후기 항체 매개 신장 이식 거부에서 보르테조밉 (BORTEJECT)

배경

최근 연구는 신장 이식에서 장기 이식편 손실의 주요 원인으로서 동종면역 손상의 지배적인 역할을 강조했습니다. 이와 관련하여, 일반적으로 인간 백혈구 항원(HLA)인 특정 다형성 공여자 항원에 대한 항체의 형성은 이식 거부의 중요한 유발 요인인 것으로 밝혀졌습니다(Colvin, RB et al. 2007).

장기 이식의 체액성 거부(항체 매개 거부; AMR)는 별도의 거부 항목을 구성하기 위해 확립되었으며 최근 몇 년 동안 이 거부 유형에 대한 정확한 생검 기반(C4d) 및 혈청학적 기준은 표적에 대한 귀중한 기반을 제공하기 위해 정의되었습니다. 치료(Sis, B et al. 2010). 상당한 비율의 수혜자들이 이식 후 후반에 AMR의 특징을 발달시키고, 이 과정은 만성적이고 비가역적인 조직 손상, 이식편 기능 장애 및 손실을 초래한다는 것이 명백해졌습니다(Mauiyyedi, S et al. 2001). 실제로, 새롭게 형성된 기증자 특이적 항체(DSA)가 후기 이식 손실의 주요 원인임을 제시하는 연구가 있습니다(Einecke, G et al. 2009).

면역흡착, IVIG(intravenous immunoglobulin) 또는 CD20 항체(Rituximab)를 포함한 다양한 치료 프로토콜이 존재하는 초기 급성 AMR과 달리, 후기 AMR에 대한 적절한 표적 치료는 여전히 확립되어야 합니다(Vo, A et al. 2008).

진행된 C4d 양성 만성 AMR이 있는 11명의 신장 이식 수혜자에 대한 이전의 통제되지 않은 연구에서 우리는 Cyclosporine A 및 Azathioprine 기반 기초 면역억제를 Tacrolimus 및 Mycophenolate-Mofetil(MMF)로 전환하는 것이 DSA 수준 및 이식 성능에 어떠한 영향도 미치지 않는다는 것을 발견했습니다. (Schwarz, C et al. 2006). 이전 소규모 연구(Theruvath, TP et al. 2001)와 다소 대조적인 우리의 관찰은 단순한 전환 전략이 진행 중인 후기 AMR을 개선하는 데 충분하지 않을 수 있음을 시사했습니다.

이론적 해석

보다 최근에는 진행성 만성 활성 C4d-양성 AMR로 진단된 환자에서 프로테아좀 억제제인 ​​Bortezomib을 사용한 치료에 대해 보고했습니다(Schwaiger, E et al. 2011). 이 환자에서 Bortezomib의 단일 주기는 DSA 수치를 현저하게 감소시켰고 후속 생검에서 모세혈관 C4d 침전물의 완전한 소멸을 가져왔습니다. 또한 주목할 만한 관찰은 단백뇨의 안정적인 감소였습니다. 예상대로 이 환자의 진행성 만성 병변(심각한 이식 사구체병증)은 변하지 않았습니다. 그럼에도 불구하고 치료 16개월 후 신장 기능이 안정화되었고 단백질/크레아티닌 비율은 여전히 ​​초기 값인 4,000mg/g의 절반이었습니다.

목적

이 조사자 중심의 무작위 전향적 이중 맹검 위약 대조 시험의 주요 목적은 후기 AMR 치료에서 보르테조밉을 사용한 혁신적인 프로테아좀 억제 개념의 효율성을 평가하는 것입니다. 우리의 주요 가설은 형질 세포의 DSA 생성을 억제함으로써 Bortezomib이 진행 중인 이식편 손상 및 기능 장애의 진행을 중단시킬 수 있다는 것입니다.

연구 설계

연구(예상 기간은 36개월)는 파트 A와 B의 두 가지 주요 단계로 수행됩니다.

파트 A:

이 부분은 늦은 AMR의 존재에 대해 우리 외래 환자 클리닉의 약 1000명의 신장 이식 수혜자의 대규모 코호트에 대한 횡단면 스크리닝 분석으로 구성됩니다.

파트 A: 목표

우리는 후기 AMR의 순환 DSA 및 생검 기능의 존재에 대해 신장 이식 수혜자를 선별할 것입니다. 주요 포함 기준은 이식 후 > 6개월에서 기능하는 이식편과 20 ml/min/1.73m2 이상의 eGFR입니다. 돌이킬 수 없는 만성 손상의 정도가 높은 이식을 포함하지 않도록 GFR 역치를 선택했습니다. 매우 진행된 이식편 손상 환자의 경우 지속 가능한 치료 혜택을 더 이상 기대할 수 없습니다.

파트 A: 샘플 크기 고려 사항

사전 선별이 가능한 1000명의 수혜자 중 약 90%가 HLA 항체 검사를 받을 자격이 있습니다. 테스트된 환자의 최소 10%(n≥90)에서 DSA 검출이 예상될 수 있습니다(Lachmann, N et al. 2009). 우리는 DSA 양성 환자의 최소 60%에서 생검 기반 후기 AMR 기능을 추정합니다(Hidalgo, LG et al. 2009). 따라서 최소 50명의 환자가 무작위 통제 시험인 파트 B에 포함될 수 있습니다.

파트 A: 방법론

GFR eGFR의 추정은 Mayo 방정식을 사용하여 계산됩니다. 신장 이식의 경우, 이 방정식은 GFR 기울기 추정과 관련하여 우수한 것으로 보고되었습니다(Rule, AD et al. 2004).

DSA 스크리닝:

일상적인 외래 환자 실험실 대조군(혈액 10ml, 추가 정맥 천자 없음)의 맥락에서 얻은 혈청은 LabScreenMixed 분석(One Lambda, Canoga Park, CA, USA)을 사용하여 항-HLA 면역글로불린 G(IgG) 동종항체에 대해 사전 스크리닝됩니다. HLA 항원/대립유전자 특이성을 확인하기 위해 선별 전 양성 샘플은 SAFB(single-antigen flow-bead) 테스트(LABscreen Single Antigen assays, One Lambda)를 받게 됩니다. SAFB 결과는 평균 형광 강도(MFI)로 문서화되며 MFI 수준 >500은 양성으로 간주됩니다. 공여자 특이성은 공여자 및 수혜자 HLA 유형화 결과에 따라 정의됩니다. 가상 패널 반응성 항체(PRA) 수준은 특정 소프트웨어 도구(http://www.eurotransplant.eu)를 사용하여 계산됩니다.

신장 생검:

모든 생검은 초음파 유도 경피 기술(생검당 2개의 코어)을 사용하여 국소 마취(리도카인) 하에 수행됩니다. 생검 후 환자는 합병증에 대해 최소 6시간 동안 면밀히 모니터링됩니다.

생검은 표준 파라핀 내장 섹션과 전자 현미경으로 평가됩니다.

(i) 조직형태학적, (ii) 전자 현미경 및 (iii) 면역조직화학적 기준을 후기 AMR에 대한 점수를 평가하기 위해 적용할 것이다.

파트 B:

이것은 IIa상, 개념 증명, 무작위 전향적, 이중 맹검, 위약 대조 시험입니다.

Bortezomib 치료가 후기 AMR의 진행을 멈출 수 있는지 여부를 조사할 것입니다. 우리는 이 시험에 44명의 환자를 포함시킬 계획입니다.

파트 B: 목표

후기 AMR 수용자에서 동종이식 결과에 대한 Bortezomib의 효율성과 안전성을 평가합니다.

파트 B: 무작위화

44명의 환자는 1:1 무작위화 계획을 사용하여 두 연구 부문(보르테조밉 대 위약) 간에 컴퓨터 할당에 의해 중앙에서 무작위화됩니다. 치료 반응에 잠재적으로 영향을 미칠 수 있는 불균형한 기본 변수의 편향을 피하기 위해 eGFR에 대해 계층화를 수행합니다(> 대 <50 ml/min/1.73 m2) 및 Banff I T-세포-매개 거부의 존재 또는 부재(인덱스 생검).

각 환자에 대해 연구 ID가 할당됩니다. 참여 조사자와 환자는 연구가 완료될 때까지 그룹 할당에 눈이 멀게 됩니다.

파트 B: 개입

Bortezomib 또는 위약으로 치료. 개입 그룹에 할당된 환자는 3개월 간격으로 2주기의 Bortezomib을 받게 됩니다. 각 주기는 1일, 4일 및 8일, 11일에 매주 2회 투여되는 Bortezomib 1.3mg/m2로 구성됩니다. Bortezomib은 정맥 주사로 투여됩니다(3-5초 이내). 보르테조밉으로 치료받은 환자는 대상포진 감염의 발병을 예방하기 위해 경구용 항바이러스제를 투여받게 됩니다. m2: 250mg/일) 각 주기 시작 후 3주 동안. 대조군에 할당된 환자는 Valacyclovir 예방약 대신 경구 위약을 투여받게 됩니다.

우리 센터 표준에 따르면 후기 AMR 진단 시 칼시뉴린 억제제(Tacrolimus 또는 Cyclosporine A) 또는 Azathioprine 또는 MMF는 면역 억제를 피하기 위해 MMF(처음에는 하루 2 x 500mg, 위장관 부작용 및 유의한 백혈구 감소증 또는 혈소판 감소증이 없으면 하루 2 x 1000mg으로 단계적으로 용량 증가)를 투여합니다. 스테로이드를 끊은 수혜자는 저용량의 프레드니솔론을 투여받습니다(10mg/일로 시작, 4주 이내에 5mg/일로 감량).

파트 B: 샘플 크기 계산, 검정력 계산, 통계적 방법론 및 중간 분석

OEDTR(OEsterreichische Dialysis and Transplant Registry)의 데이터를 사용한 파일럿 연구를 수행하여 eGFR 감소 및 순차적 eGFR 결정의 분산을 추정했습니다. 2년에 한 번만 eGFR 측정치를 1차 종점으로 사용하는 경우, 분석 결과 Bortezomib의 치료 효과 중앙값(0.5 SD)을 가정할 때 실행 불가능한 높은 표본 크기가 나타났습니다. 따라서 두 치료군 사이의 반기 결정된 eGFR의 기울기 차이는 정량적 결과 측정으로 사용될 것입니다. 종단 데이터에 대한 혼합 선형 모델을 분석에 사용했습니다. 0.9의 상관관계, 치료 및 시간의 상호 작용 기간에 대한 알파 0.05, 연간 8%의 감소를 사용하여 1차의 자기회귀 공분산 행렬을 사용한 검정력 계산은 차이를 밝히기 위해 2 x 22명의 피험자가 필요하다는 것을 보여주었습니다. 80%의 힘으로 5ml/min/year의 GFR 슬로프에서.

전력 분석을 위한 견고한 배경을 제공하기 위해 대규모 후향적 이식 코호트(비엔나 의과 대학에서 이식 및 후속 조치)를 재분석했습니다. 신장 동종이식의 임상적 성능에 대한 후기(> 6개월)(C4d-양성) AMR의 영향 평가 - 생검을 하지 않은 환자의 경우 1.8 ml/min/year, 생검을 받은 C4d 음성 환자의 경우 -2.8 ml/min이 관찰되었습니다.

모든 분석은 치료 의도 원칙에 따라 수행됩니다. 연속 데이터는 t-검정으로, 범주형 데이터는 카이제곱 검정 또는 적절한 경우 피셔의 정확 검정으로 분석합니다. 치료에 의해 계층화된 크레아티닌 궤적(그리고 궁극적으로 기준선 GFR 및 T-세포-매개 거부)의 분석은 독립 매개변수로서 시간 및 치료와 함께 혼합된 선형 모델에 의해 수행될 것이다. 가장 적용 가능한 공분산 행렬은 그래픽 분석에 의해 결정되고 로그 가능 후드 비율에 의해 평가됩니다.

이 연구는 비엔나 의과대학(MUW)의 독립적인 데이터 및 안전 모니터링 위원회(DSMB)에서 모니터링합니다. 중간 분석은 치료군에서 10건 및 20건 완료 후 DSMB에 의해 수행될 것입니다. O'Brian-Fleming 중지 규칙의 Lan & DeMets 확장이 적용될 것입니다(DeMets, LD et al. 1994). 관찰된 p-값이 <0.00001(환자 10명 후 첫 번째 중간 분석) 또는 <0.00305(환자 20명 후 두 번째 중간 분석)인 경우 시험을 중단합니다.

파트 B: 부작용(AE)

Bortezomib(보통 일시적)에 의해 유발될 가능성이 가장 높은 AE는 경증에서 중등도의 혈전감소증 및 백혈구감소증, 식욕 감소, 위장 부작용(구토, 메스꺼움, 설사), 피로, 말초 신경병증 및 기타 신경학적 증상(예: 두통, 현기증, 떨림 및 저혈압)입니다. . 강화된 면역 억제는 감염 위험 증가와 관련이 있을 수 있습니다(흔히: 대상 포진, 단순 포진, 폐렴, 기관지염, 부비동염, 비인두염). 따라서 신중한 환자 추적 관찰에는 감염 합병증(박테리아, 바이러스 및 진균 감염)에 대한 면밀한 모니터링이 포함됩니다. 헤르페스 바이러스 감염(헤르페스 조스터)의 발생을 예방하기 위해 신장 기능에 적응된 Valacyclovir가 추가될 것입니다.

Valacyclovir에 의해 유발될 가능성이 가장 높은 AE는 두통, 메스꺼움, 위장 부작용(구토, 설사, 복통), 현기증, 환각, 착란, 혈구 수의 변화(백혈구 감소증, 혈소판 감소증, 빈혈), 간 및 신장 매개변수 증가 및 발열입니다. .