Бортезомиб при позднем опосредованном антителами отторжении трансплантата почки (BORTEJECT)

Фон

Недавние исследования подчеркнули доминирующую роль аллоиммунного повреждения как ведущей причины длительной потери трансплантата при трансплантации почки. В этом отношении образование антител против специфических полиморфных донорских антигенов, обычно человеческих лейкоцитарных антигенов (HLA), оказалось важным триггером отторжения трансплантата (Colvin, RB et al. 2007).

Было установлено, что гуморальное отторжение (опосредованное антителами отторжение; AMR) трансплантатов органов представляет собой отдельную единицу отторжения, и в последние годы были определены точные биопсийные (C4d) и серологические критерии для этого типа отторжения, которые обеспечивают ценную основу для целенаправленного отторжения. лечения (Сис, Б. и др., 2010). Стало очевидным, что у значительной части реципиентов признаки УПП развиваются в поздние сроки после трансплантации, процесс, завершающийся хроническим необратимым повреждением тканей, дисфункцией и потерей трансплантата (Mauiyyedi, S et al., 2001). Действительно, есть исследования, предполагающие, что новообразованные донор-специфические антитела (DSA) представляют собой основную причину поздней потери трансплантата (Einecke, G et al. 2009).

В отличие от раннего острого УПП, где существуют различные протоколы лечения, включая иммуноадсорбцию, внутривенное введение иммуноглобулина (ВВИГ) или антитела к CD20 (ритуксимаб), соответствующее целевое лечение позднего УПП еще предстоит разработать (Vo, A et al. 2008).

В более раннем неконтролируемом исследовании 11 реципиентов почечного трансплантата с прогрессирующим C4d-положительным хроническим УПП мы обнаружили, что замена базальной иммуносупрессии на основе циклоспорина А и азатиоприна на такролимус и микофенолат-мофетил (ММФ) не оказывала никакого влияния на уровни ДСА и эффективность трансплантата. (Шварц, К. и др., 2006). Наши наблюдения, несколько контрастирующие с предыдущим небольшим исследованием (Theruvath, TP et al. 2001), показали, что простых стратегий конверсии может быть недостаточно для улучшения продолжающегося позднего УПП.

Обоснование

Совсем недавно мы сообщили о лечении бортезомибом, ингибитором протеасом, у пациента с диагнозом прогрессирующий хронический активный C4d-положительный УПП (Schwaiger, E et al., 2011). У этого пациента один цикл бортезомиба привел к впечатляющему снижению уровня DSA и полному исчезновению капиллярных отложений C4d при последующей биопсии. Также замечательным наблюдением было стабильное снижение протеинурии. Как и ожидалось, прогрессирующие хронические поражения (тяжелая трансплантационная гломерулопатия) у этого пациента остались без изменений. Тем не менее, через 16 месяцев после лечения функция почек стабилизировалась, а соотношение белок/креатинин все еще составляло половину исходного значения 4000 мг/г.

Цель

Основная цель этого управляемого исследователями рандомизированного проспективного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования состоит в том, чтобы оценить эффективность инновационной концепции ингибирования протеасом с помощью бортезомиба при лечении поздней УПП. Наша основная гипотеза состоит в том, что, ингибируя продукцию DSA плазматическими клетками, бортезомиб может остановить прогрессирование продолжающегося повреждения и дисфункции трансплантата.

Дизайн исследования

Исследование (предполагаемая продолжительность — 36 месяцев) будет проводиться в два основных этапа: части А и В.

Часть А:

Эта часть состоит из поперечного скринингового анализа большой когорты из примерно 1000 реципиентов почечного трансплантата из нашей амбулаторной клиники на наличие поздней УПП.

Часть А: Цель

Мы будем проводить скрининг реципиентов почечного трансплантата на наличие циркулирующих DSA и биопсийных признаков поздней УПП. Ключевыми критериями включения являются функционирующий трансплантат через > 6 месяцев после трансплантации и рСКФ выше 20 мл/мин/1,73 м2. Порог СКФ был выбран, чтобы избежать включения трансплантатов с высокой степенью необратимого хронического повреждения. Для пациентов с очень тяжелым повреждением трансплантата больше нельзя ожидать устойчивой пользы от лечения.

Часть A: Соображения относительно размера выборки

Приблизительно 90% из 1000 реципиентов, доступных для предварительного скрининга, будут иметь право на тестирование на антитела к HLA. Как минимум у 10% (n≥90) протестированных пациентов можно ожидать обнаружения ДСА (Lachmann, N et al., 2009). Мы оцениваем признаки позднего УПП на основе биопсии по крайней мере у 60% пациентов с положительным результатом на ДСА (Hidalgo, LG et al., 2009). Следовательно, по крайней мере 50 пациентов будут иметь право на включение в Часть B, рандомизированное контролируемое исследование.

Часть А: Методология

Оценка СКФ рСКФ будет рассчитываться с использованием уравнения Мейо. Сообщалось, что для трансплантатов почек это уравнение лучше подходит для оценки наклона СКФ (Rule, AD et al. 2004).

ДСА-скрининг:

Сыворотка, полученная в рамках обычного амбулаторного лабораторного контроля (10 мл крови; без дополнительной венепункции), будет предварительно проверена на наличие аллоантител к HLA-иммуноглобулин G (IgG) с использованием анализов LabScreenMixed (One Lambda, Canoga Park, CA, USA). Для определения специфичности HLA-антигена/аллеля образцы, положительные до скрининга, будут подвергаться тестированию с использованием проточных шариков с одним антигеном (SAFB) (анализы с одним антигеном LABscreen, One Lambda). Результаты SAFB будут документированы как средняя интенсивность флуоресценции (MFI), а уровни MFI> 500 будут считаться положительными. Донорская специфичность будет определяться по результатам HLA-типирования донора и реципиента. Уровни виртуальных панельных реактивных антител (PRA) будут рассчитываться с использованием специальных программных средств (http://www.eurotransplant.eu).

Биопсия почек:

Все биопсии будут выполняться под местной анестезией (лидокаином) с использованием чрескожных методов под ультразвуковым контролем (два ядра на биопсию). После биопсии пациенты будут находиться под пристальным наблюдением в течение не менее 6 часов на предмет каких-либо осложнений.

Биопсии будут оцениваться на стандартных срезах, залитых парафином, и с помощью электронной микроскопии.

(i) гистоморфологические, (ii) электронно-микроскопические и (iii) иммуногистохимические критерии будут применяться для оценки поздней УПП.

Часть Б:

Это фаза IIa, проверка концепции, рандомизированное проспективное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование.

Будет изучено, способно ли лечение бортезомибом остановить прогрессирование поздней УПП. Мы планируем включить в это исследование 44 пациента.

Часть Б: Цель

Оценить эффективность и безопасность бортезомиба в отношении результатов аллотрансплантации у реципиентов с поздней УПП.

Часть B: Рандомизация

44 пациента будут централизованно рандомизированы с помощью компьютера между двумя группами исследования (бортезомиб и плацебо) с использованием схемы рандомизации 1:1. Чтобы избежать смещения несбалансированных исходных переменных, которые потенциально могут повлиять на ответ на лечение, будет проводиться стратификация для рСКФ (> против <50 мл/мин/1,73). m2) и наличие или отсутствие опосредованного Т-клетками Banff I отторжения (индексная биопсия).

Каждому пациенту будет присвоен идентификатор исследования. Участвующие исследователи и пациенты не будут знать о распределении по группам до завершения исследования.

Часть Б: Вмешательство

Лечение бортезомибом или плацебо. Пациенты, отнесенные к группе вмешательства, получат два цикла бортезомиба с интервалом в 3 месяца. Каждый цикл будет состоять из бортезомиба в дозе 1,3 мг/м2, вводимого два раза в неделю в дни 1, 4 и дни 8, 11. Бортезомиб вводят внутривенно (в течение 3-5 секунд). Пациенты, получающие бортезомиб, будут получать пероральную противовирусную профилактику для предотвращения развития инфекции опоясывающего герпеса: валацикловир 500 мг в день (рСКФ <30 мл/мин/1,73). m2: 250 мг в сутки) в течение 3 недель после начала каждого цикла. Пациенты, отнесенные к контрольной группе, вместо профилактики валацикловиром будут получать плацебо перорально.

Согласно стандарту нашего центра, после диагностики позднего УПП все реципиенты (обе группы исследования), получающие терапию ингибитором кальциневрина (такролимус или циклоспорин А) или ингибитором мишени рапамицина млекопитающих (mTOR) (эверолимус или сиролимус), без азатиоприна или ММФ будет получать ММФ (первоначально 2 раза по 500 мг в день; при отсутствии побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и выраженной лейкопении или тромбоцитопении дозу постепенно увеличивают до 2 раз по 1000 мг в день), чтобы избежать недостаточной иммуносупрессии. Реципиенты, отлученные от стероидов, будут получать низкую дозу преднизолона (начало с 10 мг/день, постепенно снижая дозу до 5 мг/день в течение 4 недель).

Часть B: Расчеты размера выборки, расчет мощности, статистическая методология и промежуточный анализ

Пилотные исследования с использованием данных OEDTR (OEsterreichische Dialysis and Transplant Registry) были проведены для оценки снижения рСКФ и дисперсии последовательных определений рСКФ. При использовании только одного определения рСКФ за два года в качестве первичной конечной точки анализы показали неосуществимое большое число размеров выборки при допущении медианного лечебного эффекта бортезомиба (0,5 SD). Таким образом, разница наклона определяемой за полгода рСКФ между двумя группами лечения будет использоваться в качестве количественного показателя результатов. Для анализа использовались смешанные линейные модели для продольных данных. Расчет мощности с использованием авторегрессионной ковариационной матрицы первого порядка с использованием корреляции 0,9, альфа 0,05 для периода взаимодействия и времени и отсева 8% в год показал, что для выявления разницы потребуется 2 x 22 субъекта. при наклонах СКФ 5 мл/мин/год при мощности 80%.

Чтобы обеспечить прочную основу для нашего анализа мощности, мы повторно проанализировали большую ретроспективную когорту трансплантатов (трансплантация и последующее наблюдение в Венском медицинском университете. При оценке влияния позднего (> 6 месяцев) (C4d-положительного) УПП на клиническую эффективность почечных аллотрансплантатов наклон СКФ -8,2 мл/год (при наблюдении в течение 6 лет) по сравнению с наклоном - Наблюдалось 1,8 мл/мин/год у пациентов без биопсии и -2,8 мл/мин у пациентов с биопсией C4d-отрицательных субъектов.

Все анализы будут проводиться по принципу «намерение лечить». Непрерывные данные будут анализироваться с помощью t-критерия, категориальные данные - с помощью критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера, когда это необходимо. Анализ траекторий креатинина, стратифицированных по лечению (и, в конечном итоге, по исходной СКФ и отторжению, опосредованному Т-клетками), будет выполняться с помощью смешанной линейной модели со временем и терапией в качестве независимых параметров. Наиболее применимые ковариационные матрицы будут определены с помощью графического анализа и оценены по логарифмическому вероятностному отношению вытяжки.

Это исследование будет контролироваться независимым советом по мониторингу данных и безопасности (DSMB) Венского медицинского университета (MUW). Промежуточные анализы будут проведены DSMB после завершения 10 и 20 случаев в группе лечения. Будет применяться расширение Lan & DeMets правил остановки O'Brian-Fleming (DeMets, LD et al. 1994). Исследование будет остановлено, если наблюдаемое значение p будет <0,00001 (первый промежуточный анализ после 10 пациентов) или <0,00305 (второй промежуточный анализ после 20 пациентов).

Часть B: Нежелательные явления (НЯ)

Наиболее вероятными нежелательными явлениями, вызванными бортезомибом (обычно транзиторными), являются тромбопения и лейкопения от легкой до умеренной степени, снижение аппетита, побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (рвота, тошнота, диарея), утомляемость, периферическая невропатия и другие неврологические симптомы, такие как головная боль, головокружение, тремор и гипотензия. . Усиление иммуносупрессии может быть связано с повышенным риском инфицирования (часто: опоясывающий герпес, простой герпес, пневмония, бронхит, синусит, назофарингит). Следовательно, тщательное наблюдение за пациентом будет включать тщательный мониторинг инфекционных осложнений (бактериальных, вирусных и грибковых инфекций). Валацикловир, адаптированный к функции почек, будет добавлен для предотвращения возникновения инфекций, вызванных вирусом герпеса (опоясывающий герпес).

Наиболее вероятными нежелательными явлениями, вызванными валацикловиром, являются головная боль, тошнота, побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (рвота, диарея, боль в животе), головокружение, галлюцинации, спутанность сознания, изменения числа клеток крови (лейкоцитопения, тромбоцитопения, анемия), повышение показателей функции печени и почек и лихорадка. .