Bortezomibe na rejeição tardia de transplante renal mediada por anticorpos (BORTEJECT)

Fundo

Estudos recentes enfatizaram um papel dominante da lesão aloimune como uma das principais causas de perda do enxerto em longo prazo no transplante renal. A este respeito, a formação de anticorpos contra antígenos polimórficos específicos do doador, comumente antígenos leucocitários humanos (HLA), revelou-se um importante desencadeador da rejeição do enxerto (Colvin, RB et al. 2007).

A rejeição humoral (rejeição mediada por anticorpos; AMR) de transplantes de órgãos foi estabelecida como uma entidade de rejeição separada e, nos últimos anos, critérios precisos baseados em biópsia (C4d) e sorológicos para esse tipo de rejeição foram definidos para fornecer uma base valiosa para tratamento (Sis, B et al. 2010). Tornou-se evidente que uma proporção considerável de receptores desenvolve características de AMR tardiamente após o transplante, um processo que culmina em dano tecidual crônico irreversível, disfunção e perda do enxerto (Mauiyyedi, S et al. 2001). De fato, há estudos que sugerem que os anticorpos específicos do doador (DSA) recém-formados representam a principal causa da perda tardia do enxerto (Einecke, G et al. 2009).

Em contraste com a AMR aguda precoce, onde existem vários protocolos de tratamento, incluindo imunoadsorção, imunoglobulina intravenosa (IVIG) ou anticorpo CD20 (Rituximab), o tratamento direcionado apropriado para a AMR tardia ainda precisa ser estabelecido (Vo, A et al. 2008).

Em um estudo anterior não controlado de 11 receptores de transplante renal com AMR crônica avançada C4d positiva, descobrimos que a conversão da imunossupressão basal baseada em ciclosporina A e azatioprina para tacrolimus e micofenolato-mofetil (MMF) não teve nenhum impacto nos níveis de DSA e no desempenho do enxerto (Schwarz, C et al. 2006). Nossas observações, que contrastam um pouco com um pequeno estudo anterior (Theruvath, TP et al. 2001), sugeriram que estratégias de conversão simples podem não ser suficientes para melhorar a RAM tardia em curso.

Justificativa

Mais recentemente, relatamos o tratamento com Bortezomib, um inibidor de proteassoma, em um paciente diagnosticado com AMR C4d-positiva ativa crônica avançada (Schwaiger, E et al. 2011). Neste paciente, um único ciclo de Bortezomib levou a uma diminuição impressionante nos níveis de DSA e um desaparecimento completo dos depósitos capilares de C4d em uma biópsia de acompanhamento. Também uma observação notável foi a diminuição estável da proteinúria. Como esperado, as lesões crônicas avançadas (glomerulopatia grave do transplante) neste paciente permaneceram inalteradas. No entanto, 16 meses após o tratamento, a função renal estabilizou e a relação proteína/creatinina ainda era metade do valor inicial de 4.000 mg/g.

Objetivo

O objetivo principal deste estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, conduzido pelo investigador, é avaliar a eficiência do conceito inovador de inibição do proteassoma com Bortezomibe no tratamento da RAM tardia. Nossa hipótese primária é que, ao inibir a produção de DSA das células plasmáticas, o Bortezomibe pode interromper a progressão da lesão e disfunção contínuas do enxerto.

Design de estudo

O estudo (tempo de duração previsto é de 36 meses) será realizado em duas etapas principais, Parte A e B.

Parte A:

Esta parte consiste em uma análise de triagem transversal de uma grande coorte de aproximadamente 1.000 receptores de transplante renal de nosso ambulatório para a presença de RAM tardia.

Parte A: Objetivo

Faremos a triagem dos receptores de transplante renal quanto à presença de DSA circulante e características de biópsia de AMR tardia. Os principais critérios de inclusão são um enxerto funcional > 6 meses após o transplante e uma eGFR acima de 20 ml/min/1,73m2. O limiar da TFG foi escolhido para evitar a inclusão de transplantes com alto grau de dano crônico irreversível. Para pacientes com lesão de enxerto muito avançada, não se pode mais esperar um benefício de tratamento sustentável.

Parte A: Considerações sobre o tamanho da amostra

Aproximadamente 90% dos 1.000 receptores disponíveis para uma pré-triagem serão elegíveis para o teste de anticorpos HLA. Em pelo menos 10% (n≥90) dos pacientes testados, a detecção de DSA pode ser esperada (Lachmann, N et al. 2009). Estimamos as características tardias de AMR baseadas em biópsia em pelo menos 60% dos pacientes positivos para DSA (Hidalgo, LG et al. 2009). Portanto, pelo menos 50 pacientes serão elegíveis para inclusão na Parte B, o estudo randomizado controlado.

Parte A: Metodologia

A estimativa da TFG eGFR será calculada usando a equação de Mayo. Para transplantes renais, esta equação foi relatada como superior em relação às estimativas das inclinações da TFG (Rule, AD et al. 2004).

Triagem DSA:

O soro obtido no contexto de um controle laboratorial ambulatorial de rotina (10 ml de sangue; sem punção venosa adicional) será pré-selecionado para aloanticorpos anti-HLA imunoglobulina G (IgG) usando ensaios LabScreenMixed (One Lambda, Canoga Park, CA, EUA). Para a identificação das especificidades do antígeno/alelo HLA, as amostras positivas pré-triagem serão submetidas ao teste de fluxo de antígeno único (SAFB) (ensaios LABscreen Single Antigen, One Lambda). Os resultados de SAFB serão documentados como intensidades médias de fluorescência (MFI) e os níveis de MFI >500 serão considerados positivos. A especificidade do doador será definida de acordo com os resultados de tipagem HLA do doador e do receptor. Os níveis de anticorpos reativos ao painel virtual (PRA) serão calculados usando ferramentas de software específicas (http://www.eurotransplant.eu).

Biópsias renais:

Todas as biópsias serão realizadas sob anestesia local (lidocaína) usando técnicas percutâneas guiadas por ultrassom (dois núcleos por biópsia). Após a biópsia, os pacientes serão monitorados de perto por pelo menos 6 horas para quaisquer complicações.

As biópsias serão avaliadas em cortes padrão embebidos em parafina e por microscopia eletrônica.

Serão aplicados critérios (i) histomorfológicos, (ii) microscópicos eletrônicos e (iii) imuno-histoquímicos para avaliar um escore para AMR tardia.

Parte B:

Este é um estudo de fase IIa, prova de conceito, randomizado, prospectivo, duplo-cego, controlado por placebo.

Ele examinará se o tratamento com Bortezomib é capaz de interromper a progressão da RAM tardia. Planejamos incluir 44 pacientes neste estudo.

Parte B: Objetivo

Avaliar a eficiência e segurança do Bortezomib no resultado do aloenxerto em receptores com RAM tardia.

Parte B: Randomização

44 pacientes serão randomizados centralmente por atribuição de computador entre dois braços do estudo (Bortezomib versus Placebo) usando um esquema de randomização 1:1. Para evitar o viés de variáveis ​​basais desequilibradas que potencialmente afetam as respostas ao tratamento, a estratificação será realizada para eGFR (> versus <50 ml/min/1,73 m2) e a presença ou ausência de rejeição mediada por células T de Banff I (biópsia de índice).

Para cada paciente, um ID de estudo será atribuído. Os investigadores participantes e os pacientes serão cegos para a alocação do grupo até a conclusão do estudo.

Parte B: Intervenção

Tratamento com Bortezomib ou Placebo. Os pacientes alocados no grupo de intervenção receberão dois ciclos de Bortezomibe com intervalo de 3 meses. Cada ciclo consistirá em Bortezomib 1,3 mg/m2 administrado duas vezes por semana nos dias 1, 4 e dias 8, 11. Bortezomibe será administrado por injeção por via intravenosa (dentro de 3-5 segundos). Os pacientes tratados com bortezomibe receberão profilaxia antiviral oral para prevenir o desenvolvimento de infecção por herpes zoster: Valaciclovir 500 mg por dia (eGFR <30 ml/min/1,73 m2: 250 mg por dia) durante 3 semanas após o início de cada ciclo. Os pacientes alocados para o grupo controle receberão Placebo oral em vez da profilaxia com Valaciclovir.

De acordo com o padrão do nosso centro, após o diagnóstico de RAM tardia, todos os receptores (ambos os grupos de estudo) em terapia com um inibidor de calcineurina (Tacrolimus ou Ciclosporina A) ou um inibidor de mamífero Alvo da Rapamicina (mTOR) (Everolimus ou Sirolimus), sem Azatioprina ou MMF receberá MMF (inicialmente 2 x 500 mg por dia; na ausência de efeitos colaterais gastrointestinais e leucopenia ou trombocitopenia significativa, aumento gradual da dose para 2 x 1000 mg por dia) para evitar imunossupressão insuficiente. Os receptores de esteróides desmamados receberão prednisolona em dose baixa (início com 10 mg/dia, reduzido para 5 mg/dia em 4 semanas).

Parte B: Cálculos de tamanho de amostra, cálculo de poder, metodologia estatística e análises intermediárias

Estudos piloto usando dados do OEDTR (OEsterreichische Dialysis and Transplant Registry) foram conduzidos para estimar o declínio e a variação da eGFR das determinações sequenciais da eGFR. Ao usar apenas uma determinação de eGFR em dois anos como endpoint primário, as análises mostraram um número de tamanho de amostra alto impraticável sob a suposição de um efeito mediano do tratamento de Bortezomib (0,5 DP). Portanto, a diferença na inclinação da eGFR determinada semestralmente entre os dois grupos de tratamento será usada como medida de resultados quantitativos. Modelos lineares mistos para dados longitudinais foram usados ​​para análises. O cálculo de poder usando uma matriz de covariância autorregressiva de primeira ordem usando uma correlação de 0,9, um alfa de 0,05 para o termo de interação de tratamento e tempo e um atrito de 8% ao ano mostrou que 2 x 22 indivíduos seriam necessários para descobrir uma diferença em declives GFR de 5ml/min/ano com um poder de 80%.

Para fornecer uma base sólida para nossa análise de poder, reanalisamos uma grande coorte retrospectiva de transplantes (transplante e acompanhamento na Medical University Vienna. Avaliando o impacto da RAM tardia (> 6 meses) (C4d-positiva) no desempenho clínico de aloenxertos renais, uma inclinação GFR de -8,2 ml/ano (ao longo de um acompanhamento de 6 anos), em comparação com uma inclinação de - Foi observado 1,8 ml/min/ano em pacientes não biopsiados e -2,8 ml/min em pacientes C4d-negativos biopsiados.

Todas as análises serão conduzidas de acordo com o princípio de intenção de tratar. Dados contínuos serão analisados ​​pelo teste t, dados categóricos pelo teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher quando apropriado. A análise das trajetórias de creatinina estratificadas por tratamento (e eventualmente por TFG basal e rejeição mediada por células T) será realizada por um modelo linear misto com tempo e terapia como parâmetros independentes. As matrizes de covariância mais aplicáveis ​​serão determinadas por análise gráfica e avaliadas pela razão logarítmica do capô.

Este estudo será monitorado por um conselho independente de monitoramento de dados e segurança (DSMB) da Universidade Médica de Viena (MUW). As análises provisórias serão realizadas pelo DSMB após a conclusão de 10 e 20 casos no grupo de tratamento. A extensão Lan & DeMets das regras de parada de O'Brian-Fleming será aplicada (DeMets, LD et al. 1994). O ensaio será interrompido se o valor-p observado for <0,00001 (primeira análise interina após 10 pacientes) ou <0,00305 (segunda análise interina após 20 pacientes).

Parte B: Eventos adversos (EAs)

Os EAs mais prováveis ​​causados ​​pelo bortezomibe (geralmente transitórios) são trombopenia e leucopenia leve a moderada, diminuição do apetite, efeitos colaterais gastrointestinais (vômito, náusea, diarreia), fadiga, neuropatia periférica e outros sintomas neurológicos, como dor de cabeça, tontura, tremor e hipotensão . A imunossupressão intensificada pode estar associada a um risco aumentado de infecção (comum: herpes zoster, herpes simples, pneumonia, bronquite, sinusite, nasofaringite). Assim, um acompanhamento cuidadoso do paciente incluirá um monitoramento rigoroso de complicações infecciosas (infecções bacterianas, virais e fúngicas). Valaciclovir adaptado à função renal será adicionado para prevenir a ocorrência de infecções por vírus do herpes (herpes zoster).

Os EAs mais prováveis ​​causados ​​pelo valaciclovir são dor de cabeça, náusea, efeitos colaterais gastrointestinais (vômito, diarreia, dor abdominal), tontura, alucinações, confusão, alterações na contagem de células sanguíneas (leucocitopenia, trombocitopenia, anemia), aumento dos parâmetros hepáticos e renais e febre .