Bortezomib w późnym odrzuceniu przeszczepu nerki za pośrednictwem przeciwciał (BORTEJECT)

Tło

Ostatnie badania podkreśliły dominującą rolę uszkodzeń alloimmunologicznych jako głównej przyczyny długotrwałej utraty przeszczepu w przeszczepie nerki. Pod tym względem tworzenie przeciwciał przeciwko specyficznym polimorficznym antygenom dawcy, zwykle ludzkim antygenom leukocytarnym (HLA), okazało się ważnym wyzwalaczem odrzucenia przeszczepu (Colvin, RB i in. 2007).

Odrzucenie humoralne (odrzucenie za pośrednictwem przeciwciał; AMR) przeszczepów narządów zostało uznane za odrębną jednostkę odrzucenia, aw ostatnich latach zdefiniowano dokładne kryteria oparte na biopsji (C4d) i serologiczne dla tego typu odrzucenia, aby zapewnić cenną podstawę dla ukierunkowanego leczenie (Sis, B i in. 2010). Stało się oczywiste, że u znacznej części biorców cechy AMR rozwijają się późno po przeszczepie, a proces ten kończy się przewlekłym nieodwracalnym uszkodzeniem tkanki, dysfunkcją i utratą przeszczepu (Mauiyyedi, S et al. 2001). Rzeczywiście, istnieją badania sugerujące, że nowo utworzone przeciwciała swoiste dla dawcy (DSA) stanowią główną przyczynę późnej utraty przeszczepu (Einecke, G i in. 2009).

W przeciwieństwie do wczesnego ostrego AMR, gdzie istnieją różne protokoły leczenia, w tym immunoadsorpcja, dożylna immunoglobulina (IVIG) lub przeciwciała przeciwko CD20 (rytuksymab), odpowiednie ukierunkowane leczenie późnego AMR wciąż pozostaje do ustalenia (Vo, A i in. 2008).

We wcześniejszym niekontrolowanym badaniu z udziałem 11 biorców przeszczepu nerki z zaawansowaną przewlekłą AMR C4d-dodatnią stwierdziliśmy, że konwersja podstawowej immunosupresji opartej na cyklosporynie A i azatioprynie do takrolimusu i mykofenolanu-mofetylu (MMF) nie miała żadnego wpływu na poziomy DSA i wydajność przeszczepu (Schwarz, C i in. 2006). Nasze obserwacje, które w pewnym stopniu kontrastują z poprzednim małym badaniem (Theruvath, TP i in. 2001), sugerują, że proste strategie konwersji mogą nie wystarczyć do złagodzenia trwającej późnej AMR.

Racjonalne uzasadnienie

Niedawno donieśliśmy o leczeniu bortezomibem, inhibitorem proteasomu, u pacjenta, u którego zdiagnozowano zaawansowaną przewlekłą aktywną C4d-dodatnią AMR (Schwaiger, E i wsp. 2011). U tego pacjenta pojedynczy cykl Bortezomibu doprowadził do imponującego spadku poziomów DSA i całkowitego zniknięcia złogów C4d w naczyniach włosowatych w biopsji kontrolnej. Niezwykłą obserwacją był również stabilny spadek białkomoczu. Zgodnie z oczekiwaniami, zaawansowane zmiany przewlekłe (ciężka glomerulopatia po przeszczepie) u tego pacjenta pozostały niezmienione. Niemniej jednak po 16 miesiącach od leczenia czynność nerek ustabilizowała się, a stosunek białko/kreatynina nadal wynosił połowę początkowej wartości 4000 mg/g.

Cel

Głównym celem tego kierowanego przez badaczy, randomizowanego, prospektywnego, podwójnie ślepego, kontrolowanego placebo badania jest ocena skuteczności innowacyjnej koncepcji hamowania proteasomu za pomocą Bortezomibu w leczeniu późnego AMR. Naszą główną hipotezą jest to, że poprzez hamowanie produkcji DSA w komórkach plazmatycznych bortezomib może zatrzymać postęp trwającego uszkodzenia i dysfunkcji przeszczepu.

Projekt badania

Badanie (przewidywany czas trwania to 36 miesięcy) zostanie przeprowadzone w dwóch głównych etapach, część A i B.

Część A:

Ta część składa się z przekrojowej analizy przesiewowej dużej kohorty około 1000 biorców przeszczepu nerki z naszej przychodni na obecność późnego AMR.

Część A: Cel

Będziemy badać biorców przeszczepów nerki pod kątem obecności krążących DSA i cech biopsji późnego AMR. Kluczowymi kryteriami włączenia są funkcjonujący przeszczep > 6 miesięcy po przeszczepie i eGFR powyżej 20 ml/min/1,73 m2. Próg GFR wybrano, aby uniknąć włączenia przeszczepów wykazujących wysoki stopień nieodwracalnych przewlekłych uszkodzeń. W przypadku pacjentów z bardzo zaawansowanym uszkodzeniem przeszczepu nie można już oczekiwać trwałej korzyści z leczenia.

Część A: Uwagi dotyczące wielkości próby

Około 90% z 1000 biorców dostępnych do wstępnego badania przesiewowego będzie kwalifikować się do badania przeciwciał HLA. U co najmniej 10% (n≥90) badanych pacjentów można spodziewać się wykrycia DSA (Lachmann, N i in. 2009). Oceniamy późne cechy AMR na podstawie biopsji u co najmniej 60% pacjentów z dodatnim wynikiem testu DSA (Hidalgo, LG i wsp. 2009). W związku z tym co najmniej 50 pacjentów będzie kwalifikować się do włączenia do części B, randomizowanego badania kontrolowanego.

Część A: Metodologia

Oszacowanie GFR eGFR zostanie obliczone przy użyciu równania Mayo. W przypadku przeszczepów nerki to równanie zostało uznane za lepsze w odniesieniu do oszacowań nachylenia GFR (Rule, AD i in. 2004).

Badanie DSA:

Surowica uzyskana w ramach rutynowej ambulatoryjnej kontroli laboratoryjnej (10 ml krwi; bez dodatkowego nakłucia żyły) zostanie wstępnie przebadana pod kątem alloprzeciwciał anty-HLA immunoglobuliny G (IgG) za pomocą testów LabScreenMixed (One Lambda, Canoga Park, CA, USA). W celu identyfikacji swoistości antygenu/allelu HLA, próbki dodatnie przed badaniem przesiewowym zostaną poddane testowi z pojedynczym antygenem w przepływie kulek (SAFB) (testy LABscreen Single Antigen, One Lambda). Wyniki SAFB zostaną udokumentowane jako średnie intensywności fluorescencji (MFI), a poziomy MFI >500 zostaną uznane za pozytywne. Specyficzność dawcy zostanie określona zgodnie z wynikami typowania HLA dawcy i biorcy. Poziomy przeciwciał reagujących z wirtualnym panelem (PRA) zostaną obliczone przy użyciu specjalnych narzędzi programowych (http://www.eurotransplant.eu).

Biopsje nerek:

Wszystkie biopsje będą wykonywane w znieczuleniu miejscowym (lidokaina) przy użyciu technik przezskórnych pod kontrolą USG (dwa rdzenie na biopsję). Po biopsji pacjenci będą ściśle monitorowani przez co najmniej 6 godzin pod kątem jakichkolwiek powikłań.

Biopsje będą oceniane na standardowych skrawkach zatopionych w parafinie i za pomocą mikroskopii elektronowej.

(i) kryteria histomorfologiczne, (ii) mikroskopowe elektronowe i (iii) immunohistochemiczne zostaną zastosowane do oceny punktacji dla późnego AMR.

Część B:

Jest to faza IIa, dowód słuszności koncepcji, randomizowane, prospektywne, podwójnie ślepe badanie kontrolowane placebo.

Zbadane zostanie, czy leczenie bortezomibem jest w stanie zatrzymać postęp późnej oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe. Planujemy włączyć do tego badania 44 pacjentów.

Część B: Cel

Ocena skuteczności i bezpieczeństwa bortezomibu w odniesieniu do wyniku alloprzeszczepu u biorców z późnym AMR.

Część B: Randomizacja

44 pacjentów zostanie poddanych centralnej randomizacji za pomocą komputerowego przypisania do dwóch ramion badania (bortezomib w porównaniu z placebo) przy użyciu schematu randomizacji 1:1. Aby uniknąć błędu systematycznego niezrównoważonych zmiennych wyjściowych, które potencjalnie wpływają na odpowiedź na leczenie, zostanie przeprowadzona stratyfikacja dla eGFR (> w porównaniu z <50 ml/min/1,73 m2) oraz obecność lub brak odrzucenia za pośrednictwem komórek T Banffa I (biopsja wskaźnikowa).

Każdemu pacjentowi zostanie przydzielony identyfikator badania. Uczestniczący badacze i pacjenci będą zaślepieni co do przydziału do grup do czasu zakończenia badania.

Część B: Interwencja

Leczenie Bortezomibem lub Placebo. Pacjenci przydzieleni do grupy interwencyjnej otrzymają dwa cykle Bortezomibu w odstępie 3 miesięcy. Każdy cykl będzie się składał z bortezomibu w dawce 1,3 mg/m2 podawanego dwa razy w tygodniu w dniach 1, 4 oraz w dniach 8 i 11. Bortezomib będzie podawany we wstrzyknięciu dożylnym (w ciągu 3-5 sekund). Pacjenci leczeni bortezomibem otrzymają profilaktykę doustnych leków przeciwwirusowych, aby zapobiec rozwojowi półpaśca: walacyklowir 500 mg na dobę (eGFR <30 ml/min/1,73 m2: 250 mg na dobę) przez 3 tygodnie po rozpoczęciu każdego cyklu. Pacjenci przydzieleni do grupy kontrolnej otrzymają profilaktycznie doustne placebo zamiast walacyklowiru.

Zgodnie ze standardem naszego ośrodka, po rozpoznaniu późnego AMR, wszyscy biorcy (obie grupy badawcze) leczeni inhibitorem kalcyneuryny (takrolimusem lub cyklosporyną A) lub inhibitorem ssaczego celu rapamycyny (mTOR) (ewerolimus lub syrolimus), bez azatiopryny lub MMF będzie otrzymywać MMF (początkowo 2 x 500 mg na dobę; przy braku działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego i znacznej leukopenii lub małopłytkowości stopniowo zwiększać dawkę do 2 x 1000 mg na dobę), aby uniknąć niedoboru odporności. Biorcy odstawieni od sterydów będą otrzymywać małą dawkę prednizolonu (początkowa dawka 10 mg/dzień, stopniowo zmniejszana do 5 mg/dzień w ciągu 4 tygodni).

Część B: Obliczenia wielkości próby, obliczenia mocy, metodologia statystyczna i analizy pośrednie

Przeprowadzono badania pilotażowe z wykorzystaniem danych z OEDTR (OEsterreichische Dialysis and Transplant Registry) w celu oszacowania spadku eGFR i wariancji kolejnych oznaczeń eGFR. W przypadku zastosowania tylko jednego oznaczenia eGFR po dwóch latach jako pierwszorzędowego punktu końcowego analizy wykazały niewykonalną dużą liczebność próby przy założeniu mediany efektu leczenia bortezomibem (0,5 odchylenia standardowego). W związku z tym różnica w nachyleniu półrocznego eGFR między dwiema leczonymi grupami zostanie wykorzystana jako ilościowa miara wyników. Do analiz wykorzystano mieszane modele liniowe dla danych podłużnych. Obliczenie mocy przy użyciu autoregresyjnej macierzy kowariancji pierwszego rzędu przy użyciu korelacji 0,9, alfa 0,05 dla okresu interakcji leczenia i czasu oraz ścierania 8% rocznie wykazało, że potrzeba 2 x 22 pacjentów, aby odkryć różnicę w zboczach GFR 5ml/min/rok z mocą 80%.

Aby zapewnić solidne podstawy dla naszej analizy mocy, ponownie przeanalizowaliśmy dużą retrospektywną kohortę przeszczepów (przeszczep i obserwacja na Uniwersytecie Medycznym w Wiedniu. Oceniając wpływ późnego (> 6 miesięcy) (C4d-dodatniego) AMR na skuteczność kliniczną alloprzeszczepów nerki, nachylenie GFR -8,2 ml/rok (w okresie obserwacji trwającej 6 lat) w porównaniu z nachyleniem - Zaobserwowano 1,8 ml/min/rok u pacjentów bez biopsji i -2,8 ml/min u pacjentów z biopsją C4d-ujemnych.

Wszystkie analizy będą prowadzone zgodnie z zasadą zamiaru leczenia. Dane ciągłe będą analizowane za pomocą testu t, dane kategoryczne za pomocą testu chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera, jeśli to konieczne. Analiza trajektorii kreatyniny uwarstwiona w zależności od leczenia (i ewentualnie wyjściowego GFR i odrzucenia za pośrednictwem komórek T) zostanie przeprowadzona za pomocą mieszanego modelu liniowego z czasem i terapią jako niezależnymi parametrami. Najbardziej odpowiednie macierze kowariancji zostaną określone za pomocą analizy graficznej i ocenione przez logarytm prawdopodobieństwa kaptura.

Badanie to będzie monitorowane przez niezależną radę monitorującą dane i bezpieczeństwo (DSMB) Uniwersytetu Medycznego w Wiedniu (MUW). Analizy pośrednie zostaną przeprowadzone przez DSMB po zakończeniu 10 i 20 przypadków w grupie leczonej. Zastosowane zostanie rozszerzenie Lan & DeMets reguł zatrzymania O'Briana-Fleminga (DeMets, LD et al. 1994). Badanie zostanie przerwane, jeśli zaobserwowana wartość p wyniesie <0,00001 (pierwsza analiza pośrednia po 10 pacjentach) lub <0,00305 (druga analiza pośrednia po 20 pacjentach).

Część B: Zdarzenia niepożądane (AE)

Najbardziej prawdopodobne zdarzenia niepożądane wywołane przez bortezomib (zwykle przemijające) to łagodna do umiarkowanej trombopenia i leukopenia, zmniejszenie apetytu, działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego (wymioty, nudności, biegunka), zmęczenie, neuropatia obwodowa i inne objawy neurologiczne, takie jak ból głowy, zawroty głowy, drżenie i niedociśnienie . Nasilenie immunosupresji może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem infekcji (często: półpasiec, opryszczka zwykła, zapalenie płuc, zapalenie oskrzeli, zapalenie zatok, zapalenie nosogardzieli). Dlatego uważna obserwacja pacjenta będzie obejmować ścisłe monitorowanie powikłań infekcyjnych (infekcje bakteryjne, wirusowe i grzybicze). Walacyklowir dostosowany do czynności nerek zostanie dodany, aby zapobiec występowaniu zakażeń wirusem opryszczki (herpes zoster).

Najbardziej prawdopodobne zdarzenia niepożądane wywołane przez walacyklowir to ból głowy, nudności, działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego (wymioty, biegunka, ból brzucha), zawroty głowy, omamy, dezorientacja, zmiany liczby krwinek (leukocytopenia, trombocytopenia, niedokrwistość), podwyższone parametry czynności wątroby i nerek oraz gorączka .