joilla oli pitkälle edennyt C4d-positiivinen krooninen AMR, havaitsimme, että syklosporiini A- ja atsatiopriinipohjaisen perusimmunosuppression muuntamisella takrolimuusiksi ja mykofenolaattimofetiiliksi (MMF) ei ollut mitään vaikutusta DSA-tasoihin ja siirteen suorituskykyyn. (Schwarz, C et ai. 2006). Havaintomme, jotka ovat jossain määrin ristiriidassa aiemman pienen tutkimuksen kanssa (Theruvath, TP et al. 2001), viittasivat siihen, että yksinkertaiset muunnosstrategiat eivät ehkä riitä parantamaan meneillään olevaa myöhäistä AMR:ää.

Perustelut

Äskettäin raportoimme hoidosta bortezomibilla, proteasomin estäjällä, potilaalla, jolla on diagnosoitu edennyt krooninen aktiivinen C4d-positiivinen AMR (Schwaiger, E et al. 2011). Tällä potilaalla yksi Bortezomib-sykli johti vaikuttavaan DSA-tason laskuun ja kapillaarin C4d-kertymien täydelliseen häviämiseen seurantabiopsiassa. Merkittävä havainto oli myös proteinurian vakaa väheneminen. Kuten odotettiin, pitkälle edenneet krooniset leesiot (vaikea siirteen glomerulopatia) säilyivät tällä potilaalla ennallaan. Siitä huolimatta 16 kuukautta hoidon jälkeen munuaisten toiminta vakiintui ja proteiini/kreatiniini-suhde oli edelleen puolet alkuperäisestä arvosta 4 000 mg/g.

Tavoite

Tämän tutkijalähtöisen, satunnaistetun, prospektiivisen kaksoissokkoutetun, lumekontrolloidun tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on arvioida bortetsomibin innovatiivisen proteasomin eston konseptin tehokkuutta myöhäisen AMR:n hoidossa. Ensisijainen hypoteesimme on, että estämällä plasmasolujen DSA:n tuotantoa, bortezomibi voi pysäyttää meneillään olevan siirteen vaurion ja toimintahäiriön etenemisen.

Opintojen suunnittelu

Tutkimus (arvioitu kesto on 36 kuukautta) suoritetaan kahdessa suuressa vaiheessa, osa A ja B.

Osa A:

Tämä osa koostuu poliklinikallamme olevan noin 1000 munuaisensiirron saajan suuren kohortin poikkileikkausseulonta-analyysistä myöhäisen AMR:n esiintymisen varalta.

Osa A: Tavoite

Seulomme munuaisensiirron saajat verenkierron DSA:n ja myöhäisen AMR:n biopsian ominaisuuksien varalta. Tärkeimmät sisällyttämiskriteerit ovat toimiva siirre > 6 kuukautta transplantaation jälkeen ja eGFR yli 20 ml/min/1,73 m2. GFR-kynnys valittiin, jotta vältetään sellaisten siirteiden sisällyttäminen, jotka osoittavat suurta palautumatonta kroonista vauriota. Potilaille, joilla on erittäin pitkälle edennyt siirteen vamma, ei voida enää odottaa kestävää hoitohyötyä.

Osa A: Otoskokoa koskevia huomioita

Noin 90 % 1000 esiseulonnassa olevista vastaanottajista on oikeutettuja HLA-vasta-ainetestaukseen. Vähintään 10 %:lla (n≥90) testatuista potilaista voidaan odottaa DSA:n havaitsemista (Lachmann, N et al. 2009). Arvioimme biopsiaan perustuvia myöhäisiä AMR-piirteitä vähintään 60 %:lla DSA-positiivisista potilaista (Hidalgo, LG et al. 2009). Näin ollen vähintään 50 potilasta voidaan sisällyttää osaan B, satunnaistettuun kontrolloituun tutkimukseen.

Osa A: Metodologia

GFR:n eGFR:n estimointi lasketaan käyttämällä Mayon yhtälöä. Munuaisensiirtojen kohdalla tämän yhtälön raportoitiin olevan parempi GFR-kaltevuuden arvioiden suhteen (Rule, AD et al. 2004).

DSA-seulonta:

Rutiininomaisen avohoidon laboratoriotarkastuksen yhteydessä saatu seerumi (10 ml verta; ei ylimääräistä laskimopunktiota) esiseulotaan anti-HLA-immunoglobuliini G (IgG) -allovasta-aineiden suhteen LabScreenMixed-määrityksillä (One Lambda, Canoga Park, CA, USA). HLA-antigeeni-/alleelispesifisyyksien tunnistamiseksi esiseulontapositiivisille näytteille tehdään yhden antigeenin virtaushelmi (SAFB) -testaus (LABscreen Single Antigen assays, One Lambda). SAFB-tulokset dokumentoidaan keskimääräisinä fluoresenssiintensiteeteinä (MFI), ja MFI-tasoja > 500 pidetään positiivisina. Luovuttajaspesifisyys määritellään luovuttajan ja vastaanottajan HLA-tyypitystulosten mukaan. Virtual panel-reactive vasta-aine (PRA) tasot lasketaan käyttämällä erityisiä ohjelmistotyökaluja (http://www.eurotransplant.eu).

Munuaisbiopsiat:

Kaikki koepalat suoritetaan paikallispuudutuksessa (lidokaiini) käyttämällä ultraääniohjattuja ihon kautta tapahtuvia tekniikoita (kaksi ydintä biopsiaa kohti). Biopsian jälkeen potilaita seurataan tarkasti vähintään 6 tunnin ajan mahdollisten komplikaatioiden varalta.

Biopsiat arvioidaan tavallisilla parafiiniin upotetuilla leikkeillä ja elektronimikroskopialla.

(i) Histomorfologisia, (ii) elektronimikroskooppisia ja (iii) immunohistokemiallisia kriteereitä sovelletaan myöhäisen AMR:n pisteytyksen arvioimiseen.

Osa B:

Tämä on vaihe IIa, konseptin todiste, satunnaistettu prospektiivinen, kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu tutkimus.

Se tutkii, pystyykö Bortezomib-hoito pysäyttämään myöhäisen AMR:n etenemisen. Aiomme ottaa tähän tutkimukseen mukaan 44 potilasta.

Osa B: Tavoite

Bortezomibin tehokkuuden ja turvallisuuden arvioiminen allograftituloksissa vastaanottajilla, joilla on myöhäinen AMR.

Osa B: Satunnaistaminen

44 potilasta satunnaistetaan keskitetysti tietokoneella kahden tutkimushaaran välillä (bortetsomibi vs. lumelääke) käyttäen 1:1 satunnaistusjärjestelmää. Jotta vältetään epätasapainoisten perusmuuttujien vinoutuma, joka mahdollisesti vaikuttaa hoitovasteisiin, eGFR:lle tehdään kerrostus (> versus <50 ml/min/1,73 m2) ja Banff I T-soluvälitteisen hylkimisreaktion olemassaolo tai puuttuminen (indeksibiopsia).

Jokaiselle potilaalle määritetään tutkimustunnus. Osallistuvat tutkijat ja potilaat sokkoutuvat ryhmien jakamiseen tutkimuksen loppuun asti.

Osa B: Interventio

Hoito Bortezomibilla tai lumella. Interventioryhmään kuuluvat potilaat saavat kaksi Bortezomib-hoitoa 3 kuukauden välein. Jokainen sykli koostuu bortezomibista 1,3 mg/m2, joka annetaan kahdesti viikossa päivinä 1, 4 ja päivinä 8, 11. Bortezomibi annetaan injektiona laskimoon (3-5 sekunnin kuluessa). Bortetsomibilla hoidetut potilaat saavat oraalista antiviraalista estohoitoa herpes zoster -infektion kehittymisen estämiseksi: Valasykloviiri 500 mg päivässä (eGFR <30 ml/min/1,73 m2: 250 mg päivässä) 3 viikon ajan kunkin syklin aloittamisen jälkeen. Kontrolliryhmään kuuluvat potilaat saavat suun kautta plaseboa valasykloviiriprofylaksia sijaan.

Keskusstandardimme mukaan myöhäisen AMR-diagnoosin jälkeen kaikki vastaanottajat (molemmat tutkimusryhmät), jotka saavat hoitoa kalsineuriini-inhibiittorilla (takrolimuusi tai syklosporiini A) tai nisäkäs Target of Rapamycin (mTOR) -estäjällä (everolimuusi tai sirolimuusi), ilman atsatiopriinia tai MMF saa MMF:ää (alkuperäisesti 2 x 500 mg päivässä; jos ruoansulatuskanavan sivuvaikutuksia ja merkittävää leukopeniaa tai trombosytopeniaa ei esiinny, annoksen nostaminen asteittain 2 x 1000 mg:aan päivässä) immuunivasteen heikkenemisen välttämiseksi. Steroideista vieroitettuja saa pieniannoksista prednisolonia (aloitusannoksella 10 mg/vrk, pienennetty 5 mg/vrk 4 viikon kuluessa).

Osa B: Otoskokolaskelmat, teholaskenta, tilastollinen metodologia ja välianalyysit

Pilottitutkimukset, joissa käytettiin OEDTR:n (OEsterreichische Dialysis and Transplant Registry) tietoja, suoritettiin eGFR:n laskun ja peräkkäisten eGFR-määritysten varianssin arvioimiseksi. Kun ensisijaisena päätetapahtumana käytettiin vain yhtä eGFR-määritystä kahden vuoden kuluttua, analyysit osoittivat mahdottoman suurta otoskokoa olettaen, että bortetsomibin hoitovaikutus oli mediaani (0,5 SD). Siksi puolen vuoden välein määritetyn eGFR:n kaltevuuden eroa kahden hoitoryhmän välillä käytetään kvantitatiivisena tulosmittana. Analyyseihin käytettiin lineaarisia sekamalleja pitkittäisdatalle. Tehon laskenta käyttäen ensimmäisen asteen autoregressiivistä kovarianssimatriisia käyttämällä korrelaatiota 0,9, alfaa 0,05 hoidon ja ajan vuorovaikutusjaksolle ja 8 %:n vuosittaista kulumista osoitti, että eron paljastamiseen tarvittaisiin 2 x 22 koehenkilöä. GFR-rinteissä 5 ml/min/vuosi teholla 80 %.

Antaaksemme vankan taustan tehoanalyysillemme analysoimme uudelleen suuren retrospektiivisen elinsiirtokohortin (siirto ja seuranta Wienin lääketieteellisessä yliopistossa. Arvioidaan myöhäisen (> 6 kuukautta) (C4d-positiivisen) AMR:n vaikutusta munuaissiirteen kliiniseen suorituskykyyn, jolloin GFR-kaltevuus on -8,2 ml/vuosi (6 vuoden seurannan aikana) verrattuna C4d-negatiivisilla koehenkilöillä havaittiin 1,8 ml/min/vuosi ja -2,8 ml/min biopsiaa saaneilla potilailla.

Kaikki analyysit tehdään intentio-to-treat -periaatteen mukaisesti. Jatkuvat tiedot analysoidaan t-testillä, kategoriset tiedot khin neliötestillä tai Fisherin eksaktitestillä tarvittaessa. Hoidon (ja lopulta lähtötilanteen GFR:n ja T-soluvälitteisen hyljintäreaktion) perusteella kerrosteltujen kreatiniiniratojen analyysi suoritetaan lineaarisella sekamallilla, jossa aika ja hoito ovat riippumattomia parametreja. Soveltuvimmat kovarianssimatriisit määritetään graafisella analyysillä ja arvioidaan logarin todennäköisen huppusuhteen perusteella.

Tätä tutkimusta valvoo Wienin lääketieteellisen yliopiston (MUW) riippumaton tietojen ja turvallisuuden seurantalautakunta (DSMB). DSMB suorittaa välianalyysit sen jälkeen, kun hoitoryhmässä on suoritettu 10 ja 20 tapausta. O'Brian-Fleming-pysäytyssääntöjen Lan & DeMets-laajennusta sovelletaan (DeMets, LD et al. 1994). Tutkimus lopetetaan, jos havaittu p-arvo on <0,00001 (ensimmäinen välianalyysi 10 potilaan jälkeen) tai <0,00305 (toinen välianalyysi 20 potilaan jälkeen).

Osa B: Haittatapahtumat (AE)

Todennäköisimpiä Bortezomibin aiheuttamia haittavaikutuksia (yleensä ohimeneviä) ovat lievä tai kohtalainen trombopenia ja leukopenia, ruokahalun heikkeneminen, maha-suolikanavan sivuvaikutukset (oksentelu, pahoinvointi, ripuli), väsymys, perifeerinen neuropatia ja muut neurologiset oireet, kuten päänsärky, huimaus, vapina ja hypotensio. . Voimakkaaseen immunosuppressioon voi liittyä lisääntynyt infektioriski (yleinen: herpes zoster, herpes simplex, keuhkokuume, keuhkoputkentulehdus, sinuiitti, nenänielutulehdus). Näin ollen huolellinen potilaan seuranta sisältää tarttuvien komplikaatioiden (bakteeri-, virus- ja sieni-infektiot) tarkkailun. Munuaisten toimintaan mukautettu valasykloviiri lisätään estämään herpesvirusinfektioiden (herpes zoster) esiintymistä.

Todennäköisimpiä Valasyklovirin aiheuttamia haittavaikutuksia ovat päänsärky, pahoinvointi, ruoansulatuskanavan sivuvaikutukset (oksentelu, ripuli, vatsakipu), huimaus, hallusinaatiot, sekavuus, muutokset verisolujen määrässä (leukosytopenia, trombosytopenia, anemia), kohonneet maksa- ja munuaisparametrit ja kuume .