Bortezomib bij late antilichaam-gemedieerde afstoting van niertransplantatie (BORTEJECT)

Achtergrond

Recente studies hebben de dominante rol van allo-immuunschade onderstreept als een belangrijke oorzaak van langdurig transplantaatverlies bij niertransplantatie. In dit opzicht is de vorming van antilichamen tegen specifieke polymorfe donorantigenen, gewoonlijk menselijke leukocytenantigenen (HLA), een belangrijke trigger gebleken voor transplantaatafstoting (Colvin, RB et al. 2007).

Humorale afstoting (antilichaam-gemedieerde afstoting; AMR) van orgaantransplantaties vormt een afzonderlijke afstotingseenheid en de afgelopen jaren zijn nauwkeurige op biopsie gebaseerde (C4d) en serologische criteria voor dit afstotingstype gedefinieerd om een ​​waardevolle basis te bieden voor gerichte behandeling (Sis, B et al. 2010). Het is duidelijk geworden dat een aanzienlijk deel van de ontvangers laat na transplantatie kenmerken van AMR ontwikkelt, een proces dat culmineert in chronische onomkeerbare weefselbeschadiging, transplantaatdisfunctie en -verlies (Mauiyyedi, S et al. 2001). Er zijn inderdaad studies die suggereren dat nieuw gevormde donorspecifieke antilichamen (DSA) de primaire oorzaak vormen van laat transplantaatverlies (Einecke, G et al. 2009).

In tegenstelling tot vroege acute AMR, waar verschillende behandelingsprotocollen bestaan, waaronder immunoadsorptie, intraveneus immunoglobuline (IVIG) of CD20-antilichaam (Rituximab), moet nog een geschikte gerichte behandeling voor late AMR worden vastgesteld (Vo, A et al. 2008).

In een eerdere ongecontroleerde studie van 11 ontvangers van niertransplantaten met gevorderde C4d-positieve chronische AMR vonden we dat omzetting van ciclosporine A en op azathioprine gebaseerde basale immunosuppressie naar tacrolimus en mycofenolaat-mofetil (MMF) geen enkele invloed had op DSA-niveaus en transplantaatprestaties (Schwarz, C et al. 2006). Onze observaties, die enigszins in contrast staan ​​met een eerdere kleine studie (Theruvath, TP et al. 2001), suggereerden dat eenvoudige conversiestrategieën mogelijk niet voldoende zijn om aanhoudende late AMR te verbeteren.

grondgedachte

Meer recentelijk rapporteerden we over de behandeling met Bortezomib, een proteasoomremmer, bij een patiënt met de diagnose gevorderde chronische actieve C4d-positieve AMR (Schwaiger, E et al. 2011). Bij deze patiënt leidde een enkele Bortezomib-kuur tot een indrukwekkende daling van de DSA-spiegels en het volledig verdwijnen van capillaire C4d-afzettingen in een vervolgbiopsie. Een opmerkelijke observatie was ook de stabiele afname van proteïnurie. Zoals verwacht bleven gevorderde chronische laesies (ernstige transplantatieglomerulopathie) bij deze patiënt onveranderd. Desalniettemin was 16 maanden na de behandeling de nierfunctie gestabiliseerd en was de eiwit/creatinine-ratio nog steeds de helft van de initiële waarde van 4.000 mg/g.

Objectief

Het primaire doel van deze door een onderzoeker aangestuurde, gerandomiseerde, prospectieve, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie is het beoordelen van de efficiëntie van het innovatieve concept van proteasoomremming met Bortezomib bij de behandeling van late AMR. Onze primaire hypothese is dat Bortezomib, door de DSA-productie van plasmacellen te remmen, de progressie van aanhoudende transplantaatbeschadiging en disfunctie kan stoppen.

Ontwerp ontwerpen

De studie (verwachte duur is 36 maanden) zal worden uitgevoerd in twee grote stappen, deel A en deel B.

Deel A:

Dit onderdeel bestaat uit een cross-sectionele screeningsanalyse van een groot cohort van ongeveer 1000 niertransplantatiepatiënten van onze polikliniek op de aanwezigheid van late AMR.

Deel A: Doelstelling

We zullen ontvangers van een niertransplantatie screenen op de aanwezigheid van circulerend DSA en biopsiekenmerken van late AMR. De belangrijkste opnamecriteria zijn een functionerend transplantaat > 6 maanden na transplantatie en een eGFR van meer dan 20 ml/min/1,73 m2. De GFR-drempel werd gekozen om opname van transplantaten met een hoge mate van onomkeerbare chronische schade te voorkomen. Voor patiënten met zeer gevorderde graftschade kan geen duurzaam behandelingsvoordeel meer worden verwacht.

Deel A: Overwegingen met betrekking tot de steekproefomvang

Ongeveer 90% van de 1000 ontvangers die beschikbaar zijn voor een pre-screening komen in aanmerking voor HLA-antilichaamtesten. Bij ten minste 10% (n≥90) van de geteste patiënten kan DSA-detectie worden verwacht (Lachmann, N et al. 2009). We schatten op biopsie gebaseerde late AMR-kenmerken bij ten minste 60% van de DSA-positieve patiënten (Hidalgo, LG et al. 2009). Daarom komen ten minste 50 patiënten in aanmerking voor opname in deel B, de gerandomiseerde gecontroleerde studie.

Deel A: Methodologie

Schatting van GFR eGFR wordt berekend met behulp van de Mayo-vergelijking. Voor niertransplantaties werd gemeld dat deze vergelijking superieur was met betrekking tot schattingen van GFR-hellingen (Rule, AD et al. 2004).

DSA-screening:

Serum verkregen in de context van een routinematige poliklinische laboratoriumcontrole (10 ml bloed; geen aanvullende venapunctie) zal vooraf worden gescreend op anti-HLA immunoglobuline G (IgG) allo-antilichamen met behulp van LabScreenMixed-assays (One Lambda, Canoga Park, CA, VS). Voor identificatie van HLA-antigeen-/allelspecificiteiten zullen prescreen-positieve monsters worden onderworpen aan single-antigeen flow-bead (SAFB)-testen (LABscreen Single Antigen assays, One Lambda). SAFB-resultaten worden gedocumenteerd als gemiddelde fluorescentie-intensiteiten (MFI) en MFI-niveaus >500 worden als positief beschouwd. Donorspecificiteit wordt bepaald op basis van HLA-typeringsresultaten van donor en ontvanger. Virtuele panel-reactieve antilichaam (PRA) niveaus zullen worden berekend met behulp van specifieke softwaretools (http://www.eurotransplant.eu).

Nierbiopten:

Alle biopsieën worden uitgevoerd onder plaatselijke verdoving (lidocaïne) met behulp van echogeleide percutane technieken (twee kernen per biopsie). Na biopsie worden patiënten gedurende minimaal 6 uur nauwlettend gevolgd op eventuele complicaties.

Biopsieën zullen worden beoordeeld op standaard paraffine-ingebedde secties en door middel van elektronenmicroscopie.

(i) Histomorfologische, (ii) elektronenmicroscopische en (iii) immunohistochemische criteria zullen worden toegepast om een ​​score voor late AMR te beoordelen.

Deel B:

Dit is een fase IIa, proof of concept, gerandomiseerde, prospectieve, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie.

Er wordt onderzocht of behandeling met Bortezomib in staat is om de progressie van late AMR een halt toe te roepen. We zijn van plan om 44 patiënten in deze studie op te nemen.

Deel B: Doelstelling

Evalueren van de efficiëntie en veiligheid van Bortezomib op het resultaat van allogene transplantaten bij ontvangers met late AMR.

Deel B: Randomisatie

44 patiënten zullen centraal worden gerandomiseerd door computertoewijzing tussen twee onderzoeksarmen (Bortezomib versus Placebo) met behulp van een 1:1 randomisatieschema. Om de vertekening van onevenwichtige basislijnvariabelen die mogelijk van invloed zijn op de behandelingsrespons te vermijden, zal stratificatie worden uitgevoerd voor eGFR (> versus <50 ml/min/1,73 m2) en de aanwezigheid of afwezigheid van Banff I T-cel-gemedieerde afstoting (indexbiopsie).

Voor elke patiënt wordt een studie-ID toegewezen. De deelnemende onderzoekers en de patiënten zullen geblindeerd zijn voor groepstoewijzing tot de voltooiing van het onderzoek.

Deel B: Interventie

Behandeling met Bortezomib of Placebo. Patiënten die zijn toegewezen aan de interventiegroep krijgen twee cycli Bortezomib met een interval van 3 maanden. Elke cyclus bestaat uit Bortezomib 1,3 mg/m2 tweemaal per week toegediend op dag 1, 4 en dag 8, 11. Bortezomib wordt intraveneus geïnjecteerd (binnen 3-5 seconden). Met bortezomib behandelde patiënten zullen orale antivirale profylaxe krijgen om de ontwikkeling van herpes zoster-infectie te voorkomen: Valaciclovir 500 mg per dag (eGFR <30 ml/min/1,73 m2: 250 mg per dag) gedurende 3 weken na aanvang van elke cyclus. Patiënten die zijn toegewezen aan de controlegroep krijgen orale placebo in plaats van Valaciclovir profylaxe.

Volgens de norm van ons centrum worden alle ontvangers (beide onderzoeksgroepen) na diagnose van late AMR behandeld met een calcineurineremmer (Tacrolimus of Cyclosporine A) of een zoogdierdoelwit van Rapamycine (mTOR)-remmer (Everolimus of Sirolimus), zonder Azathioprine of MMF, krijgt MMF (aanvankelijk 2 x 500 mg per dag; bij afwezigheid van gastro-intestinale bijwerkingen en significante leukopenie of trombocytopenie stapsgewijze verhoging van de dosis tot 2 x 1000 mg per dag) om onderimmunosuppressie te voorkomen. Ontvangers die geen steroïden meer gebruiken, krijgen een lage dosis prednisolon (start met 10 mg/dag, afbouwend naar 5 mg/dag binnen 4 weken).

Deel B: Steekproefomvangberekeningen, powerberekening, statistische methodologie en tussentijdse analyses

Pilotstudies met gegevens van de OEDTR (OEsterreichische Dialysis and Transplant Registry) werden uitgevoerd om de eGFR-afname en variantie van sequentiële eGFR-bepalingen te schatten. Bij gebruik van slechts één eGFR-bepaling na twee jaar als primair eindpunt, toonden analyses een onuitvoerbaar groot aantal steekproeven onder de aanname van een mediaan behandelingseffect van Bortezomib (0,5 SD). Daarom zal het verschil in helling van halfjaarlijks bepaalde eGFR tussen de twee behandelingsgroepen worden gebruikt als kwantitatieve uitkomstmaat. Voor analyses werden gemengde lineaire modellen voor longitudinale gegevens gebruikt. Powerberekening met behulp van een autoregressieve covariantiematrix van de eerste orde met een correlatie van 0,9, een alfa van 0,05 voor de interactieduur van behandeling en tijd en een verloop van 8% per jaar toonde aan dat 2 x 22 proefpersonen nodig zouden zijn om een ​​verschil te ontdekken in GFR hellingen van 5ml/min/jaar met een vermogen van 80%.

Om een ​​solide achtergrond te bieden voor onze poweranalyse, hebben we een groot retrospectief transplantatiecohort opnieuw geanalyseerd (transplantatie en follow-up aan de Medische Universiteit Wenen. Evaluatie van de impact van late (> 6 maanden) (C4d-positieve) AMR op de klinische prestatie van niertransplantaten een GFR-helling van -8,2 ml/jaar (gedurende een follow-up van 6 jaar), in vergelijking met een helling van - 1,8 ml/min/jaar bij patiënten zonder biopsie en -2,8 ml/min bij patiënten met biopsie op C4d-negatieve proefpersonen.

Alle analyses worden uitgevoerd volgens het intention-to-treat principe. Continue gegevens worden geanalyseerd met een t-toets, categorische gegevens met een chikwadraattoets of Fisher's exact-toets, indien van toepassing. De analyse van de creatininetrajecten gestratificeerd naar behandeling (en uiteindelijk naar basislijn GFR en T-cel-gemedieerde afstoting) zal worden uitgevoerd door een gemengd lineair model met tijd en therapie als de onafhankelijke parameters. De meest toepasbare covariantiematrices zullen worden bepaald door grafische analyse en geëvalueerd door de log waarschijnlijke kapratio.

Deze studie zal worden gecontroleerd door een onafhankelijke data- en veiligheidsbewakingsraad (DSMB) van de Medische Universiteit van Wenen (MUW). Tussentijdse analyses worden uitgevoerd door de DSMB na afronding van 10 en 20 casussen in de behandelgroep. De Lan & DeMets-uitbreiding van de stopregels van O'Brian-Fleming zal worden toegepast (DeMets, LD et al. 1994). Het onderzoek wordt stopgezet als de waargenomen p-waarde <0,00001 (eerste tussentijdse analyse na 10 patiënten) of <0,00305 (tweede tussentijdse analyse na 20 patiënten) is.

Deel B: Bijwerkingen (AE's)

De meest waarschijnlijke bijwerkingen veroorzaakt door Bortezomib (meestal van voorbijgaande aard) zijn milde tot matige trombopenie en leukopenie, verminderde eetlust, gastro-intestinale bijwerkingen (braken, misselijkheid, diarree), vermoeidheid, perifere neuropathie en andere neurologische symptomen zoals hoofdpijn, duizeligheid, tremor en hypotensie . Een sterkere immunosuppressie kan gepaard gaan met een verhoogd risico op infectie (vaak: herpes zoster, herpes simplex, longontsteking, bronchitis, sinusitis, nasofaryngitis). Daarom omvat een zorgvuldige follow-up van de patiënt nauwlettend toezicht op infectieuze complicaties (bacteriële, virale en schimmelinfecties). Aan de nierfunctie aangepast valaciclovir zal worden toegevoegd om het optreden van herpesvirusinfecties (herpes zoster) te voorkomen.

De meest waarschijnlijke bijwerkingen veroorzaakt door Valaciclovir zijn hoofdpijn, misselijkheid, gastro-intestinale bijwerkingen (braken, diarree, buikpijn), duizeligheid, hallucinaties, verwardheid, veranderingen in het aantal bloedcellen (leukocytopenie, trombocytopenie, bloedarmoede), verhoogde lever- en nierwaarden en koorts. .